La experiencia inicial con el implante de un armazón bioabsorbible (ABA) en lesiones de novo simples ha sido prometedora, con unos resultados a largo plazo aceptables en la cohorte A del estudio ABSORB1. El estudio ABSORB2, en el que se utilizaron múltiples técnicas de imagen, puso de manifiesto una pérdida luminal tardía inalterada tras el primer año siguiente al implante del Absorb v1.1, mientras que en la ecografía intravascular (IVUS), la media de la luz, el armazón y el área vascular mostraron un agrandamiento hasta los 2 años.

A pesar de que los datos aleatorizados que están apareciendo3–8 indican resultados angiográficos y clínicos a medio plazo similares entre los pacientes tratados con ABA y los tratados con stents liberadores de everolimus (SLE) de nueva generación, los estudios realizados en la práctica clínica real han mostrado algunos indicios preocupantes de aumento de la tasa de trombosis en el armazón de los pacientes tratados con ABA. Las tasas de trombosis en el armazón a los 6 meses del 3,0, el 2,2 y el 2,1% indicadas por los registros AMC, BVS EXPAND y GHOST-EU9, respectivamente, no pueden considerarse desdeñables y se han propuesto varios posibles mecanismos para explicar la trombosis en el armazón bioabsorbible, uno de los cuales hace referencia a los segmentos solapados. En estudios previos en modelos porcinos10 se observó una reducción de la cobertura endotelial en los struts de ABA apilados 28 días después del implante, lo cual indicaba un posible sustrato para la trombosis en el stent y la futura revascularización de la lesión diana (RLD).

El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de la intervención (ganancia aguda, éxito angiográfico y éxito de la intervención) y clínicos a medio plazo en pacientes con angina estable tratados con intervención coronaria percutánea utilizando solapamiento de ABA o SLE de nueva generación.

Se trató a un total de 590 pacientes con angina estable en el EMO GVM Centro Cuore Columbus de Milán (Italia) con ABA (Absorb v1.1, Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos), entre mayo de 2012 y julio de 2014, o con SLE de polímero duradero de nueva generación (XIENCE Prime de Abbott Vascular o Promus Element de Boston Scientific; Natick, Massachusetts, Estados Unidos) entre mayo de 2011 y julio de 2014. De ellos, se trató a 219 con ABA y a 371 con SLE de nueva generación. Aparte de la preferencia de los pacientes de nuestra población, no se utilizó ningún criterio de selección especial para implantar ABA o SLE. Se consideró que un diámetro del vaso de referencia > 4,2 o < 2,5 mm impedía el implante de un ABA. Se identificaron como lesiones con solapamiento (figuras 1 y 2) las que requerían el implante de al menos 2 stents/ABA solapados, con la exclusión de las lesiones de bifurcación tratadas con una estrategia de uso de 2 stents/ABA. Otros criterios de exclusión fueron los antecedentes de síndrome coronario agudo (SCA) y la insuficiencia renal terminal (con hemodiálisis).

Figura 1.

Armazones bioabsorbibles (ABA) con solapamiento en el segmento proximal y medio, en un paciente joven con una oclusión total distal de la descendente anterior izquierda. A: descendente anterior izquierda con llenado retrógrado a partir de colaterales procedentes de la coronaria derecha distal; segmento largo de oclusión total crónica observada en el segmento ostial-proximal. B: después de una preparación agresiva de la lesión, se implantaron dos ABA (Absorb 3,5 × 18 mm) en los segmentos ostial-proximal y medio, con un solapamiento mínimo; los marcadores de platino del ABA proximal se indican con las flechas rojas, mientras que los del segmento medio se señalan con flechas amarillas; en el segmento con solapamiento, se puede ver el marcador de platino distal del ABA proximal y el marcador de platino proximal del ABA distal lado a lado (círculo agrandado). C: resultado final tras la posdilatación del ABA del segmento proximal-medio y balón de liberación de medicación en el segmento distal. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Figura 2.

Tomografía de coherencia óptica (imágenes transversal y longitudinal) de un paciente tratado con armazones bioabsorbibles con solapamiento (solapamiento de ∼15 mm) en el seguimiento a 2 años. Se puede observar los struts de los armazones apilados uno sobre otro (recuadros negros) y totalmente cubiertos por neoíntima. En el corte longitudinal, se muestra la longitud del solapamiento con la flecha amarilla. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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Se incluyó en el análisis a un total de 109 pacientes con angina estable tratados con ABA solapados y a 149 pacientes tratados con SLE de nueva generación solapados. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito, según lo establecido en la Declaración de Helsinki. Todos los datos clínicos del seguimiento de todos los pacientes se obtuvieron en visitas hospitalarias o consultas telefónicas.

Todos los pacientes recibieron tratamiento previo con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, y se les indicó que continuaran con el tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble como mínimo durante 1 año. Un operador experto realizó mediciones offline mediante angiografía coronaria cuantitativa, con un sistema de detección de bordes validado (CMS, versión 5.2, Medis Medical Imaging Systems BV; Leiden, Países Bajos), y determinó el diámetro luminal mínimo previo y posterior a la intervención y el porcentaje de estenosis del diámetro en situación basal. La ganancia aguda con stent/ABA se definió como la diferencia de diámetro luminal mínimo entre antes y después de la intervención. El solapamiento del stent se definió por la presencia de al menos 2 stents en una única lesión tratada, según lo determinado mediante la angiografía coronaria cuantitativa11. En los pacientes que presentaron una RLD, se identificaron las zonas de solapamiento de stents mediante la posición de los marcadores de balón del segundo stent respecto al primero. Específicamente, los segmentos solapados se consideraron armazones/stents adyacentes (solapamiento < 1 mm), de solapamiento mínimo (1-2 mm) o de solapamiento completo (solapamiento > 2 mm). Se utilizó IVUS en la mayoría de los casos de ABA, con objeto de verificar la expansión y la aposición del ABA. El uso considerablemente alto de IVUS en los pacientes con SLE refleja la complejidad de las lesiones tratadas (lesiones calcificadas, reestenosis en el stent, bifurcaciones, etc.).

Además, las lesiones con RLD se clasificaron según la clasificación de Mehran12. La calcificación angiográficamente moderada/intensa se definió por las radioopacidades observadas con o sin el movimiento cardiaco antes de la inyección del contraste, que comprometían generalmente ambos lados de la luz arterial13,14. Se calculó prospectivamente la puntuación SYNTAX en todos los pacientes13. El éxito angiográfico se definió por una estenosis mínima < 20% del diámetro, con un flujo TIMI 3 sin oclusión de una rama lateral significativa, disección limitante del flujo, embolización distal ni signos angiográficos de presencia de trombo. El éxito de la intervención se definió por la combinación de éxito angiográfico y ausencia de complicaciones clínicas mayores durante la hospitalización (es decir, muerte, infarto de miocardio [IM], ictus o cirugía de revascularización aortocoronaria [CABG] de urgencia)15. La definición de IM periintervención (IMP) fue similar a la utilizada en el estudio de Vranckx et al16.

El objetivo principal fue la tasa a 1 año de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), definidos como la combinación de mortalidad por cualquier causa, IM no asociado a la intervención y revascularización del vaso diana (RVD). Los objetivos secundarios fueron los resultados de la intervención (ganancia aguda, éxito angiográfico y éxito de la intervención), la RLD y la RVD. La RVD se definió como una nueva revascularización del vaso diana y la RLD, como una nueva revascularización del segmento en el que se había implantado un stent o a una distancia máxima de 5 mm del borde del stent. El IM agudo en el seguimiento, no asociado a la intervención, se definió según lo indicado en las guías actuales17. La trombosis del stent se clasificó según la definición del Academic Research Consortium18.

El presente estudio con igualación por puntuación de propensión demostró que los pacientes con angina estable tratados con ABA con solapamiento presentan unos resultados comparables a los de los tratados con SLE con solapamiento. Es interesante señalar que una tercera parte del total de RLD se produjeron en zonas de solapamiento en lesiones tratadas con ABA, frente a ninguna de las lesiones en el caso de los SLE, a pesar de que los segmentos solapados eran de mayor longitud en los segundos. Serán necesarios nuevos estudios controlados y aleatorizados con la potencia estadística precisa para confirmar estos resultados.

Nuestros resultados indican que, a pesar de una menor ganancia aguda, el tratamiento de las lesiones coronarias con ABA con solapamiento es viable, con un éxito angiográfico y de la intervención aceptable. Un estudio pequeño de 2 centros australianos19 en el que se incluyó a 23 pacientes también indicó que el implante de ABA con solapamiento era «viable y seguro», a pesar de la presencia de 2 IMP en el grupo de solapamiento (8,7%). El número muy bajo de pacientes y la ausencia de un grupo control no permitieron a los autores de ese estudio extraer conclusión alguna respecto a la seguridad y la eficacia de los ABA con solapamiento, en comparación con los SLE de nueva generación. En un estudio más amplio (1.627 pacientes) del registro multicéntrico europeo GHOST-EU20, un total de 287 pacientes (17,6%) presentaban lesiones tratadas con ABA con solapamiento. El objetivo clínico orientado al paciente, a 1 año, mostró unos resultados muy similares a los descritos en el presente estudio (13,6%). Tiene interés señalar que, en el mismo estudio, las tasas de trombosis del armazón bioabsorbible a 1 año fueron similares, aunque no desdeñables, en los grupos con y sin solapamiento (el 2,1 frente al 2,2%; p = 1,000). En el seguimiento de 1 año del estudio ABSORB-EXTEND21 (n = 812) se registró una tasa significativamente de IM más alta entre los pacientes con solapamiento que entre los que no lo tenían (el 8,7 frente al 2,4%; p = 0,002), lo cual probablemente refleje que se trataba de un subgrupo de pacientes más complejo. En nuestra cohorte, a pesar de que no se observó ningún IM durante el seguimiento, hubo una tasa igualmente alta de IMP (∼7,1%), lo cual constituye una complicación notable. Es importante señalar que en el estudio ABSORB-EXTEND se registró también una tasa de trombosis de los armazones bioabsorbibles en el grupo de ABA con solapamiento a 1 año del 1,8%, lo cual es similar a la cifra indicada por el GHOST-EU. Sin embargo, ni en el GHOST-EU ni en el ABSORB-EXTEND se realizó una comparación con una cohorte tratada con SLE de nueva generación para disponer de una perspectiva de la seguridad/eficacia comparadas.

A pesar de que se han implantado más de 180.000 ABA Absorb en todo el mundo, hasta el momento solo se han publicado 6 estudios aleatorizados relativamente pequeños, que apuntan unos resultados comparables con el ABSORB y con los SLE de nueva generación en los pacientes con lesiones simples3–8. El ensayo controlado y aleatorizado ABSORB II3, a pesar de la menor ganancia luminal aguda tras el implante en el grupo de ABA, mostró unas tasas de fallo en la lesión diana a 1 año similares en los 2 grupos (ABA frente a SLE, el 5 y el 3%; p = 0,35). Sin embargo, puesto que ese estudio no tuvo la potencia estadística necesaria para los resultados clínicos, se siguió del ensayo más amplio ABSORB III4, en el que se incluyó a 1.322 pacientes tratados con ABA y 686 tratados con SLE. La frecuencia de fallo en la lesión diana en el grupo de ABA (7,8%) fue no inferior a la observada en el grupo de SLE (el 6,1%; pno-inferioridad = 0,007; psuperioridad = 0,16). En los ensayos aleatorizados más pequeños ABSORB China7 y ABSORB Japan8, se observó también na ausencia de diferencias significativas en los resultados a 1 año. El ensayo aleatorizado con inclusión de pacientes sin selección (all-comers) EVERBIO II5 (ABA frente a SLE frente a stents liberadores de biolimus) y el ensayo ABSORB China7 (480 pacientes aleatorizados 1:1 a ABA o SLE) no mostraron diferencias en cuanto a la pérdida tardía de luz angiográfica, a los 9 y a los 12 meses, respectivamente, tras el implante de stents/armazones. Además, en el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el ensayo TROFI II6 demostró unas tasas de respuesta de cicatrización similares con los ABA y los SLE a los 6 meses del implante.

Los registros de ABA en la práctica clínica real22 han mostrado unos resultados generales a medio plazo aceptables, aunque con algunos signos preocupantes de aumento de trombosis en el stent. Ishibashi et al9 han resumido la experiencia en cuanto a trombosis de los stents con el empleo de ABA en diversos contextos (angina estable, síndromes coronarios agudos, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST [IAMCEST]). En una población total de 4.309 pacientes a los que se implantó ABA (Absorb v1.1) y se dio seguimiento durante 10,3 meses, se observó trombosis del stent definitiva/probable en el 1,22% de los pacientes, que fue aguda en el 0,16% y subaguda en el 0,76%. Se produjo trombosis del stent en el 0,94% de los pacientes que sufrían angina estable, el 2,16% de los que tenían SCA y el 1,22% de los pacientes con IAMCEST. Como ya se ha mencionado, las tasas de trombosis probable/definitiva en el armazón bioabsorbible a 1 año en los pacientes tratados con ABA con solapamiento se sitúan alrededor del 2%20,21. Estas cifras han generado cierta preocupación en comparación con las tasas anuales de trombosis de stent definitiva/probable muy bajas, del 0,89%, descritas en los estudios realizados con SLE de nueva generación23,24. Esta preocupación se ha confirmado recientemente en un metanálisis25 de los 6 ensayos aleatorizados existentes hasta la fecha (n = 3.738 pacientes), que ha puesto de manifiesto un riesgo significativamente superior de trombosis de stent subaguda definitiva/probable en los pacientes tratados con ABA.

El principal inconveniente actual de los ABA con everolimus (Absorb v1.1) es el grosor y la anchura de los struts (157 × 190,5 μm en los armazones bioabsorbibles de 2,5 mm y 3,0 mm y 157 × 216 μm en el de 3,5 mm), que puede hacer que estos dispositivos sean más trombogénicos, en especial cuando la aposición no es adecuada o la expansión no es completa. En las áreas de solapamiento, los struts apilados podrían alcanzar un grosor de ∼300 μm. En un modelo porcino de implante de ABA, en los segmentos arteriales coronarios con solapamiento completo (es decir, con múltiples struts apilados) se observó endotelización tardía (ABA frente a SLE, el 80,1 frente al 98,2%; p < 0,001) a los 28 días10 en comparación con el grupo de SLE, mientras que hubo un aumento del grosor de la neoíntima en el grupo de ABA a los 90 días. En una intervención en la práctica clínica real, la colocación adyacente de los struts de ABA (mediante la colocación cuidadosa de los marcadores de platino con objeto de que estén lado a lado) (figura 1) sin solapamiento puede ser una tarea muy difícil. El fallo geográfico (espacio entre los ABA) o el solapamiento completo (sea con un número reducido o múltiples struts apilados) se dan con frecuencia (figura 2), y pueden predisponer a una futura RLD. En el presente estudio, una tercera parte de las reestenosis en el stent se produjeron en la zona de solapamiento en los pacientes tratados con ABA (el 33,3% frente a 0; p = 0,063), lo cual concuerda con los resultados ya mencionados con el modelo porcino. Tiene interés señalar que no se observó reestenosis en el stent en el solapamiento en los pacientes tratados con SLE a pesar de que los segmentos tenían un solapamiento de mayor longitud (tabla 5).

Este pequeño estudio con igualación por puntuación de propensión demostró que el tratamiento de lesiones largas empleando ABA solapados es viable, con unos resultados de la intervención y clínicos aceptables. Serán necesarios nuevos ensayos aleatorizados amplios para evaluar el resultado clínico de los ABA en comparación con los SLE de nueva generación en los pacientes a los que se ha implantado ABA con solapamiento.

Ninguno.