El Registro Español de Marcapasos se creó con el objetivo de establecer un archivo de los marcapasos implantados en España, lo cual permite disponer de toda la información actualizada sobre los aspectos relacionados con el implante, la elaboración de un censo de pacientes portadores de marcapasos (información que facilita el control y la vigilancia de estos productos) y la realización de análisis estadísticos de los distintos factores recogidos. El primer informe oficial del Registro Español de Marcapasos data de 19971, y desde entonces se publica anualmente un informe sobre los datos relacionados con los marcapasos implantados en España el año previo2–14. El informe actual recoge la actividad de estimulación cardiaca realizada en 2015 en hospitales de nuestro país y la compara con la actividad llevada a cabo en años previos y también con la desarrollada en otros países de nuestro entorno15.

El Registro Español de Marcapasos dispone de la información obtenida de tres fuentes: la Tarjeta Europea de Paciente Portador de Marcapasos (TEPPM), las compañías proveedoras de dispositivos y el Instituto Nacional de Estadística (INE).

Un primer aspecto que merece la pena destacar en el análisis de datos del registro es el porcentaje de datos perdidos en los diferentes parámetros estudiados. Aunque la información aportada por el registro probablemente sea representativa de la actividad de estimulación realizada en España, también es cierto que un área de mejora debe ser una mejor implementación de los datos que se envían a dicho registro. En esta línea, creemos que la puesta en marcha de la aplicación online puede suponer un avance en la calidad de la recogida y la interpretación de los datos.

El consumo total de generadores de marcapasos en España ha aumentado en un 5% respecto a 2014 y se mantiene la tendencia observada en los últimos años. De hecho, el incremento ha sido superior al observado en 2014 (del 1,1% respecto a 2013)14. Si se tiene en cuenta la disminución constante de la población de nuestro país, el incremento en número de implantes se explicaría por el progresivo envejecimiento de la población, con una media de edad al implante de 77,7 años. Es posible que la progresiva recuperación económica también haya influido en este aumento. La cifra de marcapasos (excluida la TRC-P) por millón de habitantes también se ha visto aumentada a 820 unidades/millón, lo que supone 36/millón más que el año previo. Respecto a los países que envían datos a Eucomed, España sigue estando por debajo de la media europea (954 unidades/millón), acorde con un gasto sanitario per cápita menor que en países de nuestro entorno del norte y el oeste de Europa, como Alemania, Bélgica o Francia17. No obstante, hay que señalar que probablemente haya otras razones, además de las económicas, para explicar la disparidad en la tasa de implantes entre los distintos países, ya que algunos, como Reino Unido, Dinamarca, Noruega o Países Bajos, presentan menor número de implantes por millón de habitantes que España, a pesar de un mayor producto interior bruto y un mayor gasto sanitario. Así, otras causas podrían ser la falta de mano de obra, recursos o programas de formación, una menor incidencia de las enfermedades para las que se indica el implante y las bajas tasas de derivación.

En cuanto a la cifra TRC-T se objetiva en 2015 un incremento del 12,7% respecto a 2014 (8 unidades/millón), que afecta por igual a generadores de alta y baja energía. La razón TRC-D/TRC-P es 2,2, con 50 unidades de TRC-D/millón y 23 de TRC-P/millón. A pesar de este aumento, también en TRC nuestro país está por debajo de la media europea en incidencia de implantes (45 unidades de TRC-P/millón y 126 unidades de TRC-D/millón en los países europeos evaluados en Eucomed).

También se describe, al igual que en años anteriores5–14, disparidad en la incidencia de implantes entre comunidades autónomas. Las causas más probables son la diferencia en la media de edad poblacional, las distintas estructuras sanitarias que implican diferencia en la densidad de unidades de arritmias y unidades de insuficiencia cardiaca y, consecuentemente, en las tasas de derivación, así como diferentes situaciones y gestiones económicas. Se implantan más marcapasos en Galicia, el Principado de Asturias y Castilla y León, probablemente por tratarse de una población más envejecida, y más dispositivos de TRC en Cantabria, la Comunidad Foral de Navarra, la Comunidad Valenciana y Extremadura.

Sigue siendo mayor el porcentaje de implante en varones, posiblemente por una mayor incidencia en este grupo de BAV y FA con bloqueo/bradicardia. Algo más de la mitad de los implantes (51,8%) se realizan en pacientes mayores de 80 años.

Con respecto al tipo de electrodos implantados, la gran mayoría son bipolares, tanto en posición auricular como ventricular. Tan solo se emplean electrodos monopolares en estimulación del ventrículo izquierdo a través de seno coronario, aunque en general la mayoría de los electrodos implantados por esta vía son bipolares (64,3%). No queda recogido en este registro el empleo cada vez más extendido de electrodos cuadripolares en seno coronario, que permiten elegir entre las múltiples configuraciones electrónicas aquella con mejor comportamiento eléctrico (mejor umbral de estimulación) y sin estimulación frénica22. La mayor parte de los electrodos son asimismo de fijación activa (81,5%), tanto en aurícula como en ventrículo, lo cual permite alojar los electrodos en sitios alternativos al ápex del ventrículo derecho y la orejuela, buscando un patrón de estimulación más fisiológico. La estimulación a largo plazo en el ápex del ventrículo derecho tiene efectos deletéreos en la función ventricular e incrementa la incidencia de FA e insuficiencia cardiaca.

Sigue siendo bajo, incluso más que el año anterior, el uso de electrodos compatibles con RM, lo que no es explicable si se tiene en cuenta que la mayoría de los fabricantes ofrecen esta característica de protección contra este tipo de radiación. En los pacientes de más edad, el empleo de estos cables es incluso menor. Es posible que el mayor coste de los generadores compatibles, habitualmente de alta gama, limite el uso también de los electrodos compatibles con esta técnica. Se desconoce la incidencia de generadores compatibles implantados, dato que se espera tener con la próxima puesta en marcha de la aplicación online. El uso cada vez más generalizado de la RM y la edad progresivamente más avanzada de la población subsidiaria de este tipo de estudio hacen necesario el uso extensivo de sistemas compatibles con esta técnica radiológica23.

Al igual que ocurría en años anteriores, la alteración electrocardiográfica más frecuente antes del implante sigue siendo el BAV, fundamentalmente a expensas del BAV de tercer grado. El modo de estimulación mayoritario en este contexto sigue siendo la estimulación sincrónica con la aurícula (75,9%). El modo DDD/R continúa creciendo respecto a años previos (62,1%) y destaca que las cifras de utilización del modo VVI/R permanecen estables (24,1%), mientras que sigue disminuyendo el porcentaje de utilización del modo VDD/R (13,8%). La edad continúa siendo un factor determinante a la hora de decidir el modo de estimulación en este contexto. De este modo, la mayoría de los pacientes menores de 80 años con BAV reciben estimulación DDD/R, mientras que los mayores el porcentaje de estimulación unicameral alcanza el 40%. Asimismo, la estimulación en modo VDD/R para mantener la sincronía auriculoventricular se usa más frecuentemente en mayores de 80 años (el 18,6 frente al 10,3%), aunque destaca que ha disminuido en ambas franjas de edad respecto a años previos.

En la ENS continúa siendo mayoritario el modo de estimulación basado en la aurícula, con predominio del modo DDD/R (71,9%) tal y como propugnan las actuales guías de práctica clínica18. Destaca que siga utilizándose el modo VVI/R en el 23,8% de todos los casos de ENS, aunque continúa disminuyendo su utilización respecto a años previos. Una vez más, la edad influye en la selección del modo de estimulación también en la ENS. Así, la estimulación monocameral VVI/R es más frecuente en los mayores de 80 años (36,3%) y en la ENS tipo bradicardia-taquicardia (38,9%), posiblemente por el riesgo de caída en FA permanente en un futuro próximo o porque se haya incluido erróneamente en este grupo a pacientes con FA permanente lenta-rápida. En cualquier caso, tal y como recomiendan las guías actuales, el modo DDD/R es el más recomendable en la ENS fundamentalmente por su efecto positivo en la reducción de la incidencia de FA y accidentes cerebrovasculares y el menor riesgo de aparición de síndrome de marcapasos que pueda deteriorar la calidad de vida de los pacientes. La estimulación en modo AAI/R sigue en descenso de acuerdo con las guías clínicas actuales, basadas en los resultados del estudio DANPACE24 y en la desventaja que ofrece este modo de estimulación, teniendo en cuenta que cada año un 0,6-1,9% de los pacientes con ENS sufre BAV. En la taquiarritmia auricular con respuesta ventricular lenta el modo mayoritario es el VVI/R.

En el trastorno de la conducción intraventricular, el modo DDD/R es el más utilizado (56,3%), seguido por el modo VVI/R (23,2%). La edad nuevamente influye en la elección del modo de estimulación, con mayor utilización del modo DDD/R en menores de 80 años, de los que solo el 6,8% recibe estimulación monocameral. El modo VDD/R se usa con menor frecuencia y sin diferencias relacionadas con la edad. La estimulación con TRC-P ha aumentado el último año en este grupo de pacientes, supone el 14,2% de los procedimientos con esta indicación electrocardiográfica, alcanza el 21,6% de los menores de 80 años y es mucho menor (8,8%) en los mayores de 80.

Por primera vez, en el Registro Nacional de Marcapasos se incluyen datos sobre el implante de marcapasos sin cables. Durante 2015 se implantó un total de 77 unidades21. Destaca que dichos implantes se realizaron en solo 9 comunidades autónomas. Debe tenerse en cuenta que aún son pocas las indicaciones para el implante de este tipo de dispositivos desde un punto de vista médico. A ello cabe añadir que el coste actual de esta tecnología es muy superior al de un marcapasos monocameral convencional, por lo que los gestores sanitarios de cada comunidad autónoma han establecido también una serie de limitaciones para su uso. Con toda probabilidad estas limitaciones irán disminuyendo en los próximos años y se asistirá a un crecimiento progresivo de los implantes de marcapasos sin cables.

La monitorización domiciliaria sigue teniendo poca aplicación en las unidades de estimulación, a pesar de la evidencia creciente del beneficio de este sistema de seguimiento25. Es posible que cuestiones organizativas y económicas supongan limitaciones para la generalización de su uso.

Se sigue asistiendo a un incremento en la incidencia de implantes de marcapasos convencionales y de TRC-P, pese a seguir por debajo de la media de los países de nuestro entorno. La edad es el principal factor de que condiciona el modo de estimulación, que es inadecuado en aproximadamente un 20% de los casos de pacientes con BAV y ENS. La estimulación sin cables es una técnica incipiente en nuestro país, pero prometedora, de cuyas eficacia y seguridad tendrán que informar estudios realizados a largo plazo.

Ninguno.