INTRODUCCIÓN

El dolor torácico de causa no cardiaca (DTCNC) se define como un dolor torácico similar al que se produce en la angina de pecho y ocurre en pacientes en que se ha descartado una enfermedad cardiaca1. Los estudios demuestran que el DTCNC se asocia con más trastornos psiquiátricos2, estrategias de afrontamiento inadecuadas3 y neurosis4 que la enfermedad coronaria (EC). Aunque en los últimos años se han realizado estudios en DTCNC en relación con los factores psicológicos relacionados5 y con la comorbilidad psiquiátrica6, es mucho lo que se desconoce sobre el tema. El objetivo de este estudio es identificar si existen variables psicológicas que permitan diferenciar DTCNC y EC.

MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal controlado en las consultas de cardiología del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza durante el periodo 2003-2005. Se establecieron dos grupos: pacientes con DTCNC que consultan por síntomas cardiacos y, a juicio del cardiólogo, no tienen enfermedad médica que los justifique, y pacientes con EC (grupo control), que consultan por síntomas cardiacos y, a juicio del cardiólogo, tienen enfermedad cardiovascular que los justifica.

Las pruebas utilizadas para confirmar DTCNC o EC incluyeron analítica sanguínea (con enzimas cardiacas), electrocardiograma, prueba de esfuerzo y arteriografía coronaria, siguiendo las recomendaciones de actuación que marcan las actuales guías clínicas7,8.

El tamaño muestral (n = 40) de cada grupo se calculó para p = 0,05 con una potencia del 80%, dos colas y una diferencia entre los dos grupos en las variables psicológicas estudiadas del 20%. Se calculó una tasa de abandonos del 10%, por lo que se estableció como objetivo una muestra inicial de 45 pacientes.

En el estudio se recogieron variables sociodemográficas y antecedentes médicos; variables psicosociales: a) hostilidad (escala ICM-R9); b) personalidad (cuestionario de los cinco grandes factores de personalidad [BFQ]10, que mide energía, afabilidad, tesón, estabilidad emocional y apertura mental); c) afrontamiento (escala de Estrategias de Afrontamiento Revisada11); d) alexitimia (adaptación española de la Escala de Alexitimia de Toronto12); e) problemática psicosocial (cuestionario de Problemática Social13), y f) calidad de vida (cuestionario de Calidad de Vida14).

Para el análisis estadístico se utilizó, con variables cuantitativas, la prueba de la t de Student para muestras relacionadas cuando había normalidad y el contraste no paramétrico de Friedman en los demás casos. Para variables cualitativas se calculó el estadístico de McNemar (variables dicotómicas) y para el resto, el contraste por prueba de la χ2 con corrección de Yates cuando fue necesario. La identificación de variables que diferenciasen ambos grupos se realizó usando regresión logística binaria calculando la curva ROC (receiver-operator characteristics). Se utilizó el Statistical Package for Social Sciences versión 14.0.

Este estudio forma parte de una amplia investigación sobre síntomas somáticos funcionales15,16 y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón.

RESULTADOS

Se estudió a 367 pacientes para la consecución de los 45 pacientes con DTCNC. De ellos, 5 (11,1%) se negaron a participar en el estudio. De este grupo inicial se reclutó a los controles con EC, de iguales sexo y edad que los pacientes con DTCNC. Se identificó a 50 pacientes con EC, pero 10 (20%) rechazaron participar en el estudio. No hubo diferencias en las características sociodemográficas entre los individuos que rechazaron participar en el estudio y los incluidos en él. El flujograma del estudio se resume en la figura 1.

Fig. 1. Flujograma del estudio. DTCNC: dolor torácico de causa no cardiaca.

En la tabla 1 se resumen las características sociodemográficas de ambos grupos, sin diferencias entre ellos. Respecto a los datos médicos, hay más antecedentes médicos en los pacientes con EC y menor calidad de vida en DTCNC. La tabla 2 describe las variables psicológicas en ambos grupos. No hay diferencias en hostilidad, problemática social y búsqueda de apoyo social, pero la alexitimia es más elevada en DTCNC. Respecto a la personalidad, la dimensión «control emocional» puntúa menos en DTCNC. En cuanto al afrontamiento, la religión y la búsqueda de ayuda médica son más usados en DTCNC. La tabla 3 resume un modelo de regresión logística en el que las siguientes variables psicosociales resultaron ser predictoras: afrontamiento religioso, afrontamiento con búsqueda de apoyo profesional, alexitimia y calidad de vida. Con este modelo podía clasificarse correctamente al 82,7% de los sujetos (sensibilidad, 85,4%; especificidad, 80%). El valor de la curva ROC fue 0,901.

TABLA 2. Características psicológicas en dolor torácico de causa no cardiaca y enfermedad coronaria

TABLA 3. Modelo explicativo diferencial entre dolor torácico de causa no cardiaca y enfermedad coronaria

DISCUSIÓN

Éste es el primer estudio que analiza las características psicosociales diferenciales entre DTCNC y EC. La principal limitación es que el tamaño muestral es pequeño para realizar el estudio multivariable, por lo que los resultados deben considerarse preliminares. Además, estos datos debieran confirmarse en un estudio prospectivo en otra muestra diferente de la utilizada para validar el test de criba.

En nuestra muestra no se observaron diferencias entre ambos grupos en las variables sociodemográficas. La calidad de vida es significativamente peor en los pacientes con DTCNC, fenómeno que ha sido descrito en estos pacientes, cuya calidad de vida es peor que en cualquier enfermedad médica1.

Aunque se acepta que la hostilidad es clave en el desarrollo de la EC17, también se ha demostrado que puede aparecer en los trastornos funcionales18, por lo que no permite distinguirlos. Tampoco hay diferencias entre ambos grupos en búsqueda de apoyo social y problemática social. Por el contrario, la alexitimia muestra diferencias entre uno y otro grupo, dato esperable porque la alexitimia es un importante factor que predispone a enfermedades funcionales19.

Respecto a la personalidad, no hay diferencias entre DTCNC y EC en las cinco grandes dimensiones. Sólo las puntuaciones en la subescala «control emocional» son inferiores en DTCNC. En cuanto al afrontamiento, existen dos estrategias que los pacientes con DTCNC utilizan más: búsqueda de ayuda médica, dato congruente con la bibliografía previa5, y afrontamiento mediante la religión, lo que produce pasividad en el manejo de la enfermedad. Está descrito en pacientes somatizadores y con dolor crónico20 que ambas estrategias se asocian a incontrolabilidad y percepción de baja autoeficacia, lo que se relaciona con peor calidad de vida y elevados niveles de incapacidad física y psicológica.

El análisis multivariable arroja un modelo compuesto por las variables alexitimia, calidad de vida, afrontamiento basado en la religión y afrontamiento de búsqueda de ayuda médica, que alcanza una sensibilidad del 85,4% y una especificidad del 80% (con el 82,7% de pacientes bien clasificados) para distinguir DTCNC de EC. Éste es el primer estudio que establece un test de criba entre ambos grupos con elevadas especificidad y sensibilidad. Aunque estos porcentajes sean aparentemente bajos, son similares a los encontrados en otros tests psicológicos, como el Mini-Examen Cognoscitivo, ampliamente empleado para la detección precoz de demencia.

La utilidad de este test de criba consisitiría en la posibilidad de orientar el diagnóstico diferencial entre DTCNC y EC de una forma barata y rápida, ya que la realización de este test implica menos de 5 min. De esta forma, en los pacientes con resultado positivo, se podría realizar una derivación precoz a salud mental, lo que evitaría la cronificación de estos pacientes y disminuiría costes, ya que en muchos casos la confirmación del diagnóstico por el psiquiatra evitaría la realización de pruebas complementarias caras y con riesgo de potenciales daños iatrogénicos. No obstante, se requieren nuevos estudios para desarrollar este instrumento y comprobar su utilidad y factibilidad en la consulta diaria.

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Red de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (REDIAPP) (G06/128).

Correspondencia: Dr. J. García Campayo.

Avda. Gómez Laguna, 52, 4 D. 50009 Zaragoza. España.

Correo electrónico: jgarcamp@arrakis.es

Recibido el 16 de noviembre de 2008.

Aceptado para su publicación el 22 de junio de 2009.