La mala calidad de la dieta es uno de los principales determinantes de las enfermedades crónicas no transmisibles, causa de la mayor parte de la mortalidad y la morbilidad en España1 y en todo el mundo2. Esto ha impulsado la formulación de guías dietéticas nacionales que proporcionan recomendaciones de consumo de alimentos basadas en la evidencia para ayudar a las personas a seleccionar alimentos que garanticen un consumo óptimo de nutrientes, promover la salud y prevenir las enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación3,4. Al mismo tiempo, el impacto medioambiental de los alimentos ha suscitado una gran atención5. Transformar los sistemas de producción de alimentos y las opciones alimentarias es necesario para cumplir la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas. Esta transformación pretende promover dietas que protejan los ecosistemas y sean culturalmente aceptables, asequibles, nutricionalmente adecuadas, seguras y saludables6.

Con este fin, el Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) actualizó las recomendaciones dietéticas españolas, incorporando la información más reciente sobre el impacto de la dieta en la salud y teniendo en cuenta la sostenibilidad3. Las recomendaciones dietéticas saludables y sostenibles para la población española, publicadas en diciembre de 2022, proporcionan recomendaciones para una alimentación saludable y sostenible, dentro de la dieta mediterránea, y destacan el consumo de frutas, verduras, cereales integrales, proteínas de origen vegetal, pescado, aceite de oliva como grasa principal y agua como bebida preferida; a la vez que se modera el consumo de patatas, huevos, productos lácteos y carne. También aconsejan limitar el consumo de alimentos procesados, grasas saturadas, sal y bebidas azucaradas3.

Se han elaborado varios índices dietéticos para cuantificar la adherencia a las guías dietéticas nacionales basadas en los alimentos comsumidos7. Estos índices pueden ayudar a evaluar la calidad de la dieta de poblaciones específicas, realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo y promover prácticas alimentarias culturalmente arraigadas. También constituyen herramientas útiles para la educación nutricional, las políticas de salud pública y la práctica clínica7,8. Además, estos índices permiten a los investigadores estudiar las asociaciones entre la adherencia a la dieta y los resultados de salud en estudios poblacionales, especialmente de ámbito nacional, y proporcionan una información valiosa para futuras actualizaciones de las guías8.

En consecuencia, los objetivos principales de este estudio son, en primer lugar, elaborar el índice de recomendaciones dietéticas saludables y sostenibles para la población española (HS-DRSI) y estimar el grado de adherencia a esta guía de la población adulta de España y, en segundo lugar, examinar la asociación entre el HS-DRSI y la mortalidad por cualquier causa en esta población.

Las características basales de los participantes en el estudio se muestran en la tabla 2. La media±error estándar de la edad fue 46,9±0,3 años, y el 50,5% de los participantes eran mujeres. La distribución de la adherencia al HS-DRSI se muestra en la figura 2 del material adicional; solamente el 22,8% de los participantes tenían una adherencia ≥9 puntos (adherencia moderada). En comparación con los participantes con la adherencia más baja a las recomendaciones (HS-DRSI ≤5), los que se encontraban en el cuartil más alto (HS-DRSI ≥9) eran de más edad, eran con más frecuencia mujeres, tenían un nivel de estudios inferior, vivían en municipios más grandes, eran con menos frecuencia fumadores actuales, tenían un IMC más alto, dormían menos horas por la noche y tenían una mayor prevalencia de morbilidades.

Cuando se examinó el consumo de alimentos y nutrientes en los diversos cuartiles del HS-DRSI, un cuartil más alto se asoció con un mayor consumo de verduras, fruta, cereales integrales, legumbres, frutos secos, pescado, carne blanca, aceite de oliva, fibra, proteínas, ácidos grasos omega-3 y varias vitaminas y minerales, incluidas las vitaminas A, C, D, el ácido fólico, el calcio, el potasio y el cinc (tabla 3). Por el contrario, una mayor adherencia al HS-DRSI se asoció con menor consumo de calorías totales, patatas y otros tubérculos, cereales, huevos, productos lácteos, carne total, carne procesada, bebidas edulcoradas, bebidas energéticas, alcohol, azúcares y grasas saturadas (tabla 3). La prevalencia del consumo insuficiente de nutrientes fue menor en los cuartiles superiores de adherencia a la puntuación, excepto para el yodo (tabla 2 del material adicional).

Durante una mediana de seguimiento de 12,9 años, se registraron 939 muertes (7,89%). Una puntuación del HS-DRSI más alta se asoció con menos mortalidad por cualquier causa tras aplicar un ajuste respecto a los factores sociodemográficos (modelo 2, cuartil 4 frente a cuartil 1, HR=0,76; IC95%, 0,60-0,94; p de tendencia=0,01) (tabla 4). En el modelo 3, la estimación de la comparación entre los cuartiles superior e inferior del HS-DRSI fue similar (HR=0,76; IC95%, 0,60-0,96; p de tendencia=0,02). Cada incremento de 2 puntos, HR de mortalidad = 0,93 (IC95%, 0,86-1,00) (tabla 4). En los participantes que no presentaban ningún trastorno crónico al inicio del estudio, la magnitud de la asociación tras aplicar un ajuste respecto a los principales factores sociodemográficos y de estilo de vida fue algo mayor que en la población con enfermedades al inicio del estudio (cuartil 4 frente a cuartil 1, HR=0,48; IC95%, 0,31-0,72; p de tendencia=0,003); cada incremento de 2 puntos, HR=0,80; IC95%, 0,70-0,92 (tabla 4). Se observó una relación dosis-respuesta al elaborar un modelo con splines cúbicos restringidos (figuras 3A,B del material adicional) (tendencia no lineal, p=0,05 y p=0,03).

En la tabla 5 se muestra el cumplimiento de cada una de las recomendaciones dietéticas y la mortalidad por cualquier causa. Las recomendaciones con el mayor cumplimiento fueron las de utilizar aceite de oliva para cocinar y aliñar los alimentos (88,7%), reducir al mínimo el consumo de sal (84,1%) y consumir ≤3 raciones/día de productos lácteos (80,7%). Por el contrario, las de menor cumplimiento fueron: tomar al menos 3 raciones de verduras del total de la ingesta de verduras y fruta (2,75%), e incluir al menos 1 ración de alimentos proteicos de origen vegetal en las comidas principales diarias (4,01%). Se observan asociaciones inversas significativas con la mortalidad cuando se cumplen las recomendaciones de consumo de frutos secos (≥3raciones/semana), productos lácteos (≤3 raciones/día) y bebidas edulcoradas y energéticas (<1 ración/semana): los valores de HR correspondientes fueron 0,73 (IC95%, 0,59-0,90), 0,80 (IC95%, 0,66-0,97) y 0,81 (IC95%, 0,67-0,97). En los participantes sin enfermedades crónicas al inicio del estudio, se observaron asociaciones significativas con el consumo de al menos 3 raciones de verduras del total de la ingesta de verduras y fruta (HR=0,17; IC95%, 0,05-0,58) y con minimizar el consumo de carne procesada (HR=0,68; IC95%, 0,47-0,97) (tabla 5).

Se observaron correlaciones positivas significativas entre todas las puntuaciones alimentarias (tabla 3 del material adicional). El HS-DRSI mostró una correlación moderada con el AHEI (r=0,56), la DASH (r=0,56) y el MEDAS (r=0,59), y estas puntuaciones presentaban una correlación de moderada a intensa entre sí (r=0,54-0,73). Se observan asociaciones protectoras de una magnitud similar a la determinada para el HS-DRSI por incremento de 1 desviación estándar en el AHEI (HR=0,90; IC95%, 0,83-0,98), la GDQS (HR=0,91; IC95%, 0,84-0,98), el MEDAS (HR=0,89; IC95%, 0,82-0,97) y la MDS (HR=0,91; IC95%, 0,84-0,99) (tabla 4 del material adicional). Los resultados de la dieta estilo DASH fueron en el mismo sentido, pero no alcanzaron significación estadística.

Por último, no se observaron diferencias significativas en las asociaciones con la mortalidad entre el HS-DRSI y ninguna de las variables de estratificación (p para la interacción >0,05 en todos los casos) (tabla 5 del material adicional). Al excluir las muertes en los primeros 2 años de seguimiento, se obtuvieron resultados coherentes con los análisis principales (cuartil 4 frente al cuartil 1, HR=0,74; IC95%, 0,58-0,94; p de tendencia=0,02).

En este estudio de cohorte retrospectivo, se elaboró el índice HS-DRSI para medir la adherencia a la guía de dietética saludable y sostenible para la población española de 2022. Una mayor adherencia a las recomendaciones refleja un consumo óptimo de nutrientes clave y se asocia con menos riesgo de mortalidad por cualquier causa en una cohorte representativa de adultos de España, tanto al incluir a todos los participantes como al incluir a los que no tenían morbilidades crónicas al inicio del estudio (figura 1). Aunque solamente se observaron resultados significativos para HS-DRSI ≥ 9 puntos, la asociación parece lineal. La asociación protectora fue uniforme en los principales subgrupos de población y de una magnitud similar a la observada en otros índices de la alimentación saludable bien conocidos. De entre los diversos componentes del HS-DRSI, el hecho de cumplir el consumo recomendado de frutos secos, productos lácteos y bebidas edulcoradas mostró una asociación inversa con la mortalidad por cualquier causa.

Figura 1.

Figura central. El índice de recomendaciones dietéticas saludables y sostenibles para la población española se elaboró para medir la coincidencia con las recomendaciones dietéticas saludables y sostenibles para la población española de 2022. IMC: índice de masa corporal.

(0.85MB).

Una de las principales características de las guías utilizadas para elaborar el HS-DRSI es la consideración de las repercusiones tanto medioambientales como sanitarias de las decisiones alimentarias. Esto se refleja principalmente en la priorización de alimentos saludables de origen vegetal, al tiempo que se reducen los alimentos de origen animal5. En consecuencia, se incluyó un objetivo específico de al menos 1 ración de proteínas vegetales en las comidas principales. Otros países han empezado a incorporar gradualmente aspectos de sostenibilidad en sus recomendaciones dietéticas, pero solo una minoría aborda de manera completa el impacto medioambiental de las decisiones alimentarias12. El índice HS-DRSI incluye 16 componentes que reflejan las recomendaciones de consumo para los 6 grupos de alimentos incluidos en las recomendaciones (frutas y verduras, patatas y otros tubérculos, cereales, proteínas de origen vegetal y animal, aceite de oliva y agua), así como 4 componentes basados en grupos de alimentos adicionales que se propone reducir al mínimo o limitar (carne procesada, otros alimentos procesados, sal y bebidas poco saludables). El HS-DRSI tiene componentes en común con otros índices dietéticos bien establecidos, y asigna puntuaciones positivas a un mayor consumo de fruta, verduras, frutos secos y legumbres, y a un menor consumo de carnes rojas y procesadas, sal y bebidas edulcoradas13–15. El consumo de pescado y marisco, la preferencia por la carne blanca y por el aceite de oliva como grasa preferible son objetivos característicos del patrón de la dieta mediterránea13. Aunque los sistemas de puntuación varían en los distintos índices, tanto el HS-DRSI como el MEDAS se basan en una puntuación dicotómica con puntos de corte definidos para el consumo de alimentos. Se optó por un sistema de puntuación dicotómico en lugar de un enfoque más complejo para facilitar la interpretación y la aplicación más allá de la investigación (por ejemplo, en entornos clínicos).

Los resultados de este estudio indican que la adherencia a las recomendaciones dietéticas fue escasa, ya que solo el 22,8% de los participantes cumplían 9 o más de las recomendaciones. Esto no es de extrañar, ya que la evidencia previa indicaba que la adherencia a la dieta mediterránea ha disminuido en las últimas décadas en España16,17. Estos resultados ponen de relieve el importante potencial de mejora de la dieta mediante intervenciones clínicas y de salud pública, en concreto, centrándose en los grupos de población con una menor adherencia, así como haciendo hincapié en las recomendaciones con menor adherencia, que son las relacionadas con un patrón alimentario saludable basado en alimentos de origen vegetal, es decir, aumentar el consumo de verduras, incluir al menos 1 ración de alimentos proteicos de origen vegetal en las comidas principales, dar prioridad a los cereales integrales y reducir el consumo de carne.

Nuestros resultados respaldan los de estudios poblacionales previos que han mostrado asociaciones inversas entre la adherencia a la dieta mediterránea y la mortalidad, y en los que las pautas se han circunscrito principalmente a la región mediterránea18,19 y a las no mediterráneas20. Se observó una reducción del 24% en el riesgo de mortalidad en los participantes del cuartil más alto del HS-DRSI en comparación con los del cuartil más bajo. La magnitud de la asociación para un incremento de 1 desviación estándar en la adherencia al HS-DRSI (8%) fue similar a la observada para otros índices que no tienen en cuenta la sostenibilidad, como el AHEI (10%), la GDQS (9%), el MEDAS (11%) y la MDS (9%). Estos resultados están en consonancia con los de estudios anteriores que han mostrado asociaciones entre diversos índices dietéticos saludables y una menor mortalidad21,22. Por último, los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de investigaciones previas que indican que la adherencia a las recomendaciones alimentarias se asocia con una reducción de la mortalidad por cualquier causa23,24.

De entre los diversos componentes del HS-DRSI, la adherencia a las recomendaciones sobre frutos secos, verduras, carne procesada, productos lácteos y bebidas edulcoradas se asociaron con una reducción de la mortalidad. El consumo de frutos secos y verduras mostró relación inversa con la mortalidad por cualquier causa en varios estudios de cohorte prospectivos25,26, mientras que el consumo de carne procesada y bebidas edulcoradas se ha asociado ampliamente a la mortalidad por cualquier causa y a la mortalidad de causa cardiovascular27,28. Por lo que respecta al consumo de productos lácteos, los datos sobre su impacto en la salud son contradictorios: dos metanálisis recientes no han observado evidencia que indique una asociación protectora ni una asociación perjudicial con la mortalidad por cualquier causa29,30; por consiguiente, las nuevas recomendaciones españolas recomiendan reducir el consumo de estos productos a <3 raciones/día basándose únicamente en su elevado impacto medioambiental.

Los puntos fuertes de este estudio incluyen el uso de una cohorte grande representativa de la población adulta de España, con un seguimiento prolongado y una evaluación detallada del consumo habitual de alimentos obteniendo los antecedentes alimentarios con un método validado. Una ventaja de los índices alimentarios que comprenden solamente componentes basados en los alimentos frente a los que incluyen tanto alimentos como nutrientes es que captan la complejidad de la matriz alimentaria, la interacción entre nutrientes, la presencia de no nutrientes y las sinergias que se producen a través de la combinación de distintos componentes alimentarios, que quedan mejor reflejadas en el patrón alimentario global3,31. Además, facilitan la adaptación a instrumentos de evaluación alimentaria sencillos para entornos clínicos.

El estudio tiene también varias limitaciones que es preciso reconocer. En primer lugar, aunque en la concepción del índice se incluyó el «agua como bebida preferente», no se pudo determinar la adherencia a este punto debido a la falta de datos sobre el consumo de agua en esta cohorte. Para proporcionar una evaluación más completa del consumo en la dieta, los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos y otros instrumentos destinados a este fin deberían ampliarse para incluir el consumo de agua; las futuras actualizaciones o los estudios en otros entornos deberían considerar la ampliación de la puntuación para incorporar este componente central. La guía también ofrece recomendaciones sobre la actividad física a lo largo de la vida que no se abordaron en este estudio. En estudios complementarios se podría evaluar la adherencia a esta dimensión de forma independiente o como parte de una puntuación del estilo de vida32.

En segundo lugar, las guías dietéticas no incluyen recomendaciones sobre el consumo de bebidas alcohólicas, por lo que no se las consideró un componente del índice.

En tercer lugar, la dieta solo se evaluó al inicio del estudio; en consecuencia, no se evaluaron los posibles cambios en los hábitos alimentarios que pudieran haberse producido durante el seguimiento, y esto podría haber dado lugar a una clasificación errónea y a asociaciones incorrectas.

En cuarto lugar, que la información sea la aportada por los propios participantes implica que no pueda descartarse del consumo de alimentos cierto sesgo de recuerdo y de clasificación errónea. Además, la información sobre las conductas de estilo de vida y la morbilidad también la proporcionaron los participantes, lo que conlleva un posible error de medición.

En quinto lugar, debido a la gran disminución del tamaño de la muestra, los intervalos de confianza de los análisis de los participantes sanos fueron amplios, lo que indica unos resultados menos precisos. No obstante, las estimaciones mostraron un claro efecto protector, mayor que en el caso de las personas con afecciones crónicas al inicio del estudio, lo que subraya la capacidad del HS-DRSI para prevenir la muerte prematura. Del mismo modo, dado que hubo pocos participantes con las puntuaciones más altas, no se abordó adecuadamente la caracterización del impacto de una gran adherencia en la mortalidad; se necesita más evidencia para comprender si puede producirse un efecto techo y a qué nivel de adherencia se daría.

En sexto lugar, no se pudo evaluar la mortalidad por causas específicas debido al bajo número de casos en la población estudiada. A pesar del ajuste para múltiples factores de confusión, pueden persistir factores de confusión residuales por variables no medidas o imprecisas (p. ej., la situación socioeconómica, las comorbilidades); por este motivo, se recomienda reproducir estos análisis en otras cohortes en España.

Por último, aunque nuestros resultados aportan una información valiosa para la población española, su generalizabilidad está limitada por diferencias culturales, nutricionales y sanitarias con otros países.

Se ha diseñado un índice dietético para evaluar la adherencia a las Recomendaciones Dietéticas para la población española actualizadas en 2022. En una cohorte representativa a escala nacional de adultos españoles, la mayor adherencia a las recomendaciones se asoció a un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa en los participantes con o sin enfermedades crónicas. Deberán realizarse esfuerzos para promover la adherencia a estas recomendaciones, centrándose en las que se cumplen menos (es decir, consumo de fruta y verduras, cereales integrales, alimentos proteicos de origen vegetal y reducción del consumo de carne) y evaluando su eficacia en la prevención de las principales enfermedades crónicas en diversos subgrupos de población.

Este trabajo ha contado con subvenciones del Instituto de Salud Carlos III, Secretaría de Estado de I+D+I de España ERDF/ESF (Fondo Europeo de Desarrollo Regional/Fondo Social Europeo) (FIS 20/1040, 23/272). VVC disfruta de una subvención de «Formación de profesores universitarios – FPU» (FPU19/06572) del Ministerio de Universidades de España. Los organismos financiadores no intervinieron en modo alguno en el diseño del estudio, la obtención y el análisis de los datos, la interpretación de los resultados, la elaboración del manuscrito ni la decisión de presentarlo a publicación.

Todos los participantes en el estudio dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid y se llevó a cabo ateniéndose a la Declaración de Helsinki sobre la investigación biomédica. Se han seguido las directrices SAGER relativas a posibles sesgos de sexo/género.

En la elaboración de este artículo no se ha utilizado inteligencia artificial.

V. Vega-Cabello y E. López-García diseñaron la investigación; V. Vega-Cabello realizó los análisis estadísticos; V. Vega-Cabello y E. López-García redactaron la versión inicial del manuscrito; E. López-García supervisó la realización de la investigación; todos los autores revisaron el manuscrito en cuanto a contenido intelectual importante y leyeron y aprobaron el manuscrito final, y V. Vega-Cabello y E. López-García asumieron la responsabilidad principal del contenido final.

Ninguno de los autores tiene conflictos de intereses relacionados con este trabajo.