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Vol. 55. Núm. 4.
Páginas 454 (Abril 2002)
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Vicent Valentín Seguraa
a Unitat Coronària. Hospital Universitari Dr. Peset. Valencia.
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Sr. Editor:

He leído con interés la carta del Dr. Berjón con motivo de mi editorial «Clopidogrel en el síndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST. Repercusiones clínicas del estudio CURE»1. Agradezco sus interesantes comentarios, aunque discrepo de algunas de sus reflexiones y desearía realizar ciertas puntualizaciones.

Como ya se comenta en la discusión del artículo original2 y de mi editorial, el ensayo no recomendaba una actitud intervencionista precoz, cuya eficacia clínica no estaba demostrada en el momento del diseño de la investigación ni durante su posterior desarrollo, política que podría haber conducido a una inmediata interrupción de la medicación de estudio y a la utilización de tienopiridinas en una elevada proporción de enfermos. No obstante, si tras la inclusión del paciente el médico consideraba indicada una coronariografía y la necesidad de revascularización, la medicación a estudio se suspendía de forma temporal y se entraba en una fase de régimen abierto de ticlopidina o clopidogrel. De hecho, en el transcurso del ensayo un 21,2% de los pacientes fueron sometidos a angioplastia y un 16,5% a cirugía cardíaca. Como también se indica en el editorial, sólo muy recientemente se ha demostrado la eficacia clínica de la angioplastia precoz en asociación con los antagonistas de la Gp IIb/IIIa en los pacientes de alto riesgo3. Intentar una cuantificación exacta del beneficio del clopidogrel combinado con el intervencionismo precoz y los bloqueadores de la Gp IIb/IIIa sería cuanto menos un análisis especulativo con los datos actuales. No obstante, hay claras evidencias indirectas que indican su utilidad en este contexto. En primer lugar, la simple combinación de aspirina y clopidogrel, con independencia del tratamiento coadyuvante administrado, con o sin intervencionismo, reduce en un 27% el riesgo relativo de muerte, infarto o accidente cerebrovascular en el grupo de alto riesgo (p < 0,004)4, lo que representa una disminución de 38 eventos mayores por cada 1.000 pacientes tratados. Por otra parte, en el 85% de los casos que fueron sometidos a angioplastia en el ensayo TACTICS3 también fue implantado un stent coronario, existiendo en tal circunstancia una indicación clase I de tratamiento con clopidogrel. Finalmente, también dentro del campo del intervencionismo precoz, la asociación de ticlopidina al abciximab ha demostrado una reducción significativa de la necesidad de revascularización al año en el estudio EPISTENT5, mientras que los tratados previamente con clopidogrel evolucionaron significativamente mejor a los 30 días, tanto en los casos que recibieron abciximab como tirofibán, en el ensayo TARGET6.

En ningún momento afirmo la necesidad de mantener un tratamiento prolongado con clopidogrel en los pacientes de bajo riesgo, sino que a expensas de los futuros estudios de coste/efectividad y de seguimiento a largo plazo que están realizándose, «...sería lógico mantener el clopidogrel a largo plazo en los pacientes con medio y alto riesgo, y sopesar el riesgo/beneficio en los de bajo riesgo». De todas maneras creo que no debe menospreciarse la reducción de 16 eventos mayores (muerte, infarto o accidente cerebrovascular) por cada 1.000 casos en el grupo de bajo riesgo (riesgo relativo, 0,71; p < 0,04)4, superior a la de 10 muertes o infartos obtenida con los antagonistas de la Gp IIb/IIIa en el conjunto de la población con síndrome coronario agudo ­con independencia del riesgo­ y fuera del intervencionismo (riesgo relativo, 0,91; p = 0,015)7.

En mi editorial tampoco hago mención a los resultados del estudio PCI-CURE8, pero estoy de acuerdo con el comentario del Dr. Berjón de que, pasados los 30 días postangioplastia, no se alcanza una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio (3,1% en el grupo del clopidogrel frente al 3,9% en el de placebo; riesgo relativo, 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,53-1,20). De todas maneras desearía efectuar una reflexión acerca de que se trata de una muestra parcial del conjunto del ensayo CURE, aproximadamente un 21% de la población, lo que podía comportar una falta de poder estadístico de la misma. Por otra parte, la tendencia es idéntica a la observada en los restantes subgrupos del estudio CURE, y si se analiza la curva de Kaplan-Meier de riesgo acumulativo (que se expone en la fig. 3)8, existe una continua separación de ambas curvas a lo largo del año a favor de clopidogrel, que es mucho más acentuada y persistente a partir de los 200 días.

Efectivamente, la conclusión final del ensayo CURE que se reproduce en mi editorial no es una traducción literal de la contenida en el artículo original, pero el convencimiento de que los beneficios de la combinación de aspirina y clopidogrel compensan con creces el exceso de hemorragia fue expresado como conclusión en la presentación pública de los resultados preliminares y en diversas ocasiones posteriores por los autores principales, la última de ellas en una reciente carta editorial4. En la misma, un análisis de riesgo/beneficio que incluye la incidencia de hemorragia en el objetivo inicial combinado de mortalidad, infarto e ictus evidencia un claro beneficio a favor de clopidogrel frente a placebo (riesgo relativo, 0,84; IC de 95%, 0,76-0,93; p = 0,001)4. Por otra parte, también es una opinión extendida que la transfusión de dos concentrados de hematíes (criterio de episodio de hemorragia mayor en el ensayo) no es clínicamente equivalente a una muerte, infarto o accidente cerebrovascular. Finalmente en la misma sintonía puede considerarse la reciente propuesta de modificación de las guías de tratamiento en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST formulada por Braunwald9, que en el caso del clopidogrel consistiría en indicación clase I (nivel de evidencia A): a) en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST durante 9 meses, y b) previamente y durante los 30 días siguientes de angioplastia; indicación clase I (nivel de evidencia B): durante los 9 meses siguientes de intervencionismo coronario percutáneo.

Bibliografía
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Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials..
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[9]
Non-ST elevation ACS: the moving target of anti-thrombotic therapies. Actas de la Plenary Session II: Evidence-Based Management of Acute Coronary Syndromes; 2001, noviembre 12; Anaheim, California. American Heart Association, 2001.
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