INTRODUCCIÓN

La insuficienciacardiaca congestiva (ICC) se está convirtiendo en uno de losprincipales problemas de salud pública en los paísesde nuestro entorno, y es uno de los factores con mayor impactoocasional en la morbimortalidad de la población general. Suincidencia y su prevalencia parecen ir en ascenso, debido alaumento progresivo de la edad poblacional, la mejora en el cuidadoy la supervivencia de enfermedades crónicas diversas y alhecho de que constituye el estadio final de muchas afeccionescardiacas en las que la supervivencia también se ha vistoincrementada1,2. Es de resaltar que, a pesar de losavances producidos en el tratamiento y la evolución a largoplazo de las diferentes enfermedades cardiacas, la morbimortalidadde la ICC no ha descendido significativamente, probable-mentedebido a la mayor edad y la mayor comorbilidad que este grupo depacientes presenta3,4. El aumento de la morbilidad serefleja en un aumento de los ingresos hospitalarios, y la ICC es laprincipal causa de ingresos médicos en pacientes demás de 65 años4,5. Las tasas de mortalidadajustada por edad sí se han reducido ligeramente en nuestropaís4,5.

La prevalencia deICC parece haber ido aumentando en los países de nuestroentorno en las últimas décadas5,6, aunqueno existen estudios que hayan evaluado dicha prevalencia en elámbito de todo un país. En España, sóloexiste un estudio poblacional, realizado en Asturias hacemás de 10 años (en 1996), que mostró unaprevalencia del 5% en personas de 40 o másaños7. Es probable que, debido a los factoresantes señalados, la prevalencia de ICC en España hayaaumentado también en estos años. Presentamos acontinuación los resultados del estudio PRICE(acrónimo de «Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca enEspaña»), cuyo objetivo era evaluar la prevalencia deICC en la población general de personas de 45 o másaños en nuestro país.

MÉTODOS

El estudio PRICEfue promovido por la Sección de Insuficiencia Cardiaca,Trasplante Cardiaco y Otras Alternativas Terapéuticas de laSociedad Española de Cardiología, aprovechando la redde unidades de ICC participantes en el registroBADAPIC8. Inicialmente, se envió unainvitación para participar en el estudio a los 53 centroshospitalarios incluidos en dicha red. Esta invitaciónincluyó una breve encuesta en la que se indagaba acerca delcumplimiento de ciertos requisitos que habían de cumplirpara poder participar en el estudio. Los requisitos para participarincluían acceso y comunicación fluida con la red deatención primaria asignada al centro y posibilidad de darrespuesta de manera preferente a las consultas y losecocardiogramas extra derivados de la realización delestudio. Asimismo, todos los centros de atención primaria delas áreas de salud de estas unidades debían poderproporcionar un listado de toda la población atendida en elárea, estratificada por edad y sexo. De los 53 centrosregistrados, 22 declararon cumplir los requisitos previos.Finalmente, 15 hospitales y 55 centros de salud del área deinfluencia de estos hospitales participaron en el estudio (anexo):3 centros en Asturias; 2 centros en Andalucía,Aragón, País Vasco y Galicia, y 1 centro enCastilla-La Mancha, Murcia, Valencia y Cantabria. El trabajo decampo se realizó en los años 2004 y 2005.

Procedimiento de muestreo

Se asignó acada hospital un número fijo de personas a incluir, conedad ≥ 45 años, que sedistribuyeron entre los centros de salud participantes en elárea. Cada centro seleccionó por muestreo aleatoriosimple los participantes a partir de su listado de poblaciónasignada con edad ≥ 45 años. Se invitóa participar, mediante carta de su médico de atenciónprimaria en la que se describían los objetivos del estudio yprocedimientos a realizar, a 2.703 personas.

Criterios diagnósticos y exploracionesrealizadas

Todos losparticipantes fueron examinados por su médico deatención primaria para establecer si teníaninsuficiencia cardiaca o no. Para el diagnóstico deinsuficiencia cardiaca se utilizaron los criterios de Framingham(tabla 1). Se asignó el diagnóstico de insuficienciacardiaca en caso de existir un diagnóstico previo de ICCconfirmado tras ingreso hospitalario o presentar en el momento delexamen dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. El examenincluyó la recogida de antecedentes personales deinsuficiencia cardiaca y factores de riesgo cardiovasculardocumentados en la historia clínica, examen físico yrealización de electrocardiograma y radiografía detórax. Los participantes con diagnóstico deinsuficiencia cardiaca o dudas en el diagnóstico fueronremitidos al hospital para que los examinara el cardiólogo.En esta visita se repitió la exploraciónfísica, se valoró el ECG y la radiografía detórax y se realizó un ecocardiograma Doppler. Eldiagnóstico final de ICC se realizó cuandohabía criterios clínicos positivos de Framingham yalguna anomalía orgánica o funcional significativa enel ecocardiograma Doppler (fracción de eyección <45%; disfunción diastólica del tipo dealteración de la relajación o distensibilidad opatrón seudonormal; lesiones valvulares mitrales oaórticas de grado al menos moderado, o hipertrofiaventricular izquierda). El cardió-logo tambiénasignó la etiología de la insuficiencia cardiaca, elgrado funcional y el tipo fisiopatológico de ICC (confunción sistólica deprimida si la fracción deeyección ventricular izquierda era < 45%, y confunción sistólica conservada si la fracción deeyección era ≥ 45%). Además, seseleccionó al azar una submuestra del 5% de losparticipantes sin criterios clínicos de ICC en la visita enatención primaria, a quienes se remitiótambién para evaluación cardiológica yrealización de ecocardiograma Doppler, para permitiranalizar la fiabilidad del diagnóstico en atenciónprimaria y su grado de concordancia con el hospitalario.

Análisis estadístico

Para paliar laslimitaciones en la selección de la muestra, ésta seponderó de modo que fuese representativa, por grupos de edady sexo, de la población general española. Los pesosse definieron como el inverso de las probabilidades deselección, asumiendo que los 15 hospitales participantes sonuna muestra aleatoria de todos los hospitales de España. Seasumió también que, mientras que puede haberdiferencias en la prevalencia poblacional de insuficiencia cardiacaen diferentes zonas de España, estas diferencias noestán relacionadas con el hecho de que un determinadohospital forme parte de la red de unidades de insuficienciacardiaca ni con su acceso a la atención primaria de la zona.Finalmente, los pesos asignados se reajustaron para que la muestraponderada tuviera la misma distribución, por grupo de edad ysexo, que la población española (Censo 2001). El pesode cada paciente de la muestra se interpreta como el númerode personas de la población española, del mismo grupode edad y sexo, que ese paciente representa9. De estemodo, la suma de todos los pesos de la muestra es igual altamaño de la población española de 45 omás años. Se calcularon las prevalencias ponderadasde ICC, específicas por grupos de edad y sexo y engeneral.

Para elanálisis de concordancia entre la evaluaciónrealizada por el médico de atención primaria y larealizada por el cardiólogo, se utilizó elestadístico kappa de Cohen10 y el grado deacuerdo expresado en porcentaje. Además, se consideróel diagnóstico del cardiólogo (incluyendo losresultados del ecocardiograma Doppler) como elestándar11.

Se presentan, encada caso, las estimaciones puntuales e intervalos de confianza(IC) del 95%. En el cálculo de la precisión(intervalos de confianza de las estimaciones), se consideróel muestreo en etapas realizado.

RESULTADOS

Participaron en elestudio 1.776 personas (el 66% de los invitados en los centros desalud participantes). De éstas, 242 fueron evaluadas tantoen atención primaria como por el cardiólogo. Ladistribución de la muestra final de participantes evaluadosen atención primaria y en ambos medios (primaria y hospital)se recoge en la tabla 2. En la tabla 3 se presentan lascaracterísticas básicas de la muestra estudiada. Laedad de la población evaluada fue (media ±desviación estándar) 64 ± 12 años, delos que eran varones el 44,1% y mujeres el 55,9%. En la tabla 2 sedetalla el porcentaje de la muestra repartida por décadas deedad y por sexo. Casi el 64% de los participantes tenía suresidencia en un medio urbano, por un 36% en el medio rural.Tenían antecedentes de cardiopatía isquémicael 6,7% de la muestra; de diabetes, el 14,1%; dehipertensión arterial, el 29,5%; de hiperlipemia, el 30,9% yde tabaquismo activo, el 14,9%. Un 4,1% tenía undiagnóstico previo, documentado durante un ingreso, deinsuficiencia cardiaca.

Las prevalenciasde ICC, por grupos de edad y sexo, se presentan en la tabla 4. Enel conjunto de la población, el 6,8% (IC del 95%, 4,9%-8,7%)cumple la definición de insuficiencia cardiaca del estudio.La prevalencia no muestra diferencias entre sexos (el 6,5% envarones y el 7% en mujeres), pero sí por grupos de edad,aumentando de manera rápida desde el grupo de menor edadhasta el mayor. La prevalencia fue del 1,3% en el grupo de edadentre 45 y 54 años, del 5,5% entre 55 y 64 años, del8% entre 65 y 74 años, y del 16,1% en las personas de 75 omás años (tabla 4). Este incremento con la edad sevio por igual en los varones y en las mujeres (tabla 4). De loscasos de ICC, en el 52% se trató de ICC con funciónsistólica deprimida (fracción de eyecciónventricular izquierda < 45%) y en el 48%, de ICC confunción sistólica conservada (fracción deeyección ≥45%).

El grado deacuerdo general en el diagnóstico de insuficiencia cardiacaentre atención primaria y cardiología fue del 86%, yel acuerdo para cada criterio específico fue ≥ 90%,salvo para la cardiomegalia (85,6%) y la disnea de esfuerzos(87,2%).

DISCUSIÓN

Según losresultados de nuestro estudio, la prevalencia de insuficienciacardiaca en España es elevada, en torno al 6,8% de lapoblación de 45 o más años. Esta prevalenciaes similar en varones y mujeres, y aumenta de forma clara ysignificativa con la edad, de tal forma que por encima de los 75años es del 16%, tanto en varones como en mujeres. Laprevalencia es del 8% en el grupo de edad entre 65 y 74años, del 5,5% entre 55 y 64 años, y más baja,del 1,3%, entre 45 y 54 años. La cifra de prevalenciageneral (6,8%) es superior, aunque no con grandes diferencias, a laencontrada por Cortina et al7 en Asturias 8 añosantes, que fue del 5%. Hay que resaltar que en este estudio, queevaluó a 391 personas, el examen clínico fuerealizado por cardiólogos y en más del 80% de laspersonas se realizó un ecocardiograma Doppler, mientras quenuestro estudio se basó en la exploración realizadaen atención primaria, lo que podría subestimar ladetección de posibles casos de insuficiencia cardiaca. Sinembargo, el grado de acuerdo entre el examen realizado enatención prima-ria y en cardiología fue elevado(86%).

En todo caso,estas cifras representan un notable aumento de la prevalencia deinsuficiencia cardiaca en los países occidentales, si lascomparamos con datos publicados en la últimadécada5,6. Datos del estudio de Framinghamencontraron una prevalencia de ICC del 1% en personas mayores de 40años12. Cleland et al13 han descritouna prevalencia del 1%, con un 2% adicional de pacientes consíntomas y signos de ICC tras una exploraciónexhaustiva (un 3% en total). En Minnesota, en el condado deOlmsted, se encontró una prevalencia de ICC de sóloel 2,2% entre 1997 y 200014. La prevalencia se duplicapor cada década de edad estudiada7,13, lo que seobserva también en nuestro estudio, y éste es unfactor que puede explicar en gran medida el incremento de laprevalencia de la ICC en los últimos 10-20 años. Otrofactor contribuyente, relacionado con el anterior, es el mejortratamiento de la insuficiencia cardiaca y la reducción desu mortalidad, como ha sido señalado en estudios recientes,tanto en Europa3 como en Estados Unidos15. Ennuestro país, la mortalidad de la ICC también havenido disminuyendo4,5, aunque la insuficiencia cardiacaes la tercera causa de muerte cardiovascular más importante,tanto en varones como en mujeres, tras la cardiopatíaisquémica y los accidentes cerebrovasculares (el 15% de lamortalidad cardiovascular total, el 11% en varones y el 19% enmujeres)16.

Datos provenientesde algún estudio confirman el aumento de prevalencia de laICC en los últimos años16,17 e inclusoanticipan un mayor incremento para los próximos 10-15años. Stewart et al17, en Escocia, estiman que laprevalencia de ICC aumentará con respecto al año 2000un 31% en varones y un 17% en mujeres en el 2020. Nuestrosresultados están en línea con estas previsiones, aligual que con las observaciones de elevada prevalencia deinsuficiencia cardiaca en mujeres16 y en edadesavanzadas17. Como es previsible que la media de edad dela población siga incrementándose y que la esperanzade vida de las mujeres siga siendo superior a la de los varones, la«epidemia» de insuficiencia cardiaca parececonfirmarse, con la consiguiente necesidad de más recursospara su tratamiento. Otro aspecto interesante de nuestros datos esque, de todos los casos de insuficiencia cardiaca, aproximadamenteen la mitad se trataba de ICC con fracción deeyección conservada, al igual que ocurre en otros estudiosrecientes en Estados Unidos14.

Limitaciones

Nuestro estudiopresenta algunas limitaciones derivadas de la metodologíautilizada, que, en gran parte, viene condicionada por lacomplejidad logística de un estudio de este tipo, realizadoen toda España, con la participación fundamental demédicos de atención primaria, y sin ningúntipo de retribución económica a los investigadoresparticipantes. Todos estos factores llevaron a no realizar unaselección inicial aleatorizada de los centros ymédicos participantes, ya que se consideró quesería fundamental para la realización del proyecto lacolaboración voluntaria de médicos muy concienciadoscon él. Esto ha ocasionado una infrarrepresentaciónde grandes núcleos de población y podría,además, originar teóricamente un sesgo en el sentidode un mayor número de diagnósticos de ICC. Sinembargo, la necesidad de confirmación del diagnósticopor cardiólogos reduce esa posibilidad. De hecho, el gradode acuerdo general entre atención primaria ycardiología en el diagnóstico de ICC (86%) y en el delos criterios clínicos por separado fue muy elevado. Laprincipal fuente potencial de sesgo de selecciónconsideramos que reside en la selección final departicipantes. Para minimizarla, se realizó aleatoriamente yse alcanzó un grado de participación aceptable. No sedispone de información de participación de pacientesinstitucionalizados y, pese a las cautelas tomadas y al altoacuerdo primaria-especializada, cabe la posibilidad deinfradiagnóstico en primaria. Ambos aspectostenderían a ocasionar que las prevalencias que se presentansubestimen la realidad.

CONCLUSIONES

Los resultados denuestro estudio indican, con las limitaciones antes comentadas, quela prevalencia de ICC en España en mayores de 45 añoses elevada, en torno al 7%, similar en varones y mujeres, y pareceaumentar con la edad. Estos datos, los primeros obtenidos por unestudio de alcance nacional, pueden servir para futurasestimaciones sobre la magnitud de la ICC en nuestro país ypara diseñar, con datos locales reales, una políticade inversiones y recursos para el manejo de estaenfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Los autores deseanagradecer el asesoramiento de Dña. M. Isolina SantiagoPérez en el análisis de datos.

FullEnglish text available from: www.revespcardiol.org

VÉASEEDITORIAL EN PÁGS. 1010-2

En el anexose relacionan los investigadores y hospitales participantes en elestudio PRICE

El estudioha sido promovido por la Sección de Insuficiencia Cardiaca,Trasplante Cardiaco y Otras Alternativas Terapéuticas de laSEC, y ha sido posible gracias al apoyo económico de Roche,que financió la gestión centralizada de datos, sinparticipar en el diseño del estudio, análisis dedatos o preparación del manuscrito final.

ABREVIATURAS

ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. PRICE: Estudio deprevalencia de insuficiencia cardiaca en España.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Correspondencia:

Dr. M. Anguita Sánchez.

Damasco, 2; 2.o 9. 14004 Córdoba. España.

Correo electrónico: manuelp.anguita.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido el20 de diciembre de 2007.

Aceptado para su publicación el 6 de mayo de2008.