INTRODUCCIÓN

El test de basculación (TB) sobre tabla inclinada ha sido utilizado durante 40 años en el estudio de las respuestas hemodinámicas a los cambios en la posición y la postura. Sin embargo, ha sido en los últimos 10 años cuando se ha generalizado su uso clínico como herramienta para el diagnóstico del síncope mediado neurológicamente 1-5 . Clásicamente se han distinguido tres tipos de respuesta asociados a la positividad de la prueba: respuesta vasodepresora, cuando la aparición

de síntomas, síncope o presíncope se acompaña de caí da significativa de la presión arterial; respuesta cardioinhibidora, si cursa con bradicardia importante, y respuesta mixta si aparecen ambas 6 . Aunque la bradicardia sinusal suele ser la respuesta cardioinhibidora más frecuente, también pueden aparecer bloqueo auriculoventricular (AV) de grado variable y asistolia 7-10 . Esta última es la forma que más problemas clínicos ha planteado, ya que existe controversia tanto sobre su pronóstico como sobre la actitud terapéutica a seguir: tratamiento médico, implantación de marcapasos definitivo DDD o DDI o simplemente seguimiento sin tratamiento específico 11,12 .

El propósito del presente trabajo fue estudiar la evolución clínica y el pronóstico de un grupo de pacientes con síncope recurrente de origen desconocido, ausencia de cardiopatía y test de basculación (TB) cardioinhibidor severo, a los que se indicaron diferentes tratamientos dependiendo del tipo y la gravedad de las respuestas en TB repetidos, así como de la propia experiencia del grupo investigador, y a los que se siguió durante un período medio de tiempo superior a 2 años.

MÉTODOS

Población de estudio

Doce pacientes, 6 mujeres y 6 varones, con una edad media de 31 ± 20 años con 2 o más síncopes de origen desconocido y TB positivo cardioinhibidor severo fueron incluidos en el estudio. Se descartaron la cardiopatía estructural o la enfermedad neurológica como causantes de los síncopes mediante una rigurosa anamnesis y exploración física, así como analítica completa, electrocardiograma, radiografía de tórax y masaje bilateral de seno carotídeo con monitorización electrocardiográfica continua. Cuando fue necesario se realizaron también ecocardiograma-Doppler en color, monitorización Holter de 24 h, electroencefalograma y tomografía axial computadorizada craneal.

Definiciones

Se definió el síncope como la pérdida súbita y transitoria de conciencia, con recuperación espontánea 13 y TB positivo como la aparición de síncope o presíncope en asociación con hipotensión, bradicardia o ambas. Se consideró respuesta cardioinhibidora severa la aparición de síncope junto asistolia igual o superior a 3 s; respuesta cardioinhibidora no severa la presencia de bradicardia sinusal (frecuencia cardíaca inferior a 60 lat/min) o asistolia inferior a 3 s; respuesta vasodepresora , una caída de la presión sistólica basal >= 25 mmHg sin cambios o con incremento en la frecuencia cardíaca, y respuesta mixta la asociación de hipotensión y bradicardia, sin caída por debajo de 40 lat/min o con caída por debajo de 40 lat/min durante menos de 10 s 14-16 .

Protocolo del test de basculación

Se utilizó una tabla basculante manual con apoyo para pies y recorrido entre 0š y 80š. Todos los TB se realizaron con los pacientes en ayunas, obteniéndose el consentimiento informado de todos ellos. La frecuencia cardíaca se monitorizó continuamente, y fue registrada intermitentemente en un electrocardiógrafo de 3 canales. La presión arterial se obtuvo con un esfingomanómetro a intervalos de 5 min (de forma continuada si aparecían síntomas prodrómicos). Tras 10 min de reposo en decúbito supino, los pacientes eran inclinados a 60š hasta la aparición de una respuesta positiva; en caso de no producirse ésta, se completaban 45 min, tras los cuales se procedía a colocar al paciente en decúbito supino. Tras 10 min de reposo, se basculaba de nuevo al paciente procediéndose a la inyección intravenosa de dosis crecientes de isoproterenol (2, 4 y 6 µg) a intervalos de 5 min, entre los cuales el paciente retomaba la posición supina y la presión arterial y la frecuencia cardíaca volvían a los valores basales. La especificidad y la reproducibilidad de este protocolo han sido descritas previamente 3,17,18 .

Regímenes terapéuticos empleados (medidas higiénico-dietéticas, metoprolol y estimulación bicameral permanente)

A todos los pacientes se les repitió el TB en dos ocasiones durante el ingreso: 1) con medidas preventivas dietéticas, como líquidos abundantes y utilización de sal en las comidas (no se prescribieron suplementos), y 2) con tratamiento con metoprolol a dosis de 25 mg/12 h. En todos los pacientes se realizaron los TB por ese orden, el segundo de ellos 48-72 h después del primero. Según el resultado de los TB repetidos, se instauró uno u otro tratamiento. Cinco pacientes negativizaron la prueba con medidas dietéticas y con metoprolol, siendo dados de alta con el primero de los re-

gímenes. Tres pacientes que negativizaron el TB únicamente con metoprolol y dos que no lo negativizaron (pero en los que ya no se indujo respuesta cardioin-

hibidora severa) fueron dados de alta con el betabloqueante. En 2 pacientes se decidió implantar marcapasos bicameral definitivo por falta de respuesta a los tratamientos anteriores, junto a persistencia de respuestas cardioinhibidoras severas en los TB repetidos. Este protocolo de actuación fue utilizado durante varios años en nuestro laboratorio para pacientes con TB positivo, de forma que se realizaba en todos los casos en los que los recursos humanos y el tiempo disponible lo permitían. En algunas ocasiones, incluso se repetían las pruebas de basculación con otros fármacos en un afán de encontrar el más idóneo para cada paciente 15 .

Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos bien mediante visita personal al hospital o bien mediante contacto telefónico cada 6 meses. En ninguno de ellos se modificó el tratamiento indicado al alta hospitalaria.

RESULTADOS

Hallazgos clínicos

De los 12 pacientes estudiados, 6 eran mujeres y 6 varones, con una edad media de 31 ± 20 años (rango, 10-70 años). Todos habían sufrido al menos dos síncopes y tenían un TB positivo cardioinhibidor severo basal (11 pacientes) o con isoproterenol (1 paciente), con asistolias comprendidas entre 3 y 38 s (media, 10,5 ± 10 s) (fig. 1). Se produjo la respuesta positiva a los 13,6 ± 14 min de iniciado el test (rango, 2-40 min) en los estudios basales y con una dosis de 2 µg en el paciente al que se indujo asistolia con isoproterenol. Ninguno de ellos presentó evidencia de cardiopatía estructural ni de enfermedad neurológica. Las características clínicas se resumen en la tabla 1.

Fig. 1. Registro electrocardiográfico del caso 11 en el momento de la positividad del test de basculación (TB). Se observa el inicio de un ritmo de escape ventricular, seguido de una asistolia de 22 s. Posteriomente, tras la administración de atropina y puñopercusión torácica, se inicia de nuevo ritmo ventricular, recuperando finalmente el ritmo sinusal. TABLA 1

Recurrencias durante el seguimiento

Tras 34 ± 20 meses de seguimiento, todos los pacientes continuaban vivos y la tasa de recurrencia de síntomas había sido baja, registrándose únicamente 4 nuevos acontecimientos: 2 síncopes, uno en un paciente portador de marcapasos definitivo y el otro en un paciente sin tratamiento específico y 2 presíncopes abortados con medidas preventivas (decúbito supino y Trendelemburg inmediatamente después de iniciarse los síntomas prodrómicos) en un paciente sin tratamiento específico y en otro que estaba tomando metoprolol, respectivamente (tabla 2).

DISCUSIÓN

Desde hace unos años el TB se ha convertido en una herramienta útil y muy difundida en la evaluación del paciente con síncope de origen desconocido 1-18 . Se han descrito tres tipos de respuestas positivas a la basculación, según si la presencia de síncope o presíncope cursa con hipotensión aislada: respuesta vasodepresora o bradicardia aislada; respuesta cardioinhibidora, o ambas, respuesta mixta 6,14-19 . Recientemente, el Grupo Cooperativo Europeo para el estudio del Síncope Vasovagal (VASIS) ha propuesto una nueva clasificación, que varía sólo ligeramente de la anterior, distinguiendo dos tipos de respuesta cardioinhibidora 20 . Sin duda alguna, la respuesta hemodinámica al TB que más problemas ha planteado al médico, pese a ser relativamente poco frecuente, es la forma cardioinhibidora severa, es decir, aquella que cursa con asistolia prolongada y que en ocasiones requiere iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar.

El principal hallazgo de nuestro estudio ha sido mostrar que tras un seguimiento medio superior a dos años, la evolución clínica de este grupo de pacientes ha sido excelente, sin que se produzca ninguna muerte y habiéndose constatado un bajo porcentaje de recurrencias (alrededor del 30%).

Básicamente han sido tres las principales cuestiones que han suscitado este tipo de pacientes: 1) ¿existe relación entre esta forma de presentación del síncope mediado neurológicamente y la muerte súbita, como algunos autores apuntaron hace unos años? 21-23 ; 2) ¿cuál es su evolución clínica y pronóstico? 12,24-27 , y 3) ¿qué régimen terapéutico debe emplearse, estimulación bicameral, tratamiento médico o simplemente ninguno? 28-35 .

Aunque algunos autores relacionaron la muerte súbita con el síncope vasovagal 21 e incluso se acuñó el término de síncope vasovagal maligno22 para aquellos casos clínicos que se presentaban sin factores desencadenantes, ni pródromos y con asistolia prolongada 23 ; actualmente, según nuestro conocimiento, no hay descrito en la bibliografía médica ningún caso de síncope de etiología vasovagal con evolución a muerte súbita. En 1988, Milstein et al 23 alertaban sobre la posibilidad de evolución fatal de pacientes con síncope mediado neurológicamente. Dicha afirmación se basaba en un estudio de 6 pacientes que tras ser resucitados de muerte súbita, presentaron TB positivo, ausencia de cardiopatía (menos uno de los pacientes, que tenía antecedentes de infarto de miocardio) y estudio electrofisiológico negativo. Sin embargo, en este trabajo se equiparaba el concepto de muerte súbita al de síncope cardioinhibidor con asistolia más o menos prolongada, lo que según nuestro punto de vista es un error importante. En los pacientes con asistolia prolongada de nuestra serie no se ha producido ningún fallecimiento durante el seguimiento. Recientemente, Dhala et al 28 han demostrado que la presencia de asistolia severa durante el TB (> 5 s) no sólo no confiere mal pronóstico, sino que tampoco predice la recurrencia de síntomas en el tiempo.

Las opciones terapéuticas en el síncope mediado neurológicamente han sido numerosas 29-37 , y se han propuesto entre otros los siguientes fármacos: la di-

sopiramida 30 , bloqueantes betaadrenérgicos 31 , teofilinas 32 , verapamilo 33 , fluoxetina 34 , escopolamina transdérmica 35 , etc. Sin embargo, la mayoría de estos trabajos no son concluyentes debido a que no son aleatorios, ni controlados con placebo 29 . De hecho, los pocos estudios controlados publicados no han referenciado diferencias significativas entre los fármacos ensayados (disopiramida 36 , etilefrina 37 , atenolol 38 , clonidina 38 y escopolamina 38 ) y el placebo. Sólo un estudio publicado recientemente, que comparó atenolol con placebo, demostró una mejoría significativa de los síntomas con el betabloqueante 39 . En cuanto al papel de la estimulación cardíaca en la prevención del síncope mediado neurológicamente, también existe controversia actualmente 40-42 . Aunque algunos autores propugnan su utilización en los casos de síncope con acusado predominio cardioinhibidor 40 , la mayoría no han encontrado utilidad en su uso 11,41,42 . Sin embargo, es posible que pueda ser útil en casos seleccionados de pacientes con síncopes sin pródromos o en los que el pródromo es muy corto, ya que parece ser que la entrada del marcapasos puede prolongarlo y, por tanto, evitar caídas y traumatismos, e incluso abortar alguno de los síncopes convirtiéndolos en presíncopes. En nuestra serie, la evolución clínica de los pacientes no sometidos a tratamiento específico (salvo adiestramiento en el reconocimiento de síntomas premonitorios y recomendación de ingerir abundantes líquidos y sal en las comidas) fue la misma que la de los pacientes tratados con metoprolol. Por su parte, la implantación de marcapasos definitivo no logró evitar la recurrencia de nuevos episodios. Los dos pacientes a los que se colocaron marcapasos fueron de los primeros en ser estudiados, cuando tanto nuestro grupo como los demás autores teníamos menos experiencia con este tipo de enfermos. Posteriormente, no hemos vuelto a implantar ninguno, pese a que algún paciente volvió a presentar un resultado positivo cardioinhibidor severo en TB repetidos durante el seguimiento. En la actualidad se está llevando a cabo un estudio multicéntrico europeo 43 (VASIS), marcapasos frente a no tratamiento , en pacientes con TB positivo cardioinhibidor, cuyos resultados estarán disponibles en 1 o 2 años y que aportará importante información para el tratamiento de estos enfermos.

Es importante señalar que el protocolo empleado para el tratamiento de estos pacientes y el tratamiento elegido en cada caso únicamente obedeció a la línea de trabajo seguida en nuestra unidad durante varios años y a la experiencia acumulada durante ellos 8,9,12,15,35 . De tal forma que del presente estudio no se debe extraer la consecuencia de que los TB repetidos permiten seleccionar de forma inequívoca el tratamiento en cada caso. Nosotros, al igual que otros autores 37,44 , estamos de acuerdo en que varios factores como el desconocimiento actual de la sensibilidad real de la prueba, su baja reproducibilidad, la diversidad de agentes provocadores utilizados, etc., influyen en los resultados de los TB repetidos (con y sin tratamiento) y, por tanto, hacen no asumibles las conclusiones que de ellos se deriven. Por el contrario, lo que se pretendió fue estudiar la evolución clínica y el pronóstico a corto y medio plazo de un grupo de pacientes con síncope vasovagal y TB positivo con asistolia prolongada, que seguían diferentes tratamientos o recomendaciones, independientemente del critrerio o del protocolo que se utilizó en su indicación.

Existen varias limitaciones en nuestro estudio. La primera de todas es el pequeño número de pacientes incluidos en él, aunque debe mencionarse que este es un tipo de paciente poco habitual y, por tanto, difícil de seleccionar para su estudio. Por otro lado, el tratamiento que se administró a los pacientes no fue aleatorio ni controlado con placebo, por lo que debemos ser cautos en las conclusiones que se obtengan de él, al menos en cuanto a la terapéutica a emplear. El presente trabajo no comparó la evolución de pacientes con TB positivo con asistolia frente a los que presentaron TB positivo sin asistolia. Esto fue así por que la evolución clínica y el pronóstico de los pacientes con

síncope vasovagal y TB positivo con respuesta no cardioinhibidora severa es bien conocido, existiendo en la bibliografía múltiples referencias al respecto 29,36-38,44-46 . De hecho, la tasa de recidivas de episodios sincopales y presincopales en nuestra serie es similar a la de otras series 29,36-38,44-46 , con y sin tratamiento, que comunican un porcentaje de nuevos episodios entre el 10% y el 30%.

CONCLUSIONES

Concluimos que la asistolia prolongada como respuesta al TB en pacientes con síncope recurrente de origen desconocido y ausencia de cardiopatía no confiere mal pronóstico, y que su evolución clínica a corto y medio plazo puede considerarse benigna.