Se planteó analizar la repercusión en términos clínicos y de coste-efectividad de un programa de guardia de marcapasos localizada para pacientes con indicación de implante durante el fin de semana y días festivos. El objetivo secundario es comparar la tasa de complicaciones agudas derivadas del implante, periingreso y tras el alta con el periodo previo a la instauración del programa.

Se realizó un análisis retrospectivo de 2 periodos: «periodo 1», actividad previa al programa de guardias, de lunes a viernes (del 2-1-2017 al 31-12-2019) frente al «periodo 2», tras la instauración del programa de guardia localizada durante el fin de semana/días festivos (del 1-1-2020 al 8-10-2022), realizado por la unidad de electrofisiología dotada con 4 profesionales acreditados. Se incluyó a los pacientes que ingresaron a partir de las 15.00 del viernes/víspera de festivo hasta la media tarde del domingo (aproximadamente las 18.00). El programa se compromete al implante en las primeras 24 h tras el ingreso, pero no incluye a los pacientes tras cirugía cardiaca o implante percutáneo de válvulas ni con trastornos de la conducción en el contexto de un síndrome coronario agudo. Se realizó un análisis de costes. Los resultados se expresaron a 2 niveles: a) beneficios calculados como costes ahorrados en términos de estancias hospitalarias, y b) costes para la sociedad, en términos de costes asociados al fallecimiento. Los gastos generados en las estancias hospitalarias están establecidos como tarifas por Decreto Gubernamental1: a) el coste de la hospitalización en planta es de 528,95 euros por estancia y en UCI, 1.142,47 euros; b) el coste por la muerte de la población activa se ha estimado a partir de los beneficios esperados en disminución de incidencia, mortalidad y años potenciales de vida laboral perdidos, teniendo en cuenta la renta bruta media (18.768,21 euros/año) y la tasa de paro (7,9%) en nuestra área al 31-12-2019; c) el coste de la muerte prematura de la población activa se considera como los beneficios esperados en cuanto a disminución de incidencia, mortalidad y años potenciales de vida laboral perdida estimando el valor económico, derivado de salarios perdidos para los ingresos brutos medios por trabajador del área (18.768,21 euros/año), d) el coste de la muerte de la población jubilada se ha estimado con base en los beneficios esperados en disminución de incidencia, mortalidad y años potenciales de vida perdidos (respecto a la media de edad de esperanza de vida) teniendo en cuenta el porcentaje de personas de 65 años o más que realizan trabajos voluntarios según el estudio CIS-IMSERSO (2,3%)2, los dedicados al cuidado de nietos según el Centro de Investigaciones Sociológicas (22,6%)3 y el Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM: 7.519,59 euros/año)4. El resultado del análisis de coste-efectividad se presenta como el cociente de coste-efectividad incremental (ICER). El ICER mide el coste incremental dividido por la efectividad incremental del programa del «periodo 1» en comparación con el «periodo 2»; Q(CQ1-CQ2) / (EQ1-E2), donde C es el coste, E es la eficacia (supervivencia al mes), Q1 es el implante de lunes a viernes y Q2, el implante en fin de semana. La relación coste/eficacia utilizada en el árbol de decisión se ha basado en los costes medios y la eficacia media (supervivencia). Los análisis estadísticos se realizaron con el software Stata/IC versión 16.1 (StataCorp, Estados Unidos). Los ICER se calcularon mediante el modelo de cadena de Markov. Se empleó la simulación de Montecarlo para imitar el comportamiento aleatorio del sistema real no dinámico de los resultados al implantar el marcapasos (en estancias y en muertes prematuras) partiendo de una distribución normal de los datos disponibles. Se identifican los inputs del modelo (coste de personal) y se generan muestras aleatorias. Por lo tanto, tras repetir 10.000 veces el experimento, se dispone de 10.000 observaciones sobre el comportamiento del modelo5,6. Dicho modelo de simulación se ha dotado de: a) efectividad de cada programa, y b) coste de cada programa.

Se incluyó a 258 pacientes consecutivos, 127 en el periodo 1 (correspondiente al 17,3% del total de marcapasos implantados en ese periodo) y 131 (13,4%) en el periodo 2 (tabla 1). Como complicaciones agudas en el periodo 1, hubo un hematoma y una dislocación y en el periodo 2, un pequeño neumotórax apical y un fallecimiento secundario a ictus. Como complicaciones periingreso se documentaron 12 (4,7%) reagudizaciones de insuficiencia cardiaca —7 (5,5%) en el periodo 1 y 5 (3,8%) en el periodo 2 (p=0,5)— y 20 (7,8%) reagudizaciones de insuficiencia renal —14 (11%) en el periodo 1 y 6 (4,6%) y en el periodo 2 (p=0,053)—. En cuanto al periodo tras el alta, se registraron 71 (27,5%) muertes: 53 (41,7%) en el periodo 1 y 18 (13,7%) en el periodo 2 (p<0,001). El coste medio por paciente asociado con las estancias fue menor en el modelo del periodo 2 (2.447,27 euros) que en el periodo 1 (3.419,63 euros). El coste medio por mortalidad prematura y por paciente del periodo 2 (678,37 euros) es inferior al del periodo 1 (1.724,65 euros). El coste medio de personal por paciente es de 531,24 euros. El coste medio total por paciente para el modelo del periodo 2 (3.656,89 euros) supone el 71,08% del coste medio total por paciente del periodo 1 (5.144,28 euros). El coste total de los pacientes del periodo 2 fue 479.052,59 euros, frente a 653.323,56 del periodo 1. El programa presenta menor coste y es más efectivo con un ICER de –5.987,38 euros, muy por debajo del umbral de aceptabilidad de 10.000 euros por año de vida ganado. Por lo tanto, el programa sería preferible en términos de coste-efectividad. En el análisis de sensibilidad de Montecarlo en el 83% de los casos simulados, el programa resulta coste-efectivo. En conclusión, estos resultados demuestran por primera vez una disminución en días de ingreso con una importante reducción de los costes sin incremento en complicaciones agudas, por lo que creemos que podría ser exportable a otros centros. Estas conclusiones deben analizarse desde la perspectiva de un estudio no aleatorizado, el sesgo de selección mencionado en «Métodos» y la ausencia de análisis de eventos en función del perfil clínico de los pacientes. Tampoco se dispone de información relativa a la satisfacción de los pacientes. El programa no incluye a los pacientes que ingresaron al término del fin de semana. Hubo diferencias en el lugar de ingreso durante ambos periodos, hallazgo que podría influir en la tasa de complicaciones. Por último, las condiciones económicas de pago de personal pueden cambiar de un centro a otro. De hecho, nuestro programa no contempla el pago a la localización, que de considerarse habría podido alterar los costes.