INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población y un predictor de mala evolución y mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida1. Su prevalencia está aumentando en todo el mundo y, según las proyecciones, esta tendencia seguirá hasta 20252.

En los últimos años, el mejor conocimiento de los estados asociados a la DM, como la obesidad y la resistencia a la insulina, ha aumentado el interés por ésta, así como el de su impacto en la enfermedad cardiovascular. Actualmente, las sociedades científicas, basándose en un único estudio3, recomiendan la prevención cardiovascular secundaria para los diabéticos, aun sin enfermedad coronaria conocida. En ese estudio, la mortalidad por cardiopatía coronaria en diabéticos sin cardiopatía isquémica conocida fue similar a la de pacientes no diabéticos con historia de infarto del miocardio. No obstante, se debe tener cautela al extrapolar estas recomendaciones a los pacientes de nuestro entorno, ya que estudios más recientes realizados en otras poblaciones no han reproducido los resultados de ese estudio4.

Existen diversos criterios de definición y diagnóstico de la DM. En 1985, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció unos criterios basados en la glucemia en ayunas y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG) según el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)5. En 1997, la American Diabetes Association (ADA) estableció unos nuevos criterios basados en la glucemia en ayunas sin la realización de TTOG, considerando que la glucosa en ayunas (GAA) estaba alterada cuando la glucemia era de 110-125 mg/dl y que existía DM cuando era ≥ 126 mg/dl6. En 1999, la OMS revisó sus criterios de 1985, y mantuvo la vigencia del TTOG.

En España se han realizado diversos estudios epidemiológicos que han establecido la prevalencia de DM en el 6-10% según la edad y las poblaciones estudiadas7. En la práctica totalidad se aplicaron los criterios de la OMS de 1985. El objetivo de este estudio es establecer la prevalencia de DM en una población de la que conocemos la incidencia de infarto agudo del miocardio (IAM), aplicando los criterios de la ADA de 1997.

PACIENTES Y MÉTODO

El estudio REGICOR ha establecido la incidencia de IAM8 y la prevalencia de factores de riesgo coronario en la provincia de Girona9. Esta última fue determinada en un estudio transversal realizado en 1995 y 1996 en una muestra aleatorizada de 1.748 personas, representativa de la población general, en un muestreo polietápico, con una selección aleatorizada de 33 poblaciones, y en una segunda etapa por la selección aleatoria de 3.000 habitantes de 25-74 años. El muestreo fue estratificado por décadas de edad y por sexos (10 estratos). Para el presente análisis se aplicaron los criterios diagnósticos de la ADA de 1997 modificados6. La glucemia fue obtenida en una sola determinación. Se midió en una muestra de sangre tomada en tubos de vacío con gel separador, que se centrifugaron después de 30-45 min de reposo a temperatura ambiente y se alicuotaron inmediatamente, procediéndose a la congelación inmediata a ­120 °C en nitrógeno líquido. La determinación de la glucemia se realizó en una alícuota de suero un máximo de 15 días más tarde. La totalidad del transporte de las muestras cumplió los estándares de calidad de mantenimiento de muestras biológicas.

La tasa de respuesta y participación fue del 72%. No hubo diferencias en el sexo, la edad ni en los principales antecedentes patológicos entre los participantes y los no participantes, según datos obtenidos telefónicamente de la mayoría de no participantes (datos no expuestos). La metodología consistió en la aplicación de un cuestionario de salud que incluía los antecedentes de DM conocida. Se consideró que un participante tenía DM conocida cuando en el interrogatorio afirmaba que un médico le había diagnosticado esta enfermedad o se trataba con insulina o antidiabéticos orales. La categorización como diabético entre los participantes sin antecedentes de DM se realizó con una sola determinación de la glucemia cuando ésta era > 125 mg/dl.

Se establecieron 3 grupos: personas con antecedentes de DM, con GAA (glucemia de 110-125 mg/dl) y las que, independientemente de los antecedentes de DM, presentaban una glucemia ≥ 126 mg/dl, que representó el total de personas con DM. Se presentan las tasas específicas por grupos de edad y estandarizadas por la distribución mundial de la edad que pondera los grupos de edad de 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 y 65-74 años con un peso de 14, 12, 11, 8 y 5 sobre 50, respectivamente.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las tasas de prevalencia crudas para la población de 25-74 años. La prevalencia de antecedentes de DM, según la encuesta a los participantes, fue de un 11,3% en los varones, de un 8,7% en las mujeres y, globalmente, de un 10,0%; la tasa estandarizada fue del 7,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 7,3-8,1). La prevalencia de GAA (110-125 mg/dl) se situó en un 11,5% en los varones, en un 6,0% en las mujeres y, globalmente, en un 8,6%, y la tasa estandarizada fue del 7,6% (IC del 95%, 7,2-8,1). La prevalencia de DM conocida o determinada por la glucemia (≥ 126 mg/dl), es decir, la prevalencia total de DM, fue de un 14,9% en los varones, de un 11,2% en las mujeres y, globalmente, de un 13,0%, con una tasa estandarizada del 10,0% (IC del 95%, 9,6-10,5). En todas las categorías se observó una tendencia ascendente con la edad y una mayor prevalencia en varones. Las tasas ajustadas para los 3 grupos de edad de 35 a 64 años fueron del 11,6% (IC del 95%, 10,5-12,8), del 10,3% (IC del 95%, 9,3-11,3) y del 15,3% (IC del 95%, 14,0-16,6), respectivamente.

En la tabla 2 se presentan las características de los participantes separados por sexo y por la presencia o ausencia de DM. Se observa que los diabéticos tienen más edad, un mayor índice de masa corporal y valores más elevados de lípidos, fibrinógeno y glucosa en sangre.

DISCUSIÓN

En una reciente revisión de diversos estudios realizados en España en los años noventa, la prevalencia de DM se situaba entre el 5,5 y el 18,7%7. El único estudio realizado en Cataluña10, siguiendo los criterios de la OMS de 1985, estableció, en una muestra representativa de la población, la prevalencia total bruta de DM en el 10,3%, la estandarizada en el 6,3% y la de TAG en el 11,6%. Sin embargo, la participación en este estudio osciló entre un 57,7% para los examinados y un 42,3% para los entrevistados por teléfono. Como en nuestros resultados, también se observó un aumento de la prevalencia con la edad pero, en cambio, no se apreció una mayor prevalencia en varones. Llama la atención que en el estudio de Castell et al10 se hallara una prevalencia de DM inferior que en el nuestro, pues incluye a un segmento de población de más edad (74-89 años) y cabría esperar una mayor prevalencia. La diferencia entre las cifras de prevalencia de DM total en nuestro estudio (estandarizada por edad, del 10,0%) y en el de Castell et al10 (6,3%) puede estar afectada por la diversa tasa de participación, por las diferencias en los métodos de determinación de la glucemia (sangre venosa frente a capilar, aunque ambos son aceptados por la OMS) y, tal vez lo más importante, por los distintos criterios diagnósticos de DM aplicados. En otro estudio poblacional realizado en Canarias, en el que se compararon los criterios de la OMS y los de la ADA, se obtuvo una prevalencia bruta de DM del 18,7 y del 15,9% respectivamente, en ambos casos superior a la nuestra y a la de otros estudios realizados en España11.

Aunque no era el objetivo de este artículo analizar y discutir la asociación de la DM con los factores de riesgo cardiovascular, en la tabla 2 se muestra que los diabéticos tienen un perfil más adverso (edad, obesidad, hipertensión arterial, dislipemia). Esta observación no sorprende y es perfectamente coherente con la conocida asociación de la DM a dichos factores.

Desde la publicación de los criterios de la ADA de 1997 existe una preocupación acerca de las posibles discrepancias entre las cifras de la DM resultantes de la aplicación de estos criterios y de los criterios de la OMS de 1985 (revisados en 1999). Un estudio anterior concluyó que los criterios de la ADA de 1997 subestiman la prevalencia de DM12. Sin embargo, y contrariamente a lo que cabría esperar, hemos hallado una prevalencia más alta en nuestro estudio que en el de Castell et al10. Otro debate importante es el del significado epidemiológico de la TAG y la GAA en cuanto a la predicción de DM y los posibles y mal definidos «estados prediabéticos», de gran importancia para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y sobre el que no parece haber un claro acuerdo. En el estudio de Castell et al10, la prevalencia de TAG fue del 11,6%, superior a la de la GAA en el nuestro, tanto bruta (8,6%) como estandarizada por edad (7,6%). Un estudio de varios países europeos, que no incluyó a España, concluyó que la GAA tiene menos valor predictivo en cuanto a mortalidad que la TAG13. Ante estas discrepancias, sería deseable homogeneizar conceptos y criterios en este campo, a fin de facilitar la comparabilidad de los resultados.

Asimismo, cabe considerar como una limitación del estudio que la categorización como diabético, entre los participantes sin antecedentes de DM, se hiciera mediante una sola determinación de la glucemia con el resultado > 125 mg/dl. Este método debe considerarse solamente una medida indirecta de la realidad.

La tasa de prevalencia estandarizada de DM en la provincia de Girona es del 13,0% (bruta, del 10,0%) en la población de 25-74 años, es mayor en los varones que en las mujeres y aumenta con la edad. Esta cifra difiere de la hallada en algunos estudios de base poblacional en nuestro medio. La prevalencia estandarizada por edad de GAA en la misma población es del 7,6% (bruta del 8,6%). Los diabéticos de ambos sexos tienen un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable que los no diabéticos.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado con la beca FIS 00/0024-02.

Correspondencia: Dr. R. Masiá.
Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria. Hospital Dr. Josep Trueta.
Avda. de França, s/n. 17007 Girona. España.
Correo electrónico: car.rmasia@htrueta.scs.es