Estudio descriptivo transversal de sujetos incluidos en el estudio EVA10.

El estudio se realizó en la Unidad de Investigación de Atención Primaria de Salamanca. Constituyen la población de referencia 43.946 personas (edad, 35-75 años) residentes en Salamanca, con tarjeta sanitaria del sistema público de salud y adscritos a 5 centros de salud. De la base de datos de tarjeta sanitaria se seleccionó, mediante un muestreo aleatorio con reposición estratificado por grupos de edad (35, 45, 55, 65 y 75 años) y sexo, a 501 sujetos, 100 en cada uno de los grupos, la mitad de cada sexo. La selección se realizó desde junio de 2016 a noviembre de 2017. Los criterios de inclusión fueron edad de 35 a 75 años y firmar el consentimiento informado; los criterios de exclusión fueron paciente en situación terminal, imposibilidad de acudir al centro de salud, antecedentes de enfermedad cardiovascular, tasa de filtrado glomerular <30ml/min/1,73 m2, antecedente de enfermedad inflamatoria crónica o proceso inflamatorio agudo en los últimos 3 meses o tomar estrógenos, testosterona u hormonas del crecimiento.

La figura 1 del material adicional muestra el diagrama de flujo con los sujetos incluidos y excluidos y las causas por grupos de edad y sexo y de la población de referencia.

Los 501 sujetos incluidos en este estudio son suficientes para detectar una diferencia de medias entre la edad cronológica y la EC y la EV ≥ 2 años, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 con contraste bilateral, y asumiendo una desviación estándar común de 16 años.

Una descripción detallada de los procedimientos del estudio, los criterios de inclusión y exclusión y la tasa de respuesta se ha publicado previamente10,11. Dos profesionales sanitarios (médico y enfermera) se encargaron de la extracción de sangre, las exploraciones y los cuestionarios recogidos en este estudio. Ambos fueron entrenados siguiendo un protocolo estandarizado.

La EC se estimó con el RCV con base en el estudio de Framigham (escala D’Agostino)5. Los factores de riesgo utilizados por esta escala incluyen edad, sexo, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y presión arterial sistólica como variables cuantitativas, y tratamiento con hipotensores, tabaquismo y antecedentes de diabetes mellitus como variables dicotómicas. La EV se estimó mediante el software del dispositivo VaSera VS-1500 (Fukuda Denshi Co. Ltd., Japón)8. La diferencia de la EC y de la EV estimadas menos la edad cronológica se utilizó para valorar el envejecimiento del corazón y vascular respectivamente. Se consideró que presentaban EVS los sujetos con diferencias de EC o de EV respecto a la cronológica <5 años, siguiendo el criterio establecido por Appiah et al.3, y sin hipertensión arterial ni diabetes mellitus o lesión vascular.

El CAVI se midió utilizando el dispositivo VaSera VS-1500 (Fukuda Denshi Co. Ltd., Japón), validado y siguiendo las instrucciones del fabricante. El CAVI es una medida de rigidez arterial que refleja la rigidez desde la aorta ascendente hasta las arterias del tobillo (rigidez arterial central y periférica)8. Utiliza un método oscilométrico y tiene poca dependencia de la presión arterial durante la evaluación. Los participantes no podían fumar o consumir cafeína desde 1 h antes del examen, debían usar ropa cómoda y permanecer en reposo al menos 10min antes de la medición. Los manguitos se adaptaron a la circunferencia de los brazos y tobillos. Los electrodos se unieron a los brazos y tobillos y se fijó con cinta de doble cara un micrófono de sonido cardiaco al esternón, en el segundo espacio intercostal, y el paciente debía permanecer quieto y en silencio durante 5min. Se consideraron válidas las mediciones de CAVI obtenidas durante al menos 3 latidos cardiacos consecutivos8. Los valores de CAVI se calculan automáticamente mediante la siguiente ecuación:

donde ρ es la densidad de la sangre, PWV es la velocidad de la onda de pulso desde la válvula aórtica al tobillo, Ps y Pd son la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica (en mmHg) y ΔP es el cambio en la presión arterial8.

La presión arterial clínica se midió con un esfigmomanómetro validado OMRON modelo M10-IT (Omron Health Care, Japón) 3 veces siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión7, y se utilizó la media de las 2 últimas. La circunferencia de la cintura se midió siguiendo las recomendaciones de 2007 de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. La glucemia plasmática, el colesterol total, el cHDL y los triglicéridos se determinaron en una muestra de sangre venosa, que se extrajo en la Unidad de Investigación de Atención Primaria de Salamanca entre las 8.00 y las 9.00 al paciente en ayunas y sin haber fumado ni ingerido alcohol o bebidas con cafeína durante las 12 h anteriores. Las muestras se analizaron en el laboratorio del hospital de referencia, común para todos los sujetos de este estudio.

Se consideró SM si se cumplían 3 o más de los siguientes criterios: perímetro abdominal (≥ 102cm los varones; ≥ 88cm las mujeres), triglicéridos ≥ 150mg/dl, cHDL bajo (varones, <50mg/dl; mujeres, <40mg/dl), presión arterial elevada (≥ 130/85mmHg), glucemia ≥ 100mg/dl o diabetes mellitus7.

La medición de los estilos de vida se describen detalladamente en el epígrafe «Estilos de vida» del material adicional.

Los datos de las variables continuas se muestran como media±desviación estándar y los de las variables categóricas, como número y porcentaje. La comparación de medias entre 2 grupos independientes se llevó a cabo con la prueba de la t de Student y entre más de 2 grupos, mediante el análisis de la varianza de una vía (ANOVA). Para comparar variables categóricas entre sí, se utilizó el test de la χ2. Para analizar los determinantes de EVS, se realizarón varios modelos de regresión múltiple y de regresión logística. En los modelos de regresión múltiple, se utilizaron como variables dependientes la diferencia de EC y de EV respecto a la edad cronológica y como variables independientes, los estilos de vida y los componentes del SM. En los modelos de regresión logística, se utilizaron como variables dependientes el EVS estimado con la EC y la EV (codificados como con EVS=1 o sin EVS=0) y como variables independientes los estilos de vida en 2 categorías: consumo adecuado de alcohol, fumadores, adherencia a la dieta mediterránea y activos (0=no, 1=sí) y presentar los componentes del SM (0=no, 1=sí). En todos los modelos realizados se utilizaron como variables de ajuste la edad, la frecuencia cardiaca, el sexo (0=mujer, 1=varón) y el consumo de fármacos hipotensores, hipoglucemiantes e hipolipemiantes (0=no, 1=sí). Todos los análisis se realizaron utilizando el programa estadístico SPSS de Windows versión 25.0 (IBM Corp., Estados Unidos). En el contraste de hipótesis se estableció como límite de significación estadística un riesgo α=0,05.

Todos los participantes fueron informados del estudio y firmaron el consentimiento informado antes de la inclusión. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Salamanca. Durante el desarrollo del estudio se han seguido las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.

La mayoría de los estudios previos que han estimado la EC o la EV se han realizado utilizando la ecuación de Framingham5. En todos, al contrario de los resultados de este trabajo, la diferencia entre la EC o la EV y la edad cronológica estaba aumentada 2-26 años4. Así, el estudio que evalúa la salud, realizado en 12 países europeos y en Australia, encontraron un aumento de EC de 4,9 y 3,3 años en varones y mujeres12. Yang et al.13, con datos de 2011-2013 del sistema de vigilancia de factores de riesgo en Estados Unidos, encontraron un aumento de la EV de 7,8 años en varones y 5,4 años en mujeres de 30-74 años de edad, y Tabaei et al.14, con datos de 2013-2015, encontraron un aumento de la EC de 5,7 años y el 43% tenía una EC estimada al menos 5 años mayor que su edad cronológica. Asimismo los resultados de Appiah et al.3, en adultos sin enfermedad cardiovascular incluidos en el estudio de la Organización Mundial de la Salud sobre el envejecimiento global y en la encuesta nacional de salud y examen nutricional de los Estados unidos, encontraron un exceso de EC de 3,6, 4,2, 7,6, 8,1, 9,5, 10,5 y 6,2 años en participantes de India, Ghana, Rusia, China, México, Sudáfrica y Estados Unidos respectivamente, con proporciones de sujetos con exceso de EC> 5 años: Rusia, 52%; China, 56%; México, 59%; Sudáfrica, 65%; Estados Unidos, 45%; Ghana, 36%, e India, 36%3; la mayoría superiores al 38% encontrado en este estudio. Las razones que pueden explicar las diferencias con nuestros resultados son: sobrestimación del RCV con la ecuación de Framingham15, una menor prevalencia de los principales factores de RCV utilizados por las escalas y el porcentaje de sujetos con estudios superiores (37,3%), mayor que lo comunicado en otros trabajos3. En las diferencias entre sexos influyen factores hormonales y no hormonales. La protección del estrógeno endógeno hasta la menopausia en las mujeres es bien conocida. Además, en los varones la rigidez arterial aumenta de manera lineal a partir de la pubertad, o que indica que las mujeres tienen intrínsecamente las arterias principales más rígidas que los varones, efectos que están mitigados por los esteroides sexuales durante la vida reproductiva. También pueden influir la estatura, la distribución de la grasa corporal y factores inflamatorios16,17.

En concordancia con los resultados de este estudio, varios autores han descrito que el EVS se asocia con un menor consumo de tabaco y mayor actividad física3,6,14. Sin embargo, la asociación del EVS con el ejercicio no se encontró en el estudio de Framingham18. Estas discrepancias probablemente se deban a cómo se midió la actividad física, de manera objetiva con acelerómetro en este trabajo y subjetiva en el estudio de Framingham. A favor de estos resultados, estudios previos han informado que una mayor actividad física (medida con acelerómetro) se asocia con una menor rigidez vascular19. Sin embargo, no todos los estilos de vida se comportaron como era de esperar. Así, aunque la cantidad de alcohol era menor en sujetos que presentaban EVS, al ajustarlos por posibles variables de confusión, los análisis de regresión realizados no mostraron asociación, y estos resultados no concuerdan con los de estudios previos3,6. Tampoco la adherencia a la dieta mediterránea se asoció con el EVS en este trabajo, en concordancia con los del estudio de Framingham18. Sin embargo, otros autores han descrito esta asociación con algunos componentes de la dieta mediterránea, como la mayor ingesta de fruta y verduras3,4,6.

Los resultados indican que todos los componentes del SM se asocian con el EVS estimado con la EC, en línea con lo descrito en publicaciones previas que han utilizado como parámetros de envejecimiento la EC o la EV estimada con SCORE4,6,9,20. Sin embargo, esto no ocurre cuando el EVS se estima con la EV utilizando el dispositivo VASERA, en cuyo caso solo se asocia con la presión arterial, la glucemia basal alterada y la circunferencia de la cintura, pero en este caso la asociación es en sentido contrario de lo que cabía esperar. Varios estudios, tanto en población general sana como con factores de RCV, han mostrado asociación negativa del CAVI con la circunferencia de la cintura y positiva con la presión arterial y la glucemia21–24. Sin embargo, la asociación con los componentes lipídicos no está tan clara, y hay trabajos que confirman la independencia de la dislipemia si la rigidez se mide con el CAVI21,22. La asociación inversa del CAVI con la circunferencia de la cintura se puede explicar por: las reservas metabólicas, una respuesta atenuada al sistema renina-angiotensina-aldosterona, un aumento de la fuerza muscular y citocinas protectoras21–23. También, se ha descrito una correlación positiva entre el índice de masa corporal y el diámetro aórtico medido por resonancia nuclear25. Por último, el CAVI refleja la rigidez arterial central y periférica y está menos influido por los valores de la presión arterial en el momento de la medición8. No obstante, se requiere una aclaración adicional de la relación causa-efecto entre la acumulación de tejido adiposo y la regulación de la fisiopatología arterial.

En resumen, los datos de este trabajo aportan nueva información sobre la EC y la EV en población adulta española. Estos conceptos se han demostrado más comprensibles por el paciente que el RCV absoluto. Esto ha llevado a la Canadian Cardiovascular Society26 a recomendar el uso de la EC y la EV para comunicar el RCV y en algunos casos, modificar las decisiones del tratamiento farmacológico, lo que indica que la EC y la EV reflejan la exposición de un individuo a los factores de RCV mejor que la edad cronológica.

Teniendo en cuenta evidencias previas2 y los resultados de este estudio, pensamos que la EC estimada con la ecuación de Framingham tiene actualmente mayor respaldo que la EV estimada con VaSera como medida de envejecimiento vascular.

Las principales limitaciones de este trabajo son: a) el análisis de naturaleza transversal no permite inferir causalidad; b) los resultados de este estudio se refieren a población urbana de una ciudad española y no incluye a menores de 35 ni mayores de 75 años; c) la sobrestimación del RCV por la ecuación de Framingham, y d) la evaluación de la ingesta se ha realizado mediante cuestionarios validados, por lo que se trata de una medida subjetiva. Por último, la prevalencia de factores de RCV en este estudio fue menor que en otros estudios realizados en población caucásica. Las principales fortalezas son una selección mediante muestreo aleatorio de base poblacional y que es el primer estudio que analiza el valor de la EC estimada con la ecuación de Framingham y de la EV estimada con el dispositivo VaSera VS-1500, y utiliza como variables de EVS la diferencia entre la EC o la EV y la edad cronológica de los participantes.