Varón de 75 años, diabético, dislipémico y fumador, ingresó en nuestro hospital en enero de 2011 por un infarto agudo de miocardio anterior. En la coronariografía urgente, se observó enfermedad ateromatosa grave con contenido trombótico en el segmento proximal y medio de la descendente anterior, que se revascularizó percutáneamente mediante angioplastia con balón e implante de dos stents farmacoactivos solapados liberadores de everolimus (Promus Element 2,75 × 24mm y 3,5 × 24mm, Boston Scientific Corporation; Natick, Massachusetts, Estados Unidos) (fig. 1). Además se detectó una lesión angiográficamente grave en el segmento medio de la coronaria derecha, que se trató de forma programada 1 mes después. Dadas sus características (lesión corta y de novo no ostial, en una arteria coronaria nativa de buen calibre y sin calcificación significativa) y la adecuada dilatación lograda mediante la angioplastia con balón, le fue implantado en este caso un stent bioabsorbible liberador de everolimus (Absorb BVS 3,0 × 18mm, Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos) (fig. 2).
A: trombo intraluminal que origina un defecto de captación en el segmento proximal de la descendente anterior (flecha continua) y enfermedad ateromatosa grave en el segmento medio de la misma arteria (flechas discontinuas). B: resultado angiográfico al mismo nivel de la angioplastia primaria con implante de dos stents metálicos farmacoactivos solapados. C: evaluación angiográfica no invasiva mediante tomografía computarizada a los 2 años; se observa un importante artefacto metálico (alta densidad-blanco) originado por ambos stents. C1: corte transversal a nivel del segmento proximal de la descendente anterior donde se observa la presencia de hiperplasia neointimal intra-stent significativa (tejido de baja densidad-negro).
A: lesión ateromatosa grave del segmento medio de la coronaria derecha (flecha). B: implante del stent bioabsorbible; se visualizan las dos marcas radioopacas en ambos extremos del stent (flechas discontinuas). C: resultado angiográfico tras el implante del stent bioabsorbible. D: evaluación angiográfica no invasiva mediante tomografía computarizada a los 2 años, en la que únicamente se observan las dos marcas radioopacas (flechas discontinuas) a nivel del segmento medio de la coronaria derecha. D1: corte transversal al mismo nivel en el cual se confirma la ausencia de stent intraluminal y tejido que indique hiperplasia neointimal.
En marzo de 2013 se realizó una tomografía computarizada coronaria multicorte (Aquilion 64, Toshiba Corporation; Tokio, Japón) que ha permitido observar el resultado de ambos intervencionismos coronarios percutáneos. En el caso de la descendente anterior, se observan los dos stents solapados que, si bien originan un importante artefacto metálico, permiten pese a ello visualizar la existencia de hiperplasia neointimal en le stent a nivel más proximal y en la zona de solapamiento (fig. 1). Por el contrario y conforme a lo esperado, en el caso de la coronaria derecha no se observa ningún tipo de artefacto metálico ni hiperplasia neointimal a nivel de la lesión revascularizada con el stent bioabsorbible, aunque sí se puede observar los dos marcadores de platino que indican los bordes proximal y distal (fig. 2).
La aparición de los stents metálicos supuso un gran avance en el intervencionismo coronario percutáneo al disminuir significativamente los problemas de oclusión aguda y de retroceso elástico del vaso sufridos tras la angioplastia simple con balón. Sin embargo, pronto se observó que, pese a reducir la tasa de reestenosis, esta seguía siendo muy elevada, con desarrollo de hiperplasia neointimal en mayor cuantía incluso que tras la angioplastia simple con balón. Aunque los stents farmacoactivos han mejorado aún más el resultado del intervencionismo coronario percutáneo, con ellos persisten todavía relevantes complicaciones clínicas como la reestenosis o la trombosis tardía del stent1. Por otra parte, que haya indefinidamente una estructura metálica en el interior de la luz arterial causa una importante reacción inflamatoria que puede originar el desarrollo de neoaterosclerosis y causa —al menos en parte—la intensa disfunción endotelial presente a largo plazo en la arteria tratada con ambos tipos de stents metálicos2,3. Además, este andamiaje metálico limita el agrandamiento tardío de la arteria y su remodelado expansivo1.
De esta forma, resulta revolucionario y atractivo el desarrollo de stents bioabsorbibles capaces de aportar durante las primeras semanas de su implante el soporte necesario para evitar la oclusión aguda y retroceso elástico de la coronaria, a la vez que sirven de transportadores y liberadores de un fármaco antiproliferativo que reduzca el riesgo de desarrollo de hiperplasia neointimal.
Creemos que nuestro caso ilustra algunas de las ventajas que pueden presentar estos stents bioabsorbibles respecto a los stents metálicos. Así, la ausencia completa a los 2 años de esa estructura metálica endovascular (fig. 2D) minimizaría o incluso haría desaparecer problemas tardíos como la reestenosis (fig. 1C) o trombosis del stent, lo que a su vez haría innecesario mantener de manera prolongada la doble terapia antiagregante. De igual manera, esa ausencia facilitaría nuevas reintervenciones —tanto percutáneas como quirúrgicas— sobre la arteria ya revascularizada o sobre ramas secundarias (p. ej., obsérvese el enjaulamiento permanente sufrido por el ramo diagonal, fig. 1B, frente al enjaulamiento transitorio sufrido por el ramo agudo marginal, fig. 2C). Por último, es conocido que los stents metálicos originan un artefacto en las imágenes de angio-tomografía computarizada coronaria (blooming effect) que produce un falso engrosamiento de los struts del stent, lo que motiva que se subestime la verdadera luz arterial intra-stent. De esta forma, en ausencia de material metálico, el control angiográfico evolutivo no invasivo —mediante angio-tomografía computarizada o resonancia magnética— de los segmentos arteriales tratados con stents bioabsorbibles podría ser una alternativa válida y fiable a la coronariografía invasiva.
