INTRODUCCIÓN

La angiografía coronaria presenta ciertas limitaciones en la valoración de lesiones coronarias intermedias o del resultado de intervenciones percutáneas. Para completar la información suministrada por el estudio angiográfico se han propuesto varias alternativas transluminales, como la ecografía intracoronaria1-4, la guía presión5-6 o el estudio Doppler intracoronario7-10. En relación con este último, se ha considerado que una reserva coronaria superior a 2-2,5 después de un procedimiento es un buen resultado fisiológico y generalmente no se precisa optimización adicional9,10. Sin embargo, la recuperación de la reserva coronaria podría no ser inmediata tras la desaparición de una estenosis epicárdica. Con objeto de valorar la evolución de la recuperación de la reserva coronaria después de una revascularización realizada con éxito, hemos llevado a cabo un estudio angiohemodinámico seriado en 34 pacientes en situación basal, después del procedimiento inmediato y durante el seguimiento.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Nuestra serie está constituida por 34 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: a) angina o isquemia inducible con enfermedad coronaria monovaso como única responsable de los síntomas; b) longitud de la lesión responsable menor de 20 mm; c) tratamiento percutáneo (implantación de stents en 26 pacientes y angioplastia con balón en ocho) con éxito primario y ausencia de complicaciones mayores; d) lesión residual posprocedimiento < 35%); e) ausencia de síntomas durante el período de seguimiento (8 ± 3 meses), y f) revaluación angiográfica en la que se demostró un éxito tardío (n = 32) o reestenosis leve (2 pacientes con estenosis residual del 58 y 60%, respectivamente, en el seguimiento). No se incluyó en el estudio a los pacientes tratados en las primeras 48 h de un infarto agudo de miocardio (IAM), y 6 pacientes con estudio Doppler basal y posprocedimiento con recurrencia clínica durante el seguimiento fueron excluidos. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado por escrito para realizar cateterismo diagnóstico y/o terapéutico.

Angiografía coronaria y técnica de revascularización percutánea

En todos los pacientes se realizó coronariografía por vía femoral utilizando catéteres (6-7 F) y proyecciones convencionales. Tras la fase diagnóstica se procedió a la dilatación con balón de la lesión o a la implantación de un stent (Jhonson-Cordis o MultiLink Guidant). Durante la fase terapéutica, todos los pacientes recibieron heparina intravenosa a dosis de 2 mg/kg de peso. En los pacientes que recibieron un stent, éste fue expandido con un balón de diámetro ligeramente superior al del vaso de referencia, y a una presión media de 12-14 atmósferas. Durante 1 mes los pacientes continuaron con un régimen antitrombótico consistente en heparina de bajo peso molecular (Fragmin 5000/12 h, Ticlopidina 500 mg/día y aspirina 150 mg/24 h). Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no fueron utilizados en este estudio. En los pacientes tratados sólo con angioplastia, el balón se seleccionó con los mismos criterios que en el grupo tratado con stent. Pre y posprocedimiento, se realizó un estudio de angiografía cuantitativa mediante el uso de calibradores electrónicos, seleccionando manualmente los puntos del diámetro mínimo de la luz y del segmento de referencia.

Medidas de las velocidades de flujo coronario

Se utilizó el sistema Flomap11,12, que consta de dos partes bien diferenciadas: la guía Flow-wire y la consola. La guía Flow-wire es una guía convencional de angioplastia de 0,014 pulgadas con una punta flexible que incorpora un transductor de Doppler pulsado en su extremo distal que emite a 15 MHz. La guía se acompaña de un rotor-conector que la conecta al cable preamplificador de la consola. Esta consola tiene un sistema de emisión/recepción de señal Doppler para su posterior procesado digital, un monitor y un sistema de vídeo para la grabación de todo el estudio. En todos los casos se siguió una misma sistemática de medición; se posicionó la guía Doppler distal a la lesión y se realizó un registro de velocidades de flujo obteniendo la velocidad pico media en condiciones basales. Posteriormente, se inyectó un bolo intracoronario de adenosina de 24 mg para la coronaria izquierda y de 12 mg para la coronaria derecha13-15. Se registró de nuevo la velocidad pico media durante la máxima hiperemia y se calculó la reserva coronaria mediante el cociente velocidad máxima dividida por la velocidad de flujo basal. Tras la realización del procedimiento se repitió el estudio siguiendo la misma sistemática que basalmente.

Estudio de seguimiento

A los 8 ± 3 meses de seguimiento se realizó un nuevo estudio hemodinámico que incluyó ventriculografía izquierda, coronariografías y una nueva obtención de velocidades de flujo coronario y reserva coronaria en la arteria tratada, utilizando la misma metodología que en las fases previas.

Estudio estadístico

Los datos cuantitativos se expresan como media ± desviación estándar. El test de la t de Student para datos apareados o no apareados se utilizó según los casos en la comparación de 2 medias. El análisis de la variancia se utilizó para comparar las medias procedentes del estudio basal posprocedimiento y de seguimiento, y el test Neumann-Keuls para el estudio particularizado entre ellas. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

RESULTADOS

Datos basales y resultados angiográficos inmediatos

Los datos basales de los 34 pacientes se resumen en la tabla 1. El porcentaje de estenosis cambió del 82 ± 9 al 10 ± 7% (p < 0,01), y el diámetro mínimo de la luz de 0,6 ± 0,3 a 3,2 ± 0,5 mm (p < 0,01).

Estudio seriado de velocidades de flujo coronario

En la figura 1 se representan los cambios de velocidades de flujo distal en condiciones basales y posthiperemia, obtenidas pre y posprocedimiento y en el seguimiento. Tras la revascularización se observa un aumento significativo, tanto de la velocidad basal como de la velocidad pico durante la hiperemia. En el seguimiento, la velocidad pico durante la hiperemia no varía y la velocidad basal disminuye discreta pero significativamente. Los parámetros hemodinámicos que pudieran afectar el análisis de la reserva coronaria (RC) demostraron una escasa variación del estudio inmediatamente posterior al seguimiento; así, la frecuencia cardíaca cambió de 67 ± 15 a 66 ± 14 lat/min, mientras que la presión arterial media (PAM) lo hizo de 97 ± 16 a 99 ± 14 mmHg. En la figura 2 se expone la evolución de la RC (basal, 1,3 ± 0,4; posprocedimiento, 2,4 ± 0,7 y seguimiento, 3 ± 0,8), junto con los cambios del diámetro mínimo de la luz obtenido (DML) por angiografía cuantitativa. La reserva coronaria y el DML aumentan de forma importante tras la revascularización. Durante el seguimiento se observa un incremento adicional de la reserva coronaria y una ligera pero significativa pérdida del diámetro mínimo luminal. En ocho de nuestros pacientes (23%), la RC no se normalizó de forma inmediata (RC inmediata < 2). Sin embargo, todos ellos alcanzaron valores > 2 en el seguimiento. Por el contrario, 4 pacientes con RC postinmediata normal (> 2) sufrieron un descenso de este parámetro en el seguimiento, aunque en ningún caso fue inferior a 2. Realizamos un estudio de factores determinantes del incremento de reserva coronaria en el seguimiento (RC seguimiento-RC postinmediato), resultando negativos todos los parámetros clínicos estudiados (edad, sexo y situación clínica), así como los estudios angiográficos de localización, gravedad de la lesión y arteria responsable. El modo de revascularización (dilatación con balón o implantación de stent) tampoco resultó ser un factor determinante de incremento de RC. El único factor que resultó significativo fue el hecho de no obtener una reserva coronaria superior a 2 durante el procedimiento inmediato. Los pacientes con infarto previo en la zona tratada demostraron una tendencia, aunque no significativa, a incrementar la reserva en el seguimiento (fig. 3).

Fig. 1. Cambios en las velocidades de flujo distal (cm/s) obtenidos en las 3 condiciones del estudio: preprocedimiento, posprocedimiento y en el seguimiento.

Fig. 2. Evolución de la reserva coronaria junto con los cambios del diámetro mínimo de la luz (mm) en las 3 condiciones del estudio.

Fig. 3. Factores determinantes de incrementos en la reserva coronaria al seguimiento (RC seguimiento-RC postinmediata). A: reserva coronaria inmediata óptima o subóptima. B: presencia o no de infarto de miocardio previo.

DISCUSIÓN

El estudio Doppler ha sido utilizado para determinar velocidades de flujo coronario en pacientes donde puede ser difícil tomar una decisión clínica: actuación o no sobre lesiones intermedias7,8, valoración del resultado de procedimientos de revascularización coronaria9,10, o como factor pronóstico tras la implantación de un stent16. De todos los parámetros Doppler propuestos, el más relevante es el estudio de la reserva coronaria. La reserva coronaria normal es la capacidad del árbol vascular coronario de aumentar su flujo hasta 4-6 veces el valor basal tras un estímulo vasodilatador máximo17. Este mecanismo compensador para mantener el flujo adecuado se anula cuando existe una lesión significativa (nativa o postintervención) en los vasos epicárdicos; en esta situación, los estímulos vasodilatadores no producirían vasodilatación adicional ni aumento significativo del flujo coronario. Al suprimir la estenosis epicárdica, la vasodilatación compensadora ya no es necesaria y se recupera la capacidad de respuesta a los estímulos vasodilatadores18,19. Sin embargo, existen pocos estudios en los cuales se analice el momento de la recuperación de una reserva coronaria previamente alterada por una lesión grave y que haya sido resuelta con éxito. Nuestros hallazgos sugieren que una proporción de pacientes (23%) no normaliza la reserva coronaria inmediatamente después de una revascularización efectiva, existiendo una disociación transitoria entre la reserva coronaria y la angiografía cuantitativa. Por tanto, la medida de la reserva coronaria obtenida inmediatamente tras la revascularización podría infraestimar el éxito del procedimiento.

Reserva coronaria disminuida tras un procedimiento con éxito

Dejando de lado la persistencia de una estenosis residual significativa18,19, las razones por las que la RC no se recupera inmediatamente no son del todo conocidas. Al ser la RC un cociente, estas causas pueden ser debidas a una disminución del numerador (velocidad tras hiperemia) o un aumento del denominador (velocidad de flujo basal):

1. Velocidad de flujo basal aumentada: sabemos que el corazón autorregula la resistencia arteriolar en respuesta a alteraciones de la presión de perfusión. El efecto de la hipotensión distal prolongada debido a una estenosis epicárdica aguda en la autorregulación coronaria produciría una vasodilatación arteriolar prolongada y un fenómeno de «vasoplejía». Es decir, una imposibilidad transitoria del lecho vascular para autorregularse (fallo para vasoconstreñirse apropiadamente) en respuesta a una restauración brusca de la presión de perfusión, resultando en un aumento del flujo coronario basal y un descenso en el cociente velocidades del flujo pico/velocidades de flujo basal. Estudios previos20-22 apoyan esta teoría de aumento del flujo basal como responsable de la RC disminuida tras la revascularización, así como la de una recuperación lenta de la autorregulación.

2. Disminución de la velocidad de flujo durante la hiperemia (fig. 4): la embolización microvascular de agregados plaquetarios o fragmentos de trombo durante la dilatación puede disminuir la respuesta microvascular a la adenosina, a la vez que reduce el flujo basal. La isquemia prolongada o la necrosis microvascular también afectan a la capacidad de reacción de los vasodilatadores, y el concepto de «microcirculación aturdida»23,24 se ha invocado de forma similar al concepto de «miocardio aturdido». En el contexto de la fase aguda del infarto de miocardio, la reserva coronaria tras la revascularización, puede incluso mejorar más rapidamente (24 h-2 semanas), a expensas del aumento de la velocidad de flujo durante la hiperemia23,25,26.

Fig. 4. Ejemplo de un paciente con lesión en la coronaria derecha distal tratado con stent. La reserva coronaria en el seguimiento mejora significativamente a expensas del aumento de la velocidad de flujo durante la hiperemia inducida por la adenosina.

Recientemente se ha publicado un subestudio del DEBATE27 en el que, además de las razones anteriormente expuestas, la mayor edad y el sexo femenino resultaron factores predictivos de una reserva subóptima tras una revascularización con éxito.

Limitaciones e implicaciones clínicas

Aunque las dosis de adenosina utilizadas en nuestro estudio son las que se han recomendado en muchos de los estudios multicéntricos sobre este tema9,16, existe la posibilidad de no haber alcanzado una vasodilatación arteriolar máxima. Sin embargo, dado que las dosis han sido las mismas en todas las condiciones de estudio, se demuestra un cambio en la respuesta del lecho microvascular con el tiempo. Por otro lado, el tamaño de la muestra es reducido y, por tanto, alguno de los factores no predictivos podría serlo en series más amplias.

A pesar de las limitaciones mencionadas previamente creemos que, tras una intervención coronaria con éxito, la RC aumenta inmediatamente, pero algunos pacientes pueden tener mejorías adicionales en los meses siguientes. En nuestro grupo de pacientes, esta mejoría tardía de la reserva coronaria se produce a expensas de una disminución en la velocidad basal obtenida en el estudio de seguimiento, y resulta mayor en los pacientes con reserva coronaria b aja inmediatamente después del tratamiento. Nuestros datos sugieren que el uso de estos parámetros Doppler en la valoración inmediata de un procedimiento percutáneo coronario puede tener un valor limitado.

Correspondencia: Dr. M. Pan Álvarez-Ossorio.

Servicio de Cardiología. Hospital Reina Sofía.

Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.

Correo electrónico: grupo_corpal@arrakis.es