Uno de los objetivos principales del abordaje de la insuficiencia cardiaca (IC) es el control de las descompensaciones. A pesar de la aparición de múltiples tratamientos y del desarrollo de las unidades de IC, las tasas de reingreso por IC no mejoran como las de otras enfermedades cardiovasculares1.

Clásicamente se admite que las hospitalizaciones se agrupan según un patrón bimodal, al inicio de la enfermedad y en una fase evolucionada después2. Por ello la asistencia se ha organizado en modelos de abordaje precoz para identificar y tratar estas transiciones. Además, estudios recientes describen un fenotipo de «reingresador frecuente» (RF), con hospitalizaciones recurrentes que comprometen la calidad de vida y un consumo de recursos asistenciales 2,4 veces superior al de los demás pacientes3,4.

Para la asistencia es relevante conocer si este patrón es reversible tras alcanzar una estabilidad prolongada o si, por el contrario, los reingresos repetidos son marcador de futuras descompensaciones que precisan mantener la atención a largo plazo. El objetivo de este trabajo es resolver esta cuestión sobre la que, hasta donde sabemos, apenas existen publicaciones previas.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes de 18 o más años ingresados en nuestro centro entre 2013 y 2018 con diagnóstico principal de IC y dados de alta vivos. Se consideró RF a aquellos con otra hospitalización por IC en los 12 meses previos, criterio descrito que mejor identificaría a los RF3, y pacientes estabilizados a aquellos sin eventos en dicho periodo. Se utilizó como fuente de información el Conjunto Mínimo Básico de Datos, una base de datos administrativa previamente validada para el estudio de la IC en España5. Las comparaciones se realizaron mediante prueba de la χ2 para las variables cualitativas y prueba de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas, tras descartar normalidad con el test de Kolmogorov-Smirnoff. Se analizaron las tasas de supervivencia y reingreso (IC y otros procesos) tras ajustar por las variables (tabla 1) significativas en el análisis univariable y los riesgos competitivos en los reingresos mediante el modelo de Fine y Gray, utilizando R v4.3.1. El seguimiento se suprimió en febrero de 2020 para evitar el impacto de la pandemia de la COVID-19.

Se identificó a 8.117 pacientes, con una mediana de edad de 83 años, el 57,7% de mujeres y una media de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 57,6%. Un total de 2.458 (30,3%) eran RF, de más edad, más etiología isquémica o valvular y abundante comorbilidad (tabla 1); tras el ajuste multivariable, presentaban un mayor riesgo de mortalidad (hazard ratio [HR]=1,52; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,23-1,89; p<0,001) y hospitalizaciones tanto por IC (HR=1,77; IC95%, 1,61-1,94; p <0,001) como por otras causas (HR=1,63; IC95%, 1,52-1,76; p <0,001), de modo similar que en estudios previos3,4. En los primeros 12 meses fallecieron 1.778 pacientes (21,9%) y reingresaron por IC 2.541 (31,3%); 4.554 se mantuvieron sin eventos, de los que 946 (20,8%) antes eran RF. El seguimiento medio posterior fue de 2,5 años, periodo en el que se registraron 1.445 fallecimientos y 3.212 hospitalizaciones. Tras el ajuste por variables de confusión, los pacientes estables que antes eran RF mantuvieron mayores riesgos de mortalidad (HR=1,26; IC95%, 1,10-1,41; p <0,001) y reingresos por IC (HR=1,15; IC95%, 1,01-1,31; p=0,036), pero no por otras causas (HR=1,05; IC95%, 0,93-1,18; p=0,44) (figura 1).

Figura 1.

Impacto de las descompensaciones previas por IC tras estabilidad prolongada. A: sin ajustar. B: ajuste multivariable. DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; PE: pacientes estabilizados; RF: reingresador frecuente.

(0.65MB).

Según estos resultados, el mayor riesgo de reingreso descrito tras acumular varias hospitalizaciones por IC3,4 se mantiene incluso tras periodos largos de estabilidad. No cabe atribuir este efecto al deterioro asociado al ingreso hospitalario, que se resolvería con el tiempo, ni a las comorbilidades, pues se mantuvieron tras el análisis multivariable. Un mejor conocimiento de su fisiopatología podría ser la base para identificar dianas terapéuticas específicas, como mostró un subanálisis del PARANGON-HF, que concluía que el sacubrilo-valsartán reduce las hospitalizaciones de los pacientes RF con FEVI conservada6. Desde el punto de vista asistencial, resulta evidente la necesidad de implementar estrategias a largo plazo para reducir las hospitalizaciones de este subgrupo, en el que la telemonitorización prolongada, convencional o invasiva, podría ser especialmente eficaz.

La principal limitación de nuestro estudio es su carácter unicéntrico porque nuestros resultados podrían depender de condiciones locales, pero otros estudios con resultados similares le aportan validez externa2–4. La principal diferencia con ellos es la edad superior, la mayor comorbilidad y la presencia de FEVI conservada de nuestra muestra, atribuibles al progresivo envejecimiento de la población, especialmente intenso en nuestro país, de las más longevas del mundo, así como a la inclusión en nuestra cohorte de todas las hospitalizaciones independientemente del servicio tratante. Pensamos que esto, lejos de ser una limitación, aporta una visión más completa y actualizada y, en consecuencia, aplicable a nuestro entorno.

En conclusión, los pacientes con hospitalizaciones recurrentes por IC en el pasado mantienen a lo largo de toda su evolución peor pronóstico pese a alcanzar una estabilidad prolongada. Su adecuada identificación y definir medidas específicas en su seguimiento pueden ser clave para mejorar los resultados poblacionales en la IC, que actualmente parecen estancados1.