Análisis retrospectivo y longitudinal de una cohorte de pacientes diagnosticados de TGA o anomalía de Taussig-Bing y tratados con cirugía de SA seguidos en 2 UCCA de referencia. La inclusión de los pacientes tuvo lugar en el momento de su transferencia a la UCCA y se requirió un seguimiento superior a 1 año, con un estudio ecocardiográfico basal y en cada consulta anual. El estudio se ha realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki y se incluyó a los pacientes en el Registro Nacional de Cardiopatías Congénitas del Adulto (RECCA), aprobado por los comités éticos de ambos Hospitales (estudio 2017/0659).

Se registraron retrospectivamente variables relacionadas con la anomalía estructural, la cirugía inicial y la evolución pediátrica. Las variables analizadas fueron demográficas, el tipo de TGA, las anomalías asociadas (comunicación interventricular, coartación de aorta, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, válvula pulmonar nativa bicúspide), patrón coronario (clasificadas como normal, coronaria derecha e izquierda naciendo del mismo seno, coronaria intramural u otras variantes), variables relacionadas con la cirugía de SA (edad a la intervención y cerclaje previo) y necesidad de reintervención (quirúrgica o percutánea).

Las variables analizadas en el seguimiento en la UCCA fueron: edad al inicio y el final del seguimiento, diámetro de la RAO sinusal (indexado a superficie corporal), grado de IA y eventos clínicos. Los eventos clínicos analizados fueron: fallecimiento, eventos coronarios graves (muerte, infarto de miocardio, revascularización coronaria), arritmias (taquicardia ventricular, fibrilación o flutter auricular), endocarditis y reintervención quirúrgica o percutánea.

Con el fin de homogeneizar los resultados, las variables relacionadas con el estudio de la RAO se obtuvieron exclusivamente por ecocardiografías transtorácicas, realizadas por expertos ecocardiografistas de ambas UCCA. La medición de la aorta se realizó a nivel de los senos de Valsalva, en telediástole y de borde externo a borde interno (figura 1A). Se consideró dilatación de la RAO si presentaba un diámetro ≥ 20,6mm/m2 en varones y ≥ 20,7mm/m2 en mujeres. Este valor corresponde al obtenido de sumar la media + 1 desviación estándar de los valores normales de la aorta sinusal indexados por superficie corporal y ajustados a género, que Saura et al.9 definieron como diámetros normales en una cohorte de controles. El crecimiento se definió como la diferencia obtenida desde la medición inicial (primera visita en la UCCA) y la última realizada, expresándose de forma indexada a superficie corporal y dividida en años de seguimiento (mm/m2/año).

Figura 1.

A: medición de la raíz neoaórtica sinusal, en telediástole y de borde externo a borde interno (flecha). B: medición de la vena contracta para cuantificar la insuficiencia valvular neoaórtica.

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La IA se estudió mediante ecocardiografía Doppler color, analizando la vena contracta y clasificándola semicuantitativamente10 en leve (< 3 mm), moderada (3-6 mm) y grave (> 6 mm) (figura 1B). Se consideró significativa cuando el grado era moderado o grave. La presencia de progresión en el grado de regurgitación se definió por la evidencia de incremento del grado de IA tras 2 controles ecocardiográficos sucesivos y siempre que la insuficiencia alcanzara el grado de moderada o grave.

Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar si presentan distribución normal y con la mediana [intervalo intercuartílico] si tienen una distribución no gaussiana. Para las variables cualitativas se muestran sus porcentajes.

El tiempo de seguimiento computado fue el transcurrido desde la primera hasta la última ecocardiografía realizada en la UCCA. No se consideró para el análisis a los pacientes que no tuvieron ecocardiografía pasado el año de seguimiento.

Se realizó una comparación de las medias del diámetro de la RAO (calculadas al inicio y el final del seguimiento en la UCCA) con el test de la t de Student para medias relacionadas para confirmar la existencia de dilatación aórtica progresiva. El crecimiento medio de la RAO se expresó como la diferencia entre las mediciones inicial y final en mm/m2/años de seguimiento. Se realizó una comparación de medias para variables independientes para identificar factores asociados con el crecimiento de la RAO.

Los análisis de supervivencia libre de IA significativa y de cirugía de la RAO se realizaron mediante curvas de Kaplan-Meier. En el análisis de la progresión de la regurgitación aórtica, se excluyó a los pacientes que presentaban IA grave desde la etapa pediátrica (intervenidos o no) y se registró la fecha de la ecocardiografía donde se evidenció el incremento del grado de la insuficiencia. Los análisis de supervivencia libre de progresión se realizaron mediante curvas de Kaplan-Meier. La contribución individual de diversos factores de riesgo de progresión de la IA se analizó mediante regresión de Cox multivariante. Se consideró significativo un valor de p <0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., Estados Unidos).

Basalmente, el 38,8% de los pacientes mostraban una RAO dilatada. Analizando los diámetros absolutos, el 10,5% era> 40mm y el 0,6%> 45 mm; en ningún paciente fue> 50mm. Al final del seguimiento, el 48,7% tenía una RAO dilatada; el 27,6%, una aorta> 40mm y el 9%> 45 mm y solo en 2 pacientes era> 50mm. Al comparar las medias de la RAO al inicio y final del estudio, se confirmó una dilatación progresiva y significativa (figura 3): 20,05±2,4 frente a 20,73±2,8mm/m2 (p <0,001), con una media de crecimiento (figura 4) de 0,14 (IC95%, 0,07-0,2) mm/m2/año. En cuanto a las variables que podrían estar en relación con la dilatación progresiva de la RAO, no se encontró significación estadística en ninguna de ellas (tabla 2).

Figura 3.

Comparación del diámetro medio indexado por superficie corporal de la raíz neoaórtica sinusal desde el inicio del estudio al final del seguimiento.

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Figura 4.

Crecimiento medio anual de la raíz neoaórtica sinusal indexada por superficie corporal. IC95%: intervalo de confianza del 95%.

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Durante la edad pediátrica, 4 pacientes (2,6%) presentaron IA grave (se intervino a 3 de ellos) y en la primera visita a la UCCA, el 5,9% tenía una IA moderada y el 41,5%, ligera.

Al final del seguimiento, se confirmó una progresión del grado de IA en 20 pacientes (13,5%). Un 22% de los pacientes que partían de una IA ligera evolucionaron a moderada y 2 a grave. Tan solo 1 paciente (1,3%) que basalmente no tenía IA progresó a IA moderada. En la figura 5 se resume la progresión y la prevalencia de IA al final del seguimiento; destaca que más de la mitad de los pacientes presentaban algún grado de IA, y aunque en la mayoría era ligera, en casi el 20% era significativa o había requerido cirugía. Finalmente, la supervivencia libre de IA moderada o grave fue del 79 y el 73% a los 5 y a los 10 años de seguimiento respectivamente (figura 6A).

Figura 5.

Prevalencia de insuficiencia de la válvula neoaórtica al inicio y al final del seguimiento. Diagrama de flechas que indica el número de pacientes que presentan progresión evolutiva en el grado de insuficiencia valvular neoaórtica (el número de pacientes que presentan progresión a insuficiencia valvular neoaórtica moderada o grave se expone en el lado izquierdo del diagrama).

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Figura 6.

Curvas de supervivencia actuarial de los pacientes analizados en el seguimiento. A: libres de insuficiencia valvular neoaórtica (IA) significativa (moderada/grave). B: libres de progresión de IA a grado moderado o grave (148 pacientes en estudio, excluidos los 4 pacientes que presentaban IA grave al inicio del seguimiento). C: libres de cirugía de la raíz neoaórtica sinusal y válvula neoaórtica.

(0,18MB).

En el subanálisis de los 148 pacientes que no presentaban IA grave en la primera valoración en la UCCA, la supervivencia libre de progresión de IA fue del 84 y el 76% a los 5 y a los 10 años respectivamente (figura 6B). Un dato muy relevante es la disminución de la incidencia de progresión de IA a partir de los 5 años de seguimiento (que corresponde aproximadamente a los 20 años de edad).

Durante el seguimiento en las UCCA, se trató a 6 pacientes con cirugía relacionada con la válvula neoaórtica, todos por IA grave: sintomática en 5 pacientes y por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en uno de ellos. En ningún caso por dilatación aislada de la RAO. Se realizaron 4 implantes de prótesis aórtica mecánica (en 2 de ellos se realizó cirugía mitral combinada) y 2 reparaciones de la válvula neoaórtica (uno de ellos con aortoplastia asociada). La supervivencia libre de cirugía de la válvula neoaórtica a los 5 y a los 10 años de seguimiento fue del 95,6 y el 92% (figura 6C).

La progresión de la IA (tabla 3) se asoció con válvula bicúspide, IA basal, dilatación inicial de la RAO y crecimiento de la RAO, mientras que los pacientes que precisaron intervención quirúrgica en la infancia por complicaciones en el tracto de salida del ventrículo derecho presentaron menor progresión de IA. Fueron predictores independientes de progresión de IA (tabla 4) la válvula bicúspide (HR=3,3; IC95%, 1,1-15,2; p=0,037), IA basal (HR=5,9; IC95%, 1,6-59,2; p=0,006) y crecimiento de la RAO (HR=4,1; IC95%, 2-13,5; p=0,023).

Un paciente falleció súbitamente durante el seguimiento. Se registraron 2 infartos de miocardio, ambos tras cirugía valvular aórtica y no hubo reintervención por causa coronaria. Se diagnosticaron 2 casos de endocarditis, ambas sobre la válvula neopulmonar, que no precisaron de cirugía y 4 arritmias (2 aleteos auriculares, una taquicardia supraventricular por reentrada nodular y una TV sostenida originada en el seno coronario derecho de la RAO que recurrió tras 2 ablaciones, por lo que se implantó un desfibrilador automático implantable, único en esta serie).

Al final del seguimiento, 13 pacientes (8,6%) fueron reintervenidos quirúrgicamente. A los 6 pacientes operados por IA, se sumaron 7 reintervenidos por disfunción del tracto de salida del ventrículo derecho.

Se sometieron a intervención percutánea 16 pacientes (10,5%), la mayoría por estenosis de ramas pulmonares (14 procedimientos). Un paciente recibió un implante de una prótesis pulmonar percutánea y otro un stent para tratar una recoartación de aorta.

Se han descrito diferentes causas que pueden justificar la dilatación de la RAO. En primer lugar, histológicas12, pues se observa que la RAO presenta una capa de colágeno más delgada y con menor grado de organización, o anatómicas4 como la desproporción inicial entre aorta y pulmonar que se observa en pacientes con comunicación interventricular o en anomalías tipo Taussig-Bing. Por último, se ha atribuido a circunstancias inherentes a la cirugía como la denervación13 o la presencia de un ángulo aórtico14 excesivamente agudo, que puede motivar alteraciones en la dinámica del flujo aórtico e incrementar el estrés de pared arterial.

Aunque la dilatación de la RAO es un hecho reconocido tras la cirugía de SA, no hay consenso en su carácter progresivo. Mientras el grupo de Boston4 describe una dilatación hasta los 10 años de seguimiento, con estabilización posterior, otros trabajos refieren una dilatación progresiva15–17, aunque la mayoría de los estudios analizan a pacientes en edad pediátrica (< 15 años).

En el presente trabajo, se confirma una dilatación progresiva y significativa de la RAO, cuantificada en 0,14mm/m2/año (crecimiento medio en el intervalo de 0,23-0,25mm/año). La dilatación observada en nuestra serie es claramente superior a la que presentan los individuos sanos18 (0,08mm/año), aunque está lejos de la descrita en pacientes con enfermedad de Marfan19 (0,49mm/año), válvula bicúspide19 (0,42mm/año) o cirugía de Ross20 (0,43mm/año). Sin embargo, en un estudio reciente el crecimiento medio es de 0,63mm/año17, muy por encima del observado en nuestro estudio. Estas diferencias se pueden explicar por diferencias entre ambos estudios en la mediana de edad de los pacientes al final del seguimiento: 12,2 [1-39] frente a 19,5 [15-34] años respectivamente. Así, nuestros resultados son similares a los publicados por van der Bom et al.7, con un crecimiento de 0,28mm/año (población mayor de 17 años). En este trabajo los pacientes más jóvenes presentan un mayor crecimiento de la RAO, que se atenúa con la edad. También en nuestro estudio se observa una tendencia de mayor crecimiento de la RAO en los más jóvenes. Esto podría explicar por qué solo 2 de nuestros pacientes tuvieran al final del seguimiento un diámetro de la RAO> 50mm y que no se haya documentado ningún caso de rotura o disección de aorta. Además, en nuestra serie, no se intervino a ningún paciente de la RAO solo por el tamaño del aneurisma. Serán necesarios estudios que definan la progresión en pacientes más añosos y la influencia que puedan tener factores de riesgo como la hipertensión arterial en la evolución de la RAO.

La IA es una complicación frecuente tras la cirugía de SA. En nuestro estudio, el 8,5% tenían una IA moderada o grave (3 de ellos intervenidos por este motivo) en su primera visita a la UCCA. Estos datos son comparables a los publicados en estudios pediátricos previos3,4,21 donde se muestra una prevalencia a los 15 años del 5,3-9,0%.

Al final del seguimiento, se confirmó una progresión del grado de IA en un 13,5%, con una supervivencia libre de IA moderada o grave del 79 y el 73% a los 5 y a los 10 años de seguimiento, resultados similares a los publicados por Lo Rito et al.8 y van der Bom et al.7. Por el contrario, Tobler et al.5 y Kempny et al.6 observaron en estudios realizados en población más adulta (medias de 21 y 25 años) que no había progresión de la IA pasados los 18 años y aunque la prevalencia de IA era alta (29-52%), el grado de la lesión valvular era fundamentalmente ligera. En nuestro estudio se observa una disminución de la progresión de la IA a partir de los 5 años de seguimiento (equivalente a 20 años de edad), que podría justificarse por la ralentización del crecimiento de la RAO descrita por van der Bom et al.7 en la población más adulta.

El presente trabajo identifica 3 causas que predicen la progresión de la IA: el crecimiento de la RAO, la válvula bicúspide y presencia de IA basal de cualquier grado en la primera visita a la UCCA. Aunque se ha descrito7 que la dilatación progresiva de la RAO no se asocia con la progresión de la IA, estudios con modelos mecánicos22 que simulan la RAO han demostrado que incrementos progresivos del diámetro de la unión sinotubular y sinusal aumentan el estrés en los velos aórticos, sobre todo en la vertiente aórtica, causando remodelado tisular con engrosamiento y calcificación del borde libre de los velos. Por lo tanto, la dilatación de la RAO causa IA por un mecanismo mixto (falta de coaptación por la dilatación y afección orgánica de los velos). En presencia de una válvula bicúspide, se añade con frecuencia al mecanismo asociado a la dilatación de la RAO un componente de prolapso o seudoprolapso, y aunque en estudios pediátricos4-21 la válvula bicúspide no se ha considerado como causa de IA, en un reciente trabajo14 con población adulta resulta un factor predictor importante.

Por último, la presencia de IA inicial identifica a los pacientes en riesgo de progresión a IA significativa8,21. En nuestra serie, tan solo 1 paciente (1,3%) que al inicio del seguimiento en las UCCA no tenía IA evolucionó a una insuficiencia moderada.

La supervivencia libre de cirugía de la válvula neoaórtica a los 5 y 10 años de seguimiento en las UCCA fue del 95,6 y el 92%, similar que en estudios previos5,6. Destacar que se realizó cirugía a todos los pacientes que contrajeron IA grave (tanto en edad pediátrica como después). La indicación fue por clínica o disfunción del ventrículo izquierdo y la baja tolerancia a esta situación hemodinámica adversa podría explicarse por la alta incidencia de disfunción diastólica y disminución de la contractilidad miocárdica (strain longitudinal) que se ha descrito en estos pacientes23,24.

La supervivencia del adulto joven tras la cirugía de SA es muy buena. En nuestro estudio hubo 1 fallecimiento y se registraron 2 infartos de miocardio, ambos tras cirugía de la válvula neoaórtica, sin otros eventos coronarios. Esta escasa incidencia concuerda con un metanálisis25 reciente, en el que se comunica una incidencia de complicaciones coronarias del 1,6%. Los resultados respaldan la recomendación actual26 de no realizar estudios de provocación de isquemia a pacientes asintomáticos.

La incidencia de reintervención quirúrgica en el adulto joven sigue siendo importante, del 8,6%, similar a las indicadas en otros centros5,6. A diferencia de lo que ocurre en el seguimiento pediátrico, la causa de la reintervención quirúrgica está equilibrada entre complicaciones de la RAO y válvula neoaórtica y disfunción del tracto de salida del ventrículo derecho. No obstante, el carácter progresivo de las lesiones de la neoválvula y la RAO sinusal y la influencia de factores de riesgo cardiovascular adquiridos en la edad adulta hacen presuponer un incremento de las indicaciones de cirugía por complicaciones de la RAO en el adulto de mayor edad.

El estudio presenta limitaciones inherentes a su carácter retrospectivo. No obstante, el seguimiento de estos pacientes en las UCCA sigue las recomendaciones de la guía de cardiopatías congénitas del adulto26 y realiza una valoración clínica y ecocardiográfica anual.

Los estudios ecocardiográficos se realizaron por expertos en cardiopatías congénitas, pero en 2 centros diferentes y sin que se hicieran una revaluación posterior centralizada ni validación específica de la técnica en esta serie mediante tomografía computarizada o resonancia magnética.

En el análisis del crecimiento de la RAO se midió exclusivamente la porción sinusal de la aorta y no se dispuso de medidas del anillo o la unión senotubular. La cuantificación de la IA es semicuantitativa, siguiendo las recomendaciones actuales10. Estadísticamente, el relativamente bajo número de eventos de progresión de la insuficiencia valvular neoaórtica (n=20) supone una limitación en la fiabilidad del modelo multivariado, así como en la exactitud de los coeficientes obtenidos de este.