La hipertensión arterial está considerada en todo el planeta como el principal factor de riesgo de muerte, debido a su impacto en las enfermedades cardiovasculares, que suponen la primera causa de muerte1. No obstante, el riesgo atribuible a la elevación de las cifras de presión se ve modificado por la presencia de otros factores de riesgo, entre los cuales los trastornos lipídicos son de los más importantes. La conjunción de riesgo de hipertensión arterial y dislipemia se agrava por la situación de elevada prevalencia conjunta de ambas alteraciones2,3, probablemente debido a que comparten elementos patogénicos comunes, especialmente de tipo ambiental4,5. Así, es conocido que los pacientes con hipertensión arterial sufren, con mayor frecuencia que la población general, trastornos lipídicos6,7.

Los dos principales trastornos lipídicos que aparecen en el paciente hipertenso son el exceso de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y la llamada dislipemia aterogénica (DA), caracterizada por una elevación de los triglicéridos y un descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), que puede acompañarse o no de elevación del cLDL o del colesterol no HDL. El colesterol no HDL es el transportado por todas las lipoproteínas aterogénicas y sustituye al cLDL cuando este no se puede calcular debido a hipertrigliceridemia. La DA puede presentarse aislada o, más frecuentemente, en el contexto de otras alteraciones de la distribución de la grasa corporal y del metabolismo de los hidratos de carbono, englobadas en el llamado síndrome metabólico8. El impacto que la DA tiene en el control de la presión arterial (PA) es poco conocido, así como las modificaciones que comporta en el esfuerzo terapéutico de los pacientes que la sufren.

Por ello, el objetivo del presente trabajo es evaluar la prevalencia de DA y sus componentes (descenso del cHDL y aumento de los triglicéridos), así como su relación con el control de la PA, tanto clínico como ambulatorio, y la lesión orgánica silente, en una cohorte amplia de pacientes hipertensos.

De los 24.351 pacientes incluidos, 16.254 (67%) estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo, mientras que 8.097 (33%) constituían el grupo no tratado. Por su parte, el tratamiento hipolipemiante se hallaba presente en 6.774 pacientes y consistía mayormente en estatinas (24,9%), fibratos (2,2%) y ezetimiba (2,1%).

En total, 5.273 pacientes (21,7%) tenían cifras de cHDL < 40mg/dl (varones) o < 46mg/dl (mujeres) y 7.316 (30,0%), cifras de triglicéridos > 150mg/dl, mientras que la combinación de ambas alteraciones, definida como DA, estaba presente en 2.705 (11,1%) y era significativamente mayor (p<0,001) en el grupo que seguía tratamiento antihipertensivo (12,3%) que en los no tratados (8,8%).

La tabla 1 muestra las características clínicas y bioquímicas, así como la prevalencia de lesión orgánica, de los pacientes de los 4 grupos: sin alteraciones (n=14.447), solo con cHDL bajo (n=2.568), solo con triglicéridos elevados (n=4.611) y con DA (n=2.705). Tal como puede observarse, los pacientes con DA eran algo más jóvenes y con predominio de varones. Los factores de riesgo cardiovascular (obesidad general y abdominal, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, tabaquismo y diabetes mellitus) se encontraban con mayor frecuencia en estos pacientes. Por lo que respecta a la lesión orgánica, los pacientes con DA presentaban más frecuentemente una reducción del filtrado glomerular estimado por debajo de 60ml/min/1,73 m2, microalbuminuria, hipertrofia ventricular izquierda y antecedentes de enfermedad cardiovascular. Los pacientes que presentaban una sola alteración lipídica (cHDL bajo o hipertrigliceridemia) tenían un perfil de riesgo intermedio entre los sujetos con DA y aquellos sin alteraciones.

Las diferencias en las cifras de PA y frecuencia cardiaca, tanto clínicas como obtenidas por MAPA, de los 4 grupos según las alteraciones lipídicas se muestran en la tabla 2. Los pacientes con DA presentaban cifras significativamente más altas de PA y frecuencia cardiaca clínica, de 24h, diurna y nocturna, así como un menor descenso nocturno tanto de PA como de frecuencia cardiaca y una mayor variabilidad a corto plazo (desviación estándar de 24h). Los pacientes con solo una de las alteraciones lipídicas descritas (cHDL o triglicéridos) presentaban valores intermedios (más altos que los pacientes sin alteraciones, pero menos que los pacientes con DA). En general, las cifras eran más altas en los sujetos con hipertrigliceridemia que entre aquellos con solo cHDL bajo.

Los pacientes con anomalías lipídicas presentaban igualmente un peor control de la PA clínica (≥ 140 y/o 90mmHg) y ambulatoria, tanto en el periodo diurno (≥ 135 y/o 85mmHg), como en el nocturno (≥ 120 y/o 70mmHg), así como una mayor proporción del patrón nondipper (descenso nocturno de PA<10%) (tabla 3). La asociación entre dichas alteraciones lipídicas, el mal control tensional y las alteraciones circadianas se evaluaron igualmente mediante regresión logística ajustada por edad, sexo y número de fármacos antihipertensivos. La figura 1 muestra dichos valores. Todas las alteraciones se asociaban con mal control de la PA nocturna y con un descenso nocturno inadecuado. Solo la hipertrigliceridemia y la DA se asociaban con mal control de PA clínica o diurna.

Figura 1.

Asociación de los trastornos lipídicos (cHDL bajo, hipertrigliceridemia y dislipemia aterogénica) con el mal control de la presión arterial clínica, en los periodos diurno y nocturno (valores obtenidos por MAPA) y con el descenso inadecuado de la presión sistólica nocturna (< 10%; nondipping). Valores ajustados por edad, sexo y número de fármacos. Constituyen el grupo control o de referencia los pacientes con cHDL y triglicéridos normales. cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; DA: dislipemia aterogénica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; OR: odds ratio; TG: triglicéridos.

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Finalmente se evaluó la utilización de fármacos antihipertensivos en los grupos de pacientes con alguno de los trastornos lipídicos mencionados. La figura 2 muestra la proporción de pacientes sin tratamiento antihipertensivo o con 1, 2, 3 o más de 3 fármacos. Tal como se observa, la DA se acompañaba de un mayor esfuerzo terapéutico, que se traducía en una mayor proporción de pacientes que requerían la combinación de 2 o más fármacos. Por su parte, en la tabla 4 se muestran las proporciones de cada uno de los grupos de antihipertensivos e hipolipemiantes. Todos los grupos se utilizaban más frecuentemente en los pacientes con DA, sin que se observaran diferencias en su distribución entre los pacientes con o sin alguna de las alteraciones lipídicas mencionadas.

Figura 2.

Proporción de pacientes tratados con 0, 1, 2, 3 o más de 3 fármacos antihipertensivos en los grupos con los distintos trastornos lipídicos (cHDL bajo, hipertrigliceridemia y DA). cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; DA: dislipemia aterogénica.

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El presente trabajo muestra la prevalencia de DA y los trastornos lipídicos que la componen en los pacientes hipertensos con o sin tratamiento antihipertensivo incluidos en el Registro Español de MAPA, que hasta el momento es la base de datos más extensa de pacientes con dicha monitorización. La presencia de DA, definida por la asociación de un exceso de triglicéridos y un déficit de cHDL, se encuentra en el 11% de los pacientes, que destacan por un perfil de riesgo muy acentuado, en el que hay simultáneamente otros factores de riesgo, metabólicos o no, lesión de órgano diana y antecedentes de enfermedad cardiovascular. Este grupo presenta además un peor control de la PA no solo en la clínica, sino también en la MAPA; destacan la elevación de la PA nocturna y un descenso inadecuado durante el descanso nocturno, a su vez ambos claramente asociados con un peor perfil de riesgo cardiovascular17,18.

Se considera que la DA es un trastorno metabólico ocasionado fundamentalmente por resistencia a la insulina, motivada en la mayoría de los casos por acumulación excesiva de grasa visceral, dentro del llamado síndrome metabólico8. La obesidad abdominal y el síndrome metabólico son fenómenos frecuentes entre los pacientes hipertensos atendidos en nuestro medio19,20, aunque no en todos los casos se acompaña de anomalías lipídicas. Así, aunque el 67% de la presente serie cumplía los criterios actualmente aceptados21 de síndrome metabólico, las anomalías lipídicas se hallaron solo en el 30% (hipertrigliceridemia) y el 22% (descenso del cHDL) de los pacientes. Ambas alteraciones combinadas estaban presentes en el 11% de los pacientes. Más importantes que estos datos crudos de prevalencia son las características clínicas diferenciales de estos pacientes. Así, aun siendo relativamente más jóvenes y varones en su mayoría, tienen peor perfil de riesgo vascular, no solo por otros factores de riesgo metabólico, lo que podría parecer lógico, sino por la presencia de lesiones de órgano diana silentes, con mayor prevalencia de microalbuminuria, deterioro de la función renal e hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica. En el mismo sentido, la proporción con enfermedad cardiovascular establecida es igualmente superior.

Este perfil de riesgo se acompaña además de un peor control tensional. Todas las cifras de presión clínica o derivadas de la MAPA son más elevadas, el descenso nocturno es menor y la variabilidad a corto plazo (desviación estándar de 24h de la PA), mayor. Todo ello a pesar de un mayor número de fármacos antihipertensivos.

Las razones por las que los pacientes con DA presentan un peor control tensional y mayor daño orgánico enfatizan la importancia de dicha alteración, que por diversos motivos no recibe la misma atención que la elevación del cLDL. Así, mientras que el riesgo asociado a la elevación del cLDL está muy bien establecido y el tratamiento con estatinas se percibe como altamente efectivo en la reducción del riesgo de eventos tanto en prevención primaria como secundaria22, ni la presencia de DA está tan establecida como productora de enfermedad ni los datos sobre el tratamiento de dichas alteraciones son del todo concluyentes23. Así, la mayoría de las guías clínicas enfatizan el tratamiento igualmente con estatinas en dichos pacientes con elevado riesgo cardiovascular, a pesar de la capacidad relativamente menor de las estatinas de modificar los parámetros lipídicos alterados en los pacientes con DA22. Solo en caso de que el objetivo de cLDL o de colesterol no HDL esté cumplido se considera el uso de otros grupos de fármacos, como fibratos, ácido nicotínico o derivados de los ácidos grasos omega 3 con capacidad de modificar los valores de triglicéridos, de cHDL o de ambos.

En este sentido, en el grupo afecto de DA, el tratamiento hipolipemiante más utilizado eran igualmente estatinas (el 28 frente al 23% del resto). Por el contrario, solo el 6,2% (el 1,3% del resto) recibía fibratos en monoterapia y el 1,4% (el 0,3% del resto), una combinación de estatinas y fibratos. Esta poca utilización terapéutica podría ser un reflejo de la baja consideración de riesgo de dichos pacientes o de la percepción de la escasa efectividad de dichos tratamientos.

El presente estudio tiene las limitaciones propias de su naturaleza transversal y de basarse en los datos de un registro. Así, no se dispone de información de los pacientes previa a la posible influencia de los tratamientos realizados, tanto actuales como los que se pudiera haber prescrito previamente, que podría haber sido relevante tanto en la aparición de las anomalías lipídicas como en las cifras de PA y la situación del daño orgánico. Por otra parte, los pacientes incluidos en el presente análisis y procedentes del Registro son los que tenían en la historia datos analíticos completos por lo que hace referencia al perfil lipídico. Así, es posible que ello pueda haber sesgado el grupo en algún sentido (más alteraciones lipídicas o mayor control de estas) y pueda no ser fiel reflejo de las características generales de los pacientes incluidos en el Registro.

Un 11% de los pacientes hipertensos incluidos en el Registro Español de MAPA se halla afecto de DA. Este grupo de pacientes presenta un claro peor perfil de riesgo, caracterizado por más lesión de órgano diana (cardiaca y renal) y mayor proporción de enfermedad cardiovascular establecida. El control de la PA, tanto clínica como por MAPA, es claramente peor en los pacientes con DA a pesar de un mayor esfuerzo terapéutico por lo que respecta a los fármacos antihipertensivos, si bien el uso de hipolipemiantes es escaso, especialmente en terapia combinada. Es necesario un mayor esfuerzo terapéutico para la reducción general del riesgo en estos pacientes.

Los autores declaran haber recibido honorarios por su participación en actividades de formación médica continuada patrocinadas por Lacer, S.A.