INTRODUCCION

Clásicamente se ha considerado que la insuficiencia pulmonar en el adulto era bastante bien tolerada y, por ello, había cierta tendencia a retrasar el momento de la intervención. Sin embargo, en la actualidad sabemos que, a largo plazo, la insuficiencia pulmonar no corregida puede conducir a la dilatación y disfunción del ventrículo derecho, que se asocian con baja tolerancia al ejercicio y aumento de la incidencia de arritmias y muerte súbita.

El objetivo de este estudio es analizar el efecto del recambio valvular pulmonar con prótesis biológicas no soportadas Medtronic Freestyle (Medtronic, Minneapolis, MN, Estados Unidos) en la función y los volúmenes del ventrículo derecho en los pacientes operados por disfunción de tracto de salida de ventrículo derecho.

MÉTODOS

Es un estudio descriptivo observacional de todos los pacientes consecutivos operados por insuficiencia y/o estenosis de la válvula pulmonar, en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Juan Canalejo (A Coruña) entre los años 2003 y 2005, lo que supone 9 pacientes.

Los datos demográficos fueron obtenidos de la base de datos Apolo 32 y por revisión de la historia clínica.

Se revisaron los registros de Doppler color y ecografía bidimensional y modo M preoperatorios y postoperatorios de todos los pacientes.

El cálculo de volúmenes y función del ventrículo derecho se realizó mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) preoperatoria y postoperatoria. Como valores límites de función ventricular derecha usamos las medidas publicadas previamente por otros autores1: ≥ 107 ml/m² de volumen ventricular derecho telediastólico y ≥ 47 ml/m² de volumen telesistólico límite, respectivamente, mientras que una función ≤ 35% se consideró anormal.

El recambio de la válvula pulmonar se efectuó con bioprótesis no soportada Freestyle implantada con doble sutura continua, realizándole previamente un festón en el seno no coronariano para adaptarla al tracto de salida del ventrículo derecho. La incisión se prolongó hacia la bifurcación pulmonar minimizando la apertura del anillo pulmonar primitivo, y se empleó, cuando fue necesario, un parche de pericardio bovino para completar la anastomosis proximal entre la válvula y el ventrículo derecho. El implante se realizó sin pinzamiento aórtico e hipotermia a 32 ºC en 5 pacientes. Únicamente efectuamos pinzamiento aórtico cuando en el mismo acto quirúrgico se asociaba otro procedimiento que lo requiriese (4 pacientes) (tabla 1).

Los datos fueron analizados con el Statistical Package of the Social Sciences (SPSS), versión 13.0 para Windows XP. Los estadísticos descriptivos para las variables continuas se expresaron como la media ± desviación estándar o como la mediana y su rango, según procediese. Las variables cuantitativas discretas dependientes fueron analizadas con la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, mientras que se empleó la correlación rho de Spearman para los datos de las variables cuantitativas independientes y el test de McNemar para las variables cualitativas, aceptándose un valor de p < 0,05 como significativo.

RESULTADOS

Los datos demográficos, clínicos y de los estudios con resonancia magnética se muestran en la tabla 1.

Las principales indicaciones para el recambio valvular pulmonar fueron la presencia de insuficiencia pulmonar moderada-grave o grave en 8 pacientes, mientras que 3 presentaban estenosis pulmonar, al menos, moderada-grave. Cinco pacientes tenían un volumen telediastólico > 107 ml/m² y 8, un volumen telesistólico > 47 ml/m² previo a la cirugía. La fracción de eyección preoperatoria del ventrículo derecho era inferior al 35% en 5 pacientes.

Se implantaron bioprótesis Freestyle con diámetros entre 23 y 29 mm. El tiempo medio de circulación extracorpórea fue de 82 ± 22 minutos.

Se realizó un seguimiento medio de 26 ± 10 meses, durante el cual sólo se produjo la muerte del paciente 9. Este paciente presentaba una tetralogía de Fallot con disfunción ventricular derecha (fracción de eyección preoperatoria ventricular derecha del 28%), al que se le había ofrecido la opción de un transplante cardiaco como primera opción y que fue rechazado por el paciente.

La clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) de los pacientes mejoró desde una media preoperatorio de 2,5 ± 0,7 hasta 1,3 ± 0,7 (p = 0,015).

La ecografía transtorácica de seguimiento se realizó tras un media de 10,9 ± 3 meses desde la intervención y mostró una reducción de la valvulopatía pulmonar en todos los pacientes operados por insuficiencia y/o estenosis pulmonar (p = 0,011 y p = 0,016, respectivamente). El gradiente transprotésico en la ecografía postoperatoria fue de 29,2 ± 8,6 mmHg (intervalo, 19-48 mmHg).

Los estudios de RMC preoperatorios se realizaron 9,5 ± 7 meses antes de la intervención y a los 16,9 ± 9,4 meses postoperatorios. Los cambios registrados en los volúmenes del ventrículo derecho se muestran en figuras 1 y 2.

Fig. 1. Reducción del volumen telediastólico del ventrículo derecho (VI) tras el reemplazo de la válvula pulmonar.

Fig. 2. Reducción del volumen telesistólico del ventrículo derecho (VD) tras el reemplazo de la válvula pulmonar.

Los volúmenes telediastólicos medios se redujeron de 144,4 ± 79,6 hasta 74,8 ± 11,8 ml/m²>, lo que supone una disminución porcentual media del 40 ± 23% (p = 0,012). Los volúmenes telesistólicos se redujeron de una media de 85,3 ± 47,7 hasta 34,2 ± 18,4 ml/m², es decir, una reducción porcentual del 54 ± 20% (p = 0,012). La media global de la fracción de eyección del ventrículo derecho aumentó tras la sustitución valvular, si bien este incremento no fue estadísticamente significativo (desde 36 ± 11 hasta 54 ± 20%; p = 0,09).

Tras la sustitución valvular se objetivó la normalización del volumen telediastólico en todos los pacientes (< 107 ml/m²), mientras que el volumen telesistólico lo hizo en 8 de ellos (< 47 ml/m²).

El análisis mediante correlación del volumen preoperatorio telediastólico del ventrículo derecho y de la reducción porcentual de ésta muestra que con volúmenes preoperatorios más elevados se obtiene una disminución porcentual mayor (r = 0,78; p = 0,021) (fig. 3).

Fig. 3. La prueba rho de Spearman muestra una correlación positiva entre el volumen telediastólico prequirúrgico y el porcentaje de reducción observado (r = 0,78; p = 0,021). VD: ventrículo derecho.

DISCUSION

Vliegen et al2 demostraron que la sustitución valvular pulmonar en los pacientes con insuficiencia pulmonar y dilatación ventricular derecha produce una importante mejoría hemodinámica y de la función ventricular. Sin embargo, la mejoría de la función ventricular tras la sustitución de la válvula pulmonar depende claramente del momento en que se realice la intervención. Así, cuando el reemplazo valvular se efectúa en el momento adecuado, se observa en la ecografía una reducción de los diámetros de las cavidades derechas y una mejoría de la contractilidad ventricular derecha3-5. Otros estudios muestran resultados diferentes en relación con los cambios del ventrículo derecho tras la sustitución de la válvula pulmonar cuando éstos se miden mediante ecocardiografía4-6. La forma irregular del ventrículo derecho y la manera poco predecible en la que se dilata dificultan su análisis cuantitativo, tanto mediante ecocardiografía como por cateterismo.

La RMC presenta claras ventajas frente a la ecocardiografía y la ventriculografía, ya que la primera es independiente de aproximaciones geométricas para el cálculo de la masa del ventrículo derecho, los volúmenes y la función, al tiempo que permite valorar mejor la existencia de posibles zonas acinéticas y/o aneurismáticas en el tracto de salida del ventrículo derecho.

El recambio valvular pulmonar en pacientes con insuficiencia pulmonar puede realizarse con bajo riesgo, con una mortalidad perioperatoria del 1-4%7 y con una supervivencia media del 95% a 10 años8, cuando no se asocia con otro procedimiento quirúrgico. En todos nuestros pacientes, la morbimortalidad postoperatoria inmediata fue nula y también al cabo de un seguimiento máximo de 26 ± 10 meses.

Las opciones protésicas disponibles en la actualidad para el reemplazo valvular pulmonar son muy amplias y variadas. Sin embargo, hasta el momento no se ha encontrado un sustituto «ideal» para la válvula pulmonar nativa.

Hemos observado que cuanto mayor es el volumen telediastólico del ventrículo derecho en el momento de la cirugía, mayor es la reducción porcentual de éste tras la sustitución valvular. Esto difiere de los resultados publicados por otros autores, que afirman que a partir de un determinado volumen del ventrículo derecho, la disminución de éste es mínima1. Consideramos que estos resultados positivos podrían deberse al empleo de una prótesis no soportada ya que, en primer lugar, estas prótesis presentan excelente resultado hemodinámico en posición pulmonar mejor que el de las prótesis soportadas y, en algunos estudios, superior al de los homoinjertos. Debe destacarse, sin embargo, que ninguna prótesis ha demostrado hasta el momento ser la sustituta ideal para la válvula pulmonar, y tanto las prótesis porcinas no soportadas como los homoinjertos son excelentes opciones para tratar la enfermedad del tracto de salida del ventrículo derecho.

La enfermedad de la válvula pulmonar no debe ser infravalorada. Requiere un seguimiento exhaustivo mediante RMC para determinar precozmente el grado de dilatación y disfunción del ventrículo derecho. De esta forma podremos decidir el momento idóneo para la sustitución de la válvula pulmonar y evaluar con posterioridad el resultado de la cirugía.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio en cuanto a la restauración geométrica del ventrículo derecho y la mejoría clínica de los pacientes son muy alentadores y similares a los publicados recientemente por otros autores1,2.

Correspondencia: Dr. V.X. Mosquera Rodríguez.

Complexo Hospitalario Juan Canalejo.

Xubias de Arriba, 86. 15006 A Coruña. España.

Correo electrónico: vxmr@canalejo.org

Recibido el 28 de julio de 2006.

Aceptado para su publicación el 22 de febrero de 2007.