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Vol. 61. Núm. 10.
Páginas 1010-1012 (Octubre 2008)
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DOI: 10.1157/13126040
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Prevalencia de la insuficiencia cardiaca: un reflejo de lo bueno y lo malo de la asistencia cardiovascular moderna
Prevalence of Heart Failure: A Reflection of the Good and the Bad of Modern Cardiovascular Care
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Ken McDonalda
a Heart Failure Services. St. Vincent's University Hospital. Dublín. Irlanda.
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Recientemente se hanproducido avances importantes en el tratamiento de muchasenfermedades cardiovasculares. Sin embargo, sigue siendo un hechopreocupante que la insuficiencia cardiaca continúe enaumento y que, a pesar de la existencia de tratamientos máseficaces, este síndrome vaya a continuar produciendo unamorbilidad importante y suponga una tensión creciente parala disponibilidad de recursos de asistenciasanitaria1,2. Los factores que alimentan esta epidemiade insuficiencia cardiaca son el envejecimiento de lapoblación, la mayor supervivencia tras el infarto demiocardio, un tratamiento de la hipertensión que siguesiendo insuficiente y una mejora en el pronóstico depacientes con insuficiencia cardiaca establecida. De hecho, laextraordinaria mejora que se ha producido en el pronósticode los pacientes con este síndrome ha cambiado laperspectiva que se tenía sobre la insuficiencia cardiaca,que ha pasado de ser similar a una enfermedad maligna a convertirseen una enfermedad crónica. Este cambio de paradigma subrayala necesidad de una revisión actual de laepidemiología de la insuficiencia cardiaca, fundamentalmentepara facilitar la elaboración de estrategias eficaces yprecisas para poder hacer frente a este problema creciente.

En consecuencia,la información aportada por el estudio PRICE llega en unmomento oportuno3. Los datos de ese estudiodemográfico, bien estructurado, de 15 centros de asistenciasanitaria en España, subrayan la prevalencia creciente de lainsuficiencia cardiaca en las personas de más de 45años, con unos valores estimados del 6,8% de lapoblación total, y unas cifras tan sólo modestamentesuperiores en las mujeres que en los varones. Tal como sepreveía, la prevalencia aumenta con la edad, de tal maneraque, en promedio, el 16,1% de las personas demás de 74 años tienen diagnóstico deinsuficiencia cardiaca. En este y otros estudiosepidemiológicos similares, existe siempre unapreocupación respecto a la exactitud del diagnósticode insuficiencia cardiaca. A este respecto, el diseño delestudio PRICE proporciona una mayor certeza, al menos en cuanto alos diagnósticos falsamente positivos, al garantizar quetodos los casos de sospecha y confirmación de insuficienciacardiaca fueron revisados por un cardiólogo. De hecho, unade las observaciones tangenciales más interesantes de estetrabajo es la elevada coincidencia entre las observaciones y losdiagnósticos de los médicos de atenciónprimaria y los de los especialistas.

La prevalenciadescrita de la insuficiencia cardiaca respalda laobservación internacional general de que hay unnúmero creciente de pacientes que presentan este trastorno,como reflejo de los factores ya señalados. Y aunque estetrabajo no hace comentario alguno respecto a las tasas deincidencia de la insuficiencia cardiaca, estudios recientes indicanque la frecuencia de nuevos diagnósticos se mantieneestable. Así, por ejemplo, Senni et al, en un estudio de1999, no observaron cambio alguno de la incidencia de insuficienciacardiaca de nueva aparición, mientras que, másrecientemente, Roger et al han descrito unas tasas de incidenciaestables con una disminución de la mortalidad; estas dosobservaciones juntas supondrían el aumento global de laprevalencia4,5.

Estasobservaciones epidemiológicas subrayan el problema de saludpública que plantea la insuficiencia cardiaca, dado que esprobable que en los próximos años haya unnúmero creciente de pacientes ancianos que sufran estetrastorno. Así pues, es de crucial importancia que pongamosen marcha estrategias eficaces para hacer frente a este problema.En este sentido, ocupa un lugar principal la necesidad de disponerde servicios de asistencia óptimos para la insuficienciacardiaca que atiendan a esta población de pacientes con losmedios más modernos. Durante demasiado tiempo lainsuficiencia cardiaca ha sido la cenicienta de las enfermedadescardiovasculares y, proporcionalmente, se le ha prestado muchamenos atención que, por ejemplo, al tratamiento de lossíndromes coronarios agudos o las arritmias. Las razones deesta situación no están del todo claras, aunquepueden explicarse en parte por el hecho de que se haya dado porsupuesto que el pronóstico de esta población depacientes es desesperado. En consecuencia, los cardiólogos amenudo han abdicado de su responsabilidad en el tratamiento de esteproblema para ponerlo en manos de médicos con menosformación en este campo. Esto no ha hecho más quecomplicar el problema con la prestación de una asistenciamenos eficaz en este grupo de pacientes, tal como ha subrayado unareciente publicación en la que se revisa el conocimiento yla percepción de la insuficiencia cardiaca entrecardiólogos, internistas, geriatras y médicos defamilia de varios países europeos6. Estaauditoría puso de manifiesto una preocupante falta deapreciación de la necesidad de un estudio diagnósticocompleto, la remisión al especialista y el aprovechamientode los efectos beneficiosos que aportan diversos tratamientos deeficacia probada. La solución para este«déficit en la práctica clínica»incluye una mayor disponibilidad de programas de manejo de laenfermedad dirigidos médicamente. La elaboración deestos programas ha revolucionado el tratamiento y laevolución clínica de los pacientes con insuficienciacardiaca7,8. Al centrarse predominantemente en lospacientes en estado más grave dentro del grupo que presentainsuficiencia cardiaca, estos programas de manejo de la enfermedadhan reducido de manera significativa las hospitalizaciones porinsuficiencia cardiaca, han mejorado la calidad de vida y elautocuidado de los pacientes y han reducido lamortalidad7. Un elemento clave en la mejora delpronóstico ha sido la aplicación más efectivade tratamientos de eficacia probada. Todavía no se hanapreciado los efectos beneficiosos completos que aportan losprogramas de manejo de la enfermedad en la insuficiencia cardiaca,puesto que hasta la fecha se han limitado predominantemente algrupo de pacientes más graves dentro de la poblaciónafectada. Ahora este enfoque debe extenderse a todas las personascon diagnóstico de insuficiencia cardiaca, con objeto deasegurar que los efectos beneficiosos de la asistenciaestructurada, la educación sanitaria, el autocuidado, lamejor aplicación del tratamiento y el estudiodiagnóstico más completo se apliquen a todos lospacientes con este síndrome8. De esta maneratendremos mejores posibilidades de conseguir que los pacientes coninsuficiencia cardiaca se mantengan estables fuera del hospital y,al reducir al mínimo la necesidad de hospitalización,se controle el principal coste económico motivado por estesíndrome.

Sin embargo, laaplicación generalizada de los programas de manejo de laenfermedad no permitirá por sí sola poner freno a laepidemia de insuficiencia cardiaca. Para poder hacerlo de maneraefectiva, será necesario centrar de manera creciente elinterés en la prevención de este trastorno. Laimportancia de los avances en este campo se ha subrayado en lareciente publicación de una declaración deposicionamiento conjunto de varios consejos de la American HeartAssociation, en la que se analizaron y se describieron posiblesestrategias para un abordaje bien organizado de laprevención de la insuficiencia cardiaca9. A esterespecto, es preciso prestar especial atención a laspoblaciones con riesgo de disfunción sistólicaventricular izquierda asintomática (DSVIA), como son lospacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio, los quepresentan múltiples factores de riesgo cardiovascular(hipertensión y diabetes mellitus) y posiblemente losfamiliares de pacientes con una miocardiopatía dilatadaidiopática establecida. Varios estudiosepidemiológicos han demostrado una prevalencia relativamenteelevada de la DSVIA en la población, con tasas de hasta un2%, que aumentan con la edad10. Es conocidotambién que este grupo de pacientes presenta un aumentosignificativo del riesgo de episodios cardiovasculares en general,así como de insuficiencia cardiaca de nueva apariciónen particular. El trabajo de la cohorte de Framingham puso derelieve el riesgo cardiovascular total que comportaba el deteriorode la función sistólica del ventrículoizquierdo11. Las observaciones del estudioSOLVD-Prevención evidenciaron el aumento de riesgo deaparición de insuficiencia cardiaca en los individuosasintomáticos que tenían una fracción deeyección inferior al 35%, mientras que los datos de Vassanet al subrayaron la importancia de las dimensiones ventricularesrespecto a la posterior aparición de insuficienciacardiaca12,13. La identificación de estosindividuos permitiría prescribir tratamientos máseficaces, de los que se ha demostrado que mejoran elpronóstico cardiovascular en general y las tasas deincidencia de insuficiencia cardiaca en particular, con lo quepodría tener una repercusión positiva en lapreocupante epidemiología de este síndrome. El usojuicioso de las técnicas de detecciónsistemática, por ejemplo el análisis depéptido natriurético, puede ser la forma máseficaz de definir este grupo de riesgo. En la actualidad hay unamplio conjunto de datos que subrayan la utilidad tanto delpéptido natriurético de tipo B como de la prohormonaaminoterminal del péptido natriurético de tipo B comoinstrumentos para la detección sistemática. Elestudio MONICA lo demostró por primera vez, y despuéslo han confirmado otros protocolos en poblacionesdiferentes14. Se ha demostrado también lafavorable relación coste/efectividad de este enfoque. Suefectividad probablemente sería máxima al aplicarlo apoblaciones que realmente estuvieran en riesgo. Por ejemplo, en elestudio Atherosclerotic Risk in Community Study, Loehr etal15 han demostrado que la incidencia de lainsuficiencia cardiaca es significativamente mayor en losafroamericanos, y ello refleja la mayor prevalencia de factores deriesgo en este grupo.

Por consiguiente,en nuestra lucha por superar la epidemia creciente de insuficienciacardiaca, parece claro que un programa eficaz y bien estructuradode prevención de la insuficiencia cardiaca debe ser unelemento importante de la estrategia utilizada. Sin embargo, nodebemos conformarnos con limitar nuestra intervención a lospacientes con DSVIA. Estudios recientes han identificado unaprevalencia aún mayor de disfunción diastólicaventricular izquierda asintomática (DDVIA)16.Serán precisos nuevos estudios para aclarar la importanciapronóstica de esta observación. Además,serán necesarias investigaciones para definir los efectosbeneficiosos de la intervención en esta población, ysi se demuestran, habrá que determinar la mejor forma deaplicar métodos de detección sistemática eneste grupo. A este respecto, es interesante que se haya observadotambién que el péptido natriurético tipo Btiene valor predictivo respecto a los grados de DDVIA17.En pocas palabras, la investigación futura debe identificarla lesión ventricular en su fase más temprana, locual permitiría aplicar la estrategia de prevenciónmás efectiva.

En resumen, elestudio PRICE constituye una aportación valiosa a la base dedatos epidemiológica sobre la insuficiencia cardiaca yproporciona nuevas evidencias indicativas de esta epidemiacreciente. Sus resultados subrayan la necesidad de que losprofesionales de la salud garanticen que se apliquen los mediosnecesarios para abordar este problema a medida que vayandesarrollándose.

VÉASEARTÍCULO EN PÁGS. 1041-9

Full English text available from: www.revespcardiol.org


Correspondencia:

Prof. Ken McDonald.

St. Vincent's University Hospital Elm Park. Dublin 4. Irlanda.

Correo electrónico: Kenneth.mcdonald@ucd.ie

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