La estimulación biventricular ha abierto un nuevo y sugerente campo terapéutico en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y trastorno de la conducción intraventricular que permanecen sintomáticos a pesar de recibir un tratamiento farmacológico óptimo1,2. Los estudios iniciales que demostraron mejoras en parámetros seleccionados de función ventricular han sido apoyados por la observación clínica de mejoras en la capacidad funcional a medio plazo, y existen otros estudios en curso que investigan la posibilidad de que esta técnica pueda prolongar la supervivencia.
Estos resultados iniciales han creado un ambiente de optimismo que tiende a dar por sentado que la estimulación biventricular es el método idóneo para mejorar la función cardíaca, y que la mejoría se produce por la activación simultánea de ambos ventrículos, la denominada «resincronización», cuyo objetivo sería reducir la anchura del complejo QRS. Siguiendo esta línea de pensamiento, se han lanzado al mercado nuevas líneas de dispositivos capaces de estimular ambos ventrículos y hasta ambas aurículas, combinados en algunos casos con la capacidad de desfibrilar. Y, sin embargo, una lectura atenta de la bibliografía y las observaciones al alcance del clínico revelan puntos oscuros que deberían hacer considerar la terapia de resincronización como un método no completamente investigado que conduce a resultados parciales, con falta de respuesta en muchos pacientes por motivos que no están claros. Hasta la misma idea de resincronizar la activación y contracción de ambos ventrículos empieza a mostrarse como una hipótesis de trabajo poco sostenible.
¿CÓMO INFLUYE EN LA FUNCIÓN VENTRICULAR UN RETRASO DE ACTIVACIÓN?
Sabemos que la presencia de trastorno de la conducción intraventricular (especialmente de bloqueo de rama izquierda [BRI]) conlleva un pronóstico adverso en los pacientes con disfunción ventricular. En teoría, la alteración de la función del septo y la asincronía interventricular resultante incidirían negativamente sobre la función sistólica global, ya muy deteriorada. Mientras que el septo se acorta tempranamente, la pared libre posterolateral se activaría y contraería muy tardíamente, al final de la sístole, produciendo la expansión o estiramiento del septo ya en fase de relajación3. El resultado neto es una depresión de la función sistólica con disminución del volumen de eyección y aumento del volumen telesistólico. El retraso de la contracción en la pared lateral podría también alterar la función de los músculos papilares, promoviendo insuficiencia mitral; de hecho, se han descrito casos de insuficiencia mitral severa con fallo cardíaco agudo en relación con BRI intermitente4. Por último, la prolongación de la sístole conduce a una reducción del tiempo de llenado que puede acentuar la disfunción diastólica. En la misma línea, se han descrito efectos adversos de la estimulación del ventrículo derecho (VD) («BRI inducido») sobre la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (VI), sobre la perfusión y el estado neurohormonal5, aunque sólo excepcionalmente se describe fallo ventricular grave en relación con la insuficiencia mitral6.
Sin embargo, existen datos que hacen cuestionar la generalización de estos mecanismos. En primer lugar, llama la atención el escaso número de pacientes que en la práctica clínica presentan efectos adversos graves con la estimulación del VD, considerada, como hemos comentado, como un modelo de BRI crónico inducido, incluso en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Estudios con ventriculografía isotópica en sujetos con insuficiencia cardíaca han demostrado que, en ausencia de BRI, la estimulación del ápex de VD deteriora la función de VI; en cambio, puede llegar a mejorarla en sujetos con BRI7 y clínicamente también se han observado algunas mejorías con la estimulación de VD frente a la situación basal, a pesar del retraso en la activación del VI8, en especial (pero no exclusivamente) en pacientes con bloqueo de rama derecha basal y en aquellos con un PR muy prolongado9.
¿RESINCRONIZACIÓN DE AMBOS VENTRÍCULOS O DE LA ACTIVACIÓN DEL VENTRICULO IZQUIERDO?
Los datos hemodinámicos agudos disponibles en la bibliografía muestran uniformemente que los mejores parámetros hemodinámicos se obtienen, en la mayoría de los casos, estimulando sólo el VI8-10 y no con la estimulación biventricular simultánea. Los mismos estudios demuestran que el grado de mejoría funcional aguda no se relaciona con la disminución de la anchura del complejo QRS conseguida con la estimulación. Estas observaciones van claramente en contra del concepto de que la resincronización biventricular es necesaria para conseguir la mejoría de la función cardíaca. Los resultados de estudios recientes de seguimiento clínico apoyarían el concepto de que es la estimulación de VI, y no la estimulación simultánea biventricular, lo que importa11. Éste es un concepto esencial, porque descarta que la obtención con la estimulación de un complejo QRS muy estrecho sea un objetivo adecuado de la terapia de «resincronización» para la insuficiencia cardíaca, hallazgo ya observado de forma aguda9 en un reciente estudio de seguimiento12.
De hecho, la estimulación biventricular disminuye la asincronía entre ambos ventrículos en estudios isotópicos de análisis de fase, pero los datos han sido discordantes con la reducción de la asincronía intraventricular13. A este respecto, también son llamativas las observaciones recientes que indican que la estimulación simultánea de ambos ventrículos consigue peores resultados que la estimulación con un ligero desfase temporal14.
¿POR QUÉ MECANISMO MEJORA LA FUNCIÓN DEL VENTRICULO IZQUIERDO CON LA ESTIMULACIÓN?
La investigación del mecanismo de mejora funcional del VI es imprescindible para que se pueda entender por qué un número importante de pacientes no mejora con la estimulación y cuál es la mejor manera de seleccionar a los potenciales respondedores, evitando así implantes innecesarios.
Aunque la optimización del intervalo AV con la estimulación contribuye a la mejoría8, se produce un efecto significativo sobre la función ventricular, como se deduce de la mejoría observada en los pacientes en fibrilación auricular y con ablación del nodo AV15. Por otra parte, el hecho de que la estimulación única en el VI con complejo QRS ancho obtenga óptimos resultados descarta que sea la sincronización de los dos ventrículos o la mera abreviación del tiempo total de activación ventricular lo que mejora la función, por lo que hace falta encontrar otra explicación para la mejoría de la sincronización mecánica. Esta discrepancia entre sincronización eléctrica y sincronización mecánica ha sido recientemente confirmada, de forma experimental16, con estudios de función ventricular izquierda por medio de resonancia magnética, donde las discinesias presentes en un modelo animal de insuficiencia cardíaca y BRI se corrigen igualmente con la estimulación biventricular y del VI aislada, aunque la falta de sincronía eléctrica sea mucho mayor con la última. El mismo grupo ha publicado recientemente resultados clínicos similares usando un nuevo método de realce del endocardio con contraste ecogénico17, mostrando cómo la estimulación del VI única (7 de los 10 pacientes del estudio) o la estimulación biventricular actúan fundamentalmente mejorando la función del septo, sin cambios significativos en la pared lateral.
Además de la mejoría sistólica, se ha observado mejoría en la función diastólica con la estimulación biventricular, atribuible al acortamiento del período de contracción isovolumétrico y al aumento del tiempo de llenado18. No se ha estudiado si la misma mejoría se obtendría con la estimulación aislada del VI.
PREDICTORES DE EFICACIA DE LA RESINCRONIZACIÓN VENTRICULAR
En todos los estudios clínicos hay invariablemente alrededor de un 30% de pacientes que no mejoran con la estimulación biventricular, sin que se hayan podido determinar con precisión las causas, lo que es una indicación de nuestra incompleta comprensión de los mecanismos implicados.
Una primera explicación para las respuestas diferentes es que el patrón descrito como BRI agrupa trastornos de activación distintos, y que el concepto de que el retraso de activación y contracción se produce en la pared lateral es una simplificación. Estudios de activación endocárdica en sujetos con BRI han demostrado una heterogeneidad importante en el modo de inicio, duración y terminación de la activación ventricular, especialmente en presencia de infartos19, lo que haría esperar también distintos patrones de contracción y, por ende, distintas respuestas al cambio de activación. Algunos autores han sugerido que la falta de respuesta a la resincronización sería más frecuente en sujetos con cardiopatía isquémica12. Estudios mediante ecocardiografía 3D y Doppler tisular en el BRI han mostrado un retraso de acortamiento segmentario lateral en la mayoría de los sujetos con miocardiopatía dilatada y un retraso septal en la mayoría de los pacientes isquémicos14. El grado de asincronía puede ser cuantificado por medio de cálculos matemáticos del ángulo de fase basados en la transformada de Fourier, y con estos datos se pueden relacionar mejor el grado y tipo de anomalía contráctil con el efecto de la resincronización20. Estos estudios sugieren que el BRI con retraso de acortamiento lateral es el que más se beneficia de la resincronización (en su mayoría con estimulación VI), aunque hay pacientes con otros tipos de anomalías que también mejoran.
No contamos actualmente con un método sencillo para el estudio de la contractilidad segmentaria que demuestre en qué medida se relaciona con la secuencia de activación y que sirva para guiar la estimulación. No hay que olvidar que los métodos basados en el desplazamiento del borde endocárdico17,20 y en las velocidades por Doppler tisular18 no diferencian el movimiento activo (engrosamiento) del pasivo, y los basados en modo M están limitados al movimiento radial y a los segmentos basales21.
EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN DE VENTRICULO IZQUIERDO SOBRE LA REGURGITACIÓN MITRAL
El efecto de la estimulación sobre la insuficiencia mitral (IM) que presentan muchos de estos pacientes ha sido poco valorado, pero hay datos que sugieren que podría ser un factor importante para explicar la mejoría funcional.
En la disfunción del VI, la IM puede ser debida a varios factores, como cambios en la geometría del aparato valvular mitral por dilatación ventricular, disfunción de los músculos papilares y alteraciones de la secuencia de contracción y la función sistólica global producidas por retrasos de conducción intraventricular. Varios grupos de investigadores han podido relacionar la mejoría del grado de IM con la mejora de la capacidad funcional a medio plazo18,22, y en un estudio con estimulación biventricular la mejoría estaba en relación directa con el grado de IM basal12.
Con estos datos, es evidente que se necesita más información sobre la relación entre la función valvular mitral y la activación ventricular izquierda. No sólo se podría utilizar el grado de regurgitación mitral como un marcador de respuesta positiva a la estimulación de VI, sino que podríamos mejorar nuestra comprensión de los complejos mecanismos del cierre de esta válvula.
¿RESINCRONIZACIÓN GUIADA POR LA ANCHURA DEL COMPLEJO QRS?
Lo expuesto anteriormente ayuda a entender por qué el estrechamiento del complejo QRS no predice la mejoría9,12, a pesar de que haya sido propuesto como referencia de resincronización ventricular efectiva en muchos trabajos. Parece claro que es necesario llevar a cabo algún tipo de medida directa de función ventricular para estimar el efecto de la estimulación. El tipo de medida a realizar no está claro. Varios grupos han utilizado un protocolo simple y rápido que valora los cambios en la presión arterial sistólica y/o dP/dt sistólica de VI en una racha de 5 ciclos estimulados8,9. Se puede repetir fácilmente, con lo que en poco tiempo se puede probar el efecto de la estimulación en múltiples puntos; sin embargo, no está clara la relación de estos cambios con la fisiología derivada de la estimulación. Otros autores10 realizan medidas de las presiones y del gasto cardíaco, lo que parecería una metodología mejor aunque de más compleja aplicación. Utilizando estos métodos, alrededor de un 20% de los pacientes son considerados no respondedores8. Y esto referido sólo al efecto agudo.
No se conoce tampoco la relación entre las mejorías observadas agudamente y el curso clínico posterior. El seguimiento tras estudios agudos con rachas cortas de estimulación demuestra la falta de respuesta clínica a medio plazo hasta en el 40% de los pacientes inicialmente respondedores en la prueba aguda12,22,23. Se hace preciso valorar métodos capaces de predecir la respuesta a largo plazo antes y durante la implantación para optimizar las indicaciones y los resultados en los pacientes con respuestas positivas. En el momento actual no es posible afirmar si los estudios hemodinámicos más completos, el análisis de la contracción segmentaria de los tejidos por Doppler o los cambios en el grado de insuficiencia mitral podrían mejorar la selección.
ASPECTOS TÉCNICOS SIN RESOLVER
Los problemas técnicos con la estimulación de VI no son pequeños. La selección muy minuciosa de sitios de estimulación conlleva complejas exploraciones del sistema venoso cardíaco y dificultades añadidas para la estabilización de los electrodos en sitios con buen umbral. Los electrodos son generalmente monopolares para mejorar su manejo, y esto conlleva todos los problemas de posible sobredetección de las configuraciones monopolares, muy especialmente la detección de la aurícula izquierda en el electrodo del seno coronario, que puede hacer imposible la estimulación por inhibición de este canal de estimulación. Hay un continuo desarrollo de nuevos electrodos para esta aplicación específica, pero en aproximadamente un 13% de los pacientes no puede implantarse satisfactoriamente un sistema1, bien por problemas de acceso, desplazamiento de la sonda o pérdida de captura ventricular. Además, no es una técnica exenta de riesgo (en los 571 participantes en el estudio MIRACLE recientemente publicado2, se presentaron complicaciones graves en el 6,8% consistentes en bloqueo auriculoventricular completo, disección-perforación del seno coronario y dos muertes relacionadas con el procedimiento). Por otra parte, no se conoce la estabilidad física de los electrodos en el sistema venoso cardíaco y la de los umbrales epicárdicos a largo plazo, y tampoco se tiene una experiencia amplia sobre las consecuencias de los implantes a largo plazo en el sistema venoso cardíaco.
¿ESTIMULACIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO?
Aunque parece demostrado que un buen número de pacientes pueden mejorar su clase funcional1,2 e incluso empiezan a observarse datos sobre efectos en el remodelado ventricular con disminución de los volúmenes ventriculares18,23, no hay aún evidencia de que la resincronización ventricular mejore la supervivencia, pero existen estudios en curso (CARE-HF, COMPANION) que podrían arrojar luz sobre este aspecto. Por el momento, la estimulación ventricular izquierda, sola o asociada a la ventricular derecha, es una opción en algunos enfermos no candidatos a trasplante cardíaco y también puede suponer una terapia «puente» al trasplante. Los resultados a largo plazo son desconocidos, tanto en lo que se refiere a efectos favorables como a las posibles complicaciones o fallos técnicos.
Una vez que se conozcan mejor los mecanismos por los que la alteración de la sincronía ventricular produce insuficiencia cardíaca y la forma en que éstos pueden ser antagonizados por la estimulación selectiva de VI y/o de VD, es posible que se definan grupos de pacientes en los que la terapia de «resincronización» tenga efectos «casi curativos». Mientras tanto, debe considerarse como una línea de trabajo aún en fase de estudio y desarrollo, y debe ofrecerse a los pacientes con precaución y sin un optimismo infundado que pueda llevar a la frustración en caso de no obtener buenos resultados.
Correspondencia: Dra. M.T. Alberca.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe.
Ctra. de Toledo, km. 12,5. 28905 Getafe. Madrid. España.
