Este estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico se llevó a cabo en 4 centros de referencia de EI: el Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH), un hospital universitario de 1.000 camas en Barcelona (España), el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUV), un hospital universitario de 1.200 camas en Vigo, Pontevedra (España), el Presidio Ospedaliero Universitario Santa Maria della Misericordia (POUSMdM), un hospital universitario de 1.000 camas en Udine (Italia) y el Hospital de Barcelona (HdB), un hospital privado de 250 camas en Barcelona (España). Los 4 son centros de referencia para la cirugía cardiaca.

En vista de la importancia de controlar los focos de entrada para evitar recaídas, desde enero de 2014 se ha realizado una colonoscopia sistemática a todos los pacientes con EIEF en el POUSMdM, desde julio de 2014 en el HUVH y desde enero de 2015 en el CHUV y el HdB. Desde que empezaron a realizarse colonoscopias sistemáticas en todos los hospitales participantes hasta octubre de 2018, se han incluido todos los episodios consecutivos de EIEF definitiva en pacientes adultos (edad ≥ 18 años). Solo se registró el primer episodio de EIEF de cada paciente. Se identificó a los pacientes retrospectivamente a partir del registro de enfermedades infecciosas de cada uno de los hospitales participantes, donde se registran prospectivamente todos los episodios consecutivos de EI.

El objetivo era el hallazgo endoscópico de enfermedad colorrectal que pudiera causar bacteriemia.

La definición de las variables relacionadas con EI se detalla en el apartado métodos del material adicional14-20.

Se incluyeron todas las colonoscopias realizadas después del inicio de los síntomas de EI o durante los 6 meses anteriores al diagnóstico de EIEF, así como las realizadas durante el tratamiento y los 6 meses de seguimiento. La evaluación de la preparación del colon se realizó según los informes de gastroenterología y se clasificó como buena (sin restos fecales o con muy pocos que permitieron una exploración adecuada de la superficie), normal (presencia de algunas heces semisólidas que pudieron aspirarse y lavarse y permitieron una exploración adecuada de la superficie) o mala (restos fecales abundantes que no pudieron aspirarse ni lavarse y que impidieron la exploración adecuada de la superficie)21, y se registró la posibilidad de intubación cecal.

También se registraron los hallazgos endoscópicos de la colonoscopia y los eventos adversos relacionados con la intervención: perforación de colon, hemorragia digestiva baja y reacciones alérgicas a medicamentos sedantes.

Se registraron todos los hallazgos endoscópicos. La diverticulosis sin complicaciones y las hemorroides sin complicaciones no se incluyeron como causa posible de bacteriemia. Entre los hallazgos endoscópicos que podrían causar bacteriemia, las lesiones de colon se clasificaron en neoplásicas y no neoplásicas según el informe histopatológico. La clasificación se realizó en función de la lesión identificada de mayor gravedad. Cuando no se disponía de informe histopatológico, la lesión se clasificaba como no neoplásica.

Las neoplasias colorrectales incluyeron los adenomas colorrectales y los carcinomas colorrectales. Los adenomas se dividieron en: adenomas colorrectales no avanzados (adenomas tubulares con un diámetro < 10 mm) o en adenomas colorrectales avanzados (adenomas ≥ 10 mm, con arquitectura vellosa, displasia de alto grado o carcinoma intramucoso). El criterio para establecer carcinoma colorrectal fue la presencia de células malignas más allá de la capa muscular de la mucosa22. Las enfermedades no neoplásicas eran: inflamación de la mucosa del colon, angiodisplasias, úlceras y pólipos no neoplásicos. Todos los pacientes con hallazgos endoscópicos fueron remitidos al gastroenterólogo para seguimiento.

Los datos sobre la demografía, la clínica, el diagnóstico, el tratamiento, la evolución y el seguimiento se obtuvieron del registro prospectivo de EI de cada centro. Los datos sobre la colonoscopia (fecha de realización, hallazgos patológicos y acontecimientos adversos) se obtuvieron de manera retrospectiva a partir de los expedientes médicos de los pacientes y se introdujeron en una base de datos creada específicamente para este estudio.

Las variables cuantitativas se expresan con la mediana [intervalo intercuartílico] y las variables cualitativas, con el número y el porcentaje. Las diferencias entre pacientes según el origen de la infección o la presencia o ausencia de hallazgos endoscópicos en la colonoscopia se evaluaron mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, según correspondiera, y con la prueba de suma de rangos de Wilcoxon (Mann-Whitney) para variables continuas. Los análisis estadísticos se realizaron con el software STATA, versión 15. Un valor de p < 0,05 bilateral se consideró estadísticamente significativo.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona (España) (aprobación PR(AG)332/2018) y por el resto de los centros participantes. No se requirió el consentimiento informado de los pacientes.

En el estudio se incluyó un total de 103 episodios de EIEF definitiva. De estos casos, 78 pacientes (76%) se sometieron a colonoscopia (figura 1). De los sometidos a colonoscopia, 47 (60%) presentaban hallazgos endoscópicos que indicaban un posible origen de la bacteriemia. Las características epidemiológicas, clínicas y evolutivas se muestran en la tabla 1 del material adicional.

Figura 1.

Diagrama. aLas causas fueron edema agudo pulmonar, broncoaspiración y malignidad hematológica respectivamente. bUno tuvo una infección previa del tracto urinario causada por Enterococcusfaecalis, otro era una mujer de 32 años con infecciones recurrentes del tracto urinario y otro se había sometido a hemicolectomía por un adenocarcinoma de colon 8 meses antes.

(0.26MB).

La tabla 1 muestra los hallazgos endoscópicos de todos los pacientes que se sometieron a una colonoscopia y los clasifica por grupos en función de si el origen de la infección era conocido (excluidos los pacientes con diagnóstico previo de enfermedad colorrectal) o desconocido. Para información más detallada véase la tabla 2 del material adicional.

De los 78 pacientes que se sometieron a colonoscopia, 47 (60%) presentaban hallazgos endoscópicos que indicaban un posible origen de la bacteriemia. En 39 pacientes (83%) se constataba enfermedad colorrectal neoplásica y en 8 (17%), una enfermedad no neoplásica. De los 39 pacientes con una neoplasia colorrectal, 19 presentaban un adenoma no avanzado colorrectal, 18 un adenoma avanzado colorrectal y 2 un carcinoma colorrectal. De los 8 pacientes con una enfermedad no neoplásica: 3 presentaban úlceras no malignas, 2 inflamación de la mucosa colorrectal (uno debido a colitis isquémica y otro a proctitis rádica), otros 2 presentaban angiodisplasias y el último tenía un pólipo sin informe histopatológico.

Se disponía de colonoscopia de 45 (71%) de los 63 pacientes con un foco de infección desconocido, 25 (78%) de los 32 pacientes con foco de infección conocido (como tracto urinario, hepatobiliar, bacteriemia relacionada con el catéter y otros focos), y en los 8 pacientes con un diagnóstico previo de enfermedad colorrectal como presunto foco de la infección. De los 45 pacientes con un origen desconocido que se sometieron a colonoscopia, se identificó un posible origen gastrointestinal en 29 (64%). De los 25 pacientes con un origen de infección conocido y una colonoscopia, excluidos aquellos con un diagnóstico previo de enfermedad colorrectal, 11 (44%) tenían enfermedad colorrectal (tabla 1 y tabla 2 del material adicional).

La preparación del colon se consideró buena en 27 colonoscopias, normal en 42, mala en 6 e inadecuada en 2. La intubación cecal fue factible en 74 pacientes (95%) y desconocida en 1 paciente. Se realizó una polipectomía a los 38 pacientes con pólipos y se realizó una biopsia en 3 pacientes (en una de las 3 úlceras y en 2 sospechas de carcinoma colorrectal).

En cuanto a las complicaciones, 4 pacientes (5%) presentaron una hemorragia digestiva baja. Todas las hemorragias tuvieron lugar después de una polipectomía por adenomas avanzados en un promedio de 10 días, incluidos 2 casos de pacientes en tratamiento con acenocumarol (ambos pacientes requirieron transfusión de eritrocitos) y otros 2 pacientes en tratamiento con enoxaparina (1 paciente también requirió transfusión de eritrocitos). Se realizó una segunda colonoscopia a los 4 pacientes con hemorragia, y se colocaron hemoclips endoscópicos a 3 pacientes. No hubo casos de perforación de colon o de reacciones alérgicas a los medicamentos sedantes.

La tabla 2 muestra las características de los pacientes con EIEF en función de la presencia o ausencia de hallazgos endoscópicos relevantes. La edad y el grado de comorbilidad fueron parecidos. No se observaron diferencias significativas entre los supuestos focos de infección, aunque eran más los hallazgos endoscópicos cuando el origen era desconocido o gastrointestinal que en el caso de tracto urinario. Las complicaciones, el tratamiento quirúrgico y los resultados eran similares en los 2 grupos, con la excepción de las 2 únicas recaídas, que tuvieron lugar en pacientes con hallazgos endoscópicos relevantes y sin indicación quirúrgica previa. Un paciente recibió un tratamiento antibiótico por vía intravenosa durante 26 días y recayó al cabo de 23 días de haber finalizado el tratamiento. La colonoscopia se realizó durante el tratamiento del primer episodio de EIEF, y se identificaron úlceras pequeñas en el colon sigmoide. El otro paciente recibió tratamiento durante 44 días y recayó al cabo de 48 días de completar el tratamiento antibiótico, con hemocultivos negativos entretanto. La colonoscopia se realizó al cabo de 14 días de la recaída, no durante el tratamiento del primer episodio de EIEF, y se identificaron 3 adenomas no avanzados y un adenoma avanzado.

Este estudio tiene varias limitaciones. Las principales limitaciones son su naturaleza retrospectiva y el tamaño de la muestra, inherente a la EIEF, dado que se trata de una enfermedad grave pero poco frecuente. Habitualmente, el origen de la infección se presume; no obstante, es muy difícil determinar el momento exacto en que la bacteriemia tiene lugar. Aunque se incluyó a los pacientes con EIEF a partir del momento en que la colonoscopia se realizó sistemáticamente en cada uno de los centros participantes, no se realizó colonoscopia en todos los casos de EIEF, básicamente debido al traslado del paciente a otro centro una vez que se rechazó la cirugía, o por la comorbilidad o la mala evolución clínica del paciente. Además, algunas lesiones colorrectales podrían haberse pasado por alto a causa de la mala preparación del colon. Por otro lado, se comparó el porcentaje de adenomas hallados en la cohorte a estudio, caracterizada principalmente por varones de más de 70 años, con una cohorte no contemporánea de pacientes de otro país que se sometían a colonoscopia como sistema de cribado colorrectal9, lo que puede llevar a sesgo, ya que algunos pacientes de nuestra cohorte ya sufrían enfermedad colorrectal y algunos presentaban síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal. A este respecto, debido al diseño retrospectivo del estudio, no se dispone de información en relación con los factores de riesgo específicos del cáncer de colon en esta cohorte.