El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha pasado a ser en la actualidad un tratamiento establecido para la estenosis aórtica (EA) grave. Múltiples estudios han mostrado unos resultados comparables y, en algunos casos, un mejor resultado del TAVI en comparación con el recambio valvular aórtico (RVAo) quirúrgico, sea cual sea el riesgo quirúrgico1. La presencia de una enfermedad coronaria coexistente que requiere revascularización se da en hasta un 20% de los pacientes con EA grave, y la prevalencia de la revascularización previa, ya sea mediante una intervención coronaria percutánea (ICP) o mediante cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG) en esta cohorte es mucho más alta2–4. No obstante, continúan existiendo dudas acerca del tratamiento óptimo de estos pacientes, que han sido excluidos de la mayor parte de los ensayos aleatorizados. Algunos datos recientes han sugerido que la ICP es segura antes del TAVI, con unas tasas bajas de fallo en el vaso diana y la lesión diana a los 2 años5. Por otro lado, una revascularización incompleta o una puntuación SYNTAX (Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) residual alta confieren un mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores5,6. Las guías actuales sugieren que tanto el tratamiento de RVAo/CABG como el de TAVI/ICP pueden ser apropiados en los pacientes a los que se practican intervenciones de reemplazo de la válvula aórtica, pero en el contexto de una enfermedad coronaria compleja concomitante, puede optarse preferentemente por el empleo de RVAo y CABG7,8. Sin embargo, las comparaciones directas de TAVI/ICP frente a RVAo/CABG son escasas. Los metanálisis recientes de estudios publicados hasta la fecha han sugerido unos resultados a corto plazo comparables en los pacientes tratados con TAVI e ICP y en los tratados con RVAo y CABG, pero los estudios incluidos eran pequeños y con un riesgo elevado de sesgo9,10. Además, muchos estudios sobre esta importante cuestión clínica han incluido a pacientes de la época en la que el TAVI empezaba a ser aceptado como un tratamiento viable para la EA, y es posible que ya no reflejen la práctica clínica actual, los dispositivos de la presente generación ni los resultados. En consecuencia, nuestro objetivo fue evaluar los resultados contemporáneos en pacientes tratados con ICP y TAVI en comparación con los tratados con RVAo y una CABG concomitante, en una población de ámbito nacional.

Entre enero de 2016 y diciembre de 2019, se identificó a 6.194 pacientes que cumplían los criterios de inclusión (977 tratados con TAVI e ICP frente a 5.217 tratados con RVAo y CABG) (figura 1). Mientras que todas las intervenciones de CABG se llevaron a cabo durante el mismo episodio de asistencia médica que la intervención de RVAo, la mediana de tiempo transcurrido entre la ICP y el TAVI fue de 61 [RIC 30-107] días. Varias de las características iniciales mostraron diferencias entre los grupos. Los pacientes tratados con TAVI eran de mayor edad (81,1 frente a 72 años, p <0,001), incluían una mayor proporción de mujeres (40,3 frente a 26,4%, p <0,001) y era más frecuente que tuvieran antecedentes de insuficiencia cardiaca, CABG previo, insuficiencia renal crónica, fibrilación auricular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (p <0,001 en todas las comparaciones). En la tabla 1 se resumen las características iniciales de las cohortes con y sin emparejamiento.

Figura 1.

Diagrama de flujo en el que se muestran los pacientes incluidos y excluidos de la cohorte original. RVAo/CABG, recambio valvular aórtico quirúrgico/cirugía de revascularización aortocoronaria; TAVI/ICP, implante percutáneo de válvula aórtica con intervención coronaria percutánea.

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Cohortes con emparejamiento

El emparejamiento mediante puntuación de propensión dio lugar a 774 parejas. Las variables incluidas en el emparejamiento fueron: edad, sexo femenino, hipertensión, trastornos del metabolismo lipídico, diabetes, obesidad mórbida, otros trastornos endocrinos/metabólicos/nutricionales, insuficiencia renal crónica, antecedentes de CABG o de cirugía valvular, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular, presencia de marcapasos cardiaco, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ictus, enfermedad hepática o biliar y enfermedad vascular o circulatoria. En la figura 2A,B se muestran los gráficos de densidad Kernel antes y después del emparejamiento. Aunque se alcanzó un emparejamiento bien ajustado, persistieron algunas diferencias. Los pacientes tratados con TAVI tenían con más frecuencia antecedentes de cirugía cardiaca previa (14,0 frente a 3,9%; p <0,001), hipertensión (57,6 frente a 50,5%; p=0,005) y MPP (7,4 frente a 4,9%; p=0,044). Sin embargo, la proporción de algunas variables (como la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal crónica) entre los grupos era inversa antes y después del emparejamiento, con una frecuencia mayor en la cohorte de RVAo después del emparejamiento por puntuación de propensión.

Figura 2.

Gráficos de densidad Kernel correspondientes a (A) antes y (B) después del emparejamiento. Se emparejó a los pacientes en función de las siguientes variables: edad, sexo, diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedentes de fibrilación auricular, ictus previo, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, hepatopatía e insuficiencia respiratoria en la presentación clínica inicial. RVAo/CABG, recambio valvular aórtico quirúrgico con cirugía de revascularización aortocoronaria; TAVI/ICP, implante percutáneo de válvula aórtica con intervención coronaria percutánea.

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Resultados intrahospitalarios

En la tabla 2 se resumen los resultados intrahospitalarios de las 2 cohortes. El objetivo principal (tasa bruta de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa) fue menor en el grupo emparejado de TAVI que en el de RVAo (promedio de efecto del tratamiento: 3,4 frente a 9,4%; OR=0,34; IC95%, 0,20-0,54; p <0,001) (figura 3). Tras la aplicación del análisis de sensibilidad, se obtuvo una tasa bruta de mortalidad por cualquier causa de 3,4% en los pacientes con un diagnóstico de EA tratados con una ICP (EA/ICP) durante el periodo de estudio que no se habían incluido en ninguno de los 2 grupos de comparación. Si se sumara esta tasa bruta de mortalidad al promedio de efecto del tratamiento en el grupo de TAVI calculado en el análisis original (3,4%, mejor caso posible), se obtendría una mortalidad por cualquier causa en el peor caso posible de 6,8% en comparación con el promedio de efecto del tratamiento con RVAo/CABG: 9,4%, p <0,005. Otras complicaciones intrahospitalarias como el ictus periintervención (0,9 frente a 2,2%; p=0,004), la necesidad de transfusiones de sangre (9,6 frente a 21,1%), la lesión renal aguda (4,3 frente a 16,0%; p <0,001), las complicaciones pericárdicas (1,4 frente a 3,0%; p=0,037) y la neumonía intrahospitalaria (0,1 frente a 1,7%; p=0,001) fueron también más frecuentes en el grupo de RVAo. Las complicaciones vasculares (2,2 frente a 0,5%; p=0,004) y la necesidad de implante de un MPP en el hospital fueron mayores en los pacientes tratados con TAVI (12,0 frente a 5,7%; p <0,001). La duración de la estancia, tanto en la unidad de cuidados intensivos como en el total de la hospitalización, fue significativamente mayor en los pacientes tratados con RVAo/CABG que en los tratados con TAVI/ICP. Se dispuso de datos sobre el reingreso por causas cardiovasculares en un plazo de 30 días para todos los pacientes, y no se observaron diferencias entre los grupos.

Tabla 2.

Objetivos clínicos tras la intervención en las cohortes de TAVI/ICP y de RVAo/CABG

	Antes del emparejamiento			Después del emparejamiento
Objetivos clínicos	TAVI e ICP(n=977)	RVAo y CABG(n=5.217)	p	TAVI e ICP(n=774)	RVAo y CABG(n=774)	p
Mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa	3,0	7,0	<0,001	3,4	9,4	<0,001
Ictus periintervención (CT 100)	1,0	1,7	0,103	0,9	2,2	0,04
Lesión renal aguda (CT 135)	4,7	10,3	<0,001	4,3	16,0	<0,001
Transfusiones de sangre	11,1	19,1	<0,001	9,6	21,1	<0,001
Complicaciones pericárdicas a	1,5	3,5	0,001	1,4	3,0	0,037
Infarto agudo de miocardio (CT 86)	0,4	1,4	0,013	0,5	1,2	0,164
Complicaciones vasculares b	3,0	0,6	<0,001	2,2	0,5	0,004
Neumonías por aspiración y bacterianas especificadas (CT 114)	0,2	1,2	0,006	0,1	1,7	0,001
Implante de un marcapasos permanente c	13,0	3,5	<0,001	12,0	5,7	<0,001
Fibrilación auricular de nueva aparición	1,3	2,8	0,007	1,0	2,5	0,033
Duración del ingreso en cuidados intensivos	0 [0-1]	2 [0-4]	<0,001	0 [0-1]	2 [0-4]	<0,001
Duración de la hospitalización (días)	7 [6-10]	12 [9-20]	<0,001	7 [5-10]	14 [9-23]	<0,001
Reingreso por causa cardiovascular en 30 días	7,55	7,8	0,63	6,4	6,8	0,810

CABG, Cirugía de revascularización aortocoronaria; ICP, intervención coronaria percutánea; RVAo, recambio valvular aórtico quirúrgico; TAVI, implante percutáneo de válvula aórtica.

Los valores se expresan en forma de número (%) o mediana [rango intercuartílico].

a

Complicaciones pericárdicas incluidas las de pericarditis, derrame pericárdico, hemopericardio, taponamiento cardiaco y necesidad de pericardiocentesis o ventana pericárdica.

b

Complicaciones vasculares incluida la punción accidental o la fístula arteriovenosa.

c

Calculado solamente para los pacientes sin marcapasos permanente preexistente.

CT: categorías de trastorno. Diagnósticos secundarios agrupados respecto a factores de riesgo (Pope et al)11.

Figura 3.

Figura central. Complicaciones intrahospitalarias en los pacientes tratados con TAVI/ICP en comparación con los tratados con RVAo/CABG. LRA, lesión renal aguda; RVAo/CABG, recambio valvular aórtico quirúrgico con cirugía de revascularización aortocoronaria; TAVI/ICP, implante percutáneo de válvula con cirugía de revascularización aortocoronaria con intervención coronaria percutánea.

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Predictores de la mortalidad hospitalaria

El modelo de regresión logística multivariante utilizado para la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa mostró una discriminación aceptable, con un valor de AUROC de 0,70. Al incluir en este modelo las intervenciones, el RVAo mostró un riesgo de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa superior al observado con el TAVI (OR=3,1; IC95%, 2,1-4,5; p <0,001).

También investigamos si el volumen de intervenciones tenía o no alguna influencia en la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa. Con el empleo de un algoritmo de agrupamiento con medias K, un valor de corte de 130 intervenciones al año para el tratamiento con TAVI/ICP y con RVAo/CABG era el óptimo para mostrar una diferencia en cuanto al objetivo principal. Los centros que realizaban <130 intervenciones al año mostraron un aumento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa ajustada respecto al riesgo: TAVI/ICP 3,6 frente a 2,9%; p <0,001 y RVAo/CABG 8,3 frente a 6,8%; p <0,001 para los centros de volumen bajo y alto, respectivamente (figura 4).

Figura 4.

Diferencias de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa en los pacientes tratados con TAVI/ICP o con RVAo/CABG según el volumen de intervenciones del centro (bajo <130, alto ≥ 130 intervenciones al año). RVAo/CABG, recambio valvular aórtico quirúrgico con cirugía de revascularización aortocoronaria; TAVI/ICP, implante percutáneo de válvula aórtica con intervención coronaria percutánea.

(0,15MB).

Nuestro estudio presenta los resultados obtenidos en una población amplia, emparejada por puntuación de propensión, de pacientes sintomáticos con EA y enfermedad coronaria grave a los que se trató de forma exclusivamente percutánea (TAVI e ICP) o exclusivamente quirúrgica (RVAo y CABG concomitantes). Los principales resultados son los siguientes: a) la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa fue más frecuente en los pacientes tratados con RVAo/CABG que en los tratados con TAVI/ICP, con una OR de 3,1; b) las complicaciones periintervención, incluidas las de ictus periintervención, necesidad de transfusiones de sangre, lesión renal aguda, complicaciones pericárdicas y neumonía intrahospitalaria, fueron más frecuentes en el grupo de RVAo/CABG; c) las tasas de implante de MPP antes del alta fueron el doble de altas en la cohorte de TAVI/ICP en comparación con la cohorte de RVAo/CABG; d) el volumen de intervenciones tuvo una influencia significativa en la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa en ambos grupos (tratamiento percutáneo y tratamiento quirúrgico).

La enfermedad coronaria tiene una prevalencia elevada en los pacientes que presentan una EA grave sintomática y la revascularización coronaria continúa planteando un dilema clínico a la hora de elegir entre el tratamiento de TAVI y el de RVAo. Incluso la propia indicación para la revascularización puede ser difícil de establecer con certeza, debido al considerable solapamiento existente entre los síntomas de la enfermedad coronaria y los de la EA grave. No obstante, las guías actuales recomiendan la revascularización para la estenosis ≥ 70% en los segmentos proximales, y se ha descrito un aumento de casi 10 veces en la revascularización percutánea antes del TAVI7,13. Dado que se han mostrado repetidas veces unos resultados equivalentes con el TAVI y el RVAo, el concepto de un abordaje exclusivamente percutáneo en presencia de una enfermedad coronaria constituye una opción atractiva y menos invasiva. Los datos obtenidos en registros respaldan el empleo de un método percutáneo, con un buen resultado en los pacientes a los que se practica una ICP antes del TAVI, sea cual sea la complejidad anatómica5. Sin embargo, las comparaciones directas de los tratamientos con TAVI/ICP o con RVAo/CABG son escasas. Los únicos datos de estudios aleatorizados disponibles hasta la fecha sobre este tema son los aportados por el ensayo SURTAVI14. En este estudio, un subgrupo de pacientes con enfermedad coronaria (puntuación SYNTAX ≤ 22 sin afectación del tronco coronario izquierdos) se asignaron aleatoriamente a una revascularización mediante ICP, en los tratados con TAVI, o mediante CABG, en los tratados con RVAo, y no se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa ni en los ictus a los 30 días o a los 2 años. De igual modo, en un análisis post hoc del estudio PARTNER 3 no se observó ninguna diferencia en el objetivo combinado de muerte por cualquier causa, ictus o reingreso hospitalario (hazard ratio=0,52; IC95%, 0,11-2,49) en un pequeño subgrupo de pacientes tratados con un TAVI y una ICP concomitante (n=32) en comparación con el RVAo con CABG (n=58)2. Muchos de los demás datos proceden de estudios de registros observacionales. En un análisis con emparejamiento por puntuación de propensión del registro OBSERVANT, Barbanti et al.15 no observaron ninguna diferencia en la mortalidad temprana en los pacientes tratados con TAVI/ICP en comparación con los tratados con RVAo/CABG y, de igual modo, un análisis de la base de datos National Inpatient Sample de Estados Unidos entre los años 2012 y 2017 no encontró tampoco diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria 13, si bien un análisis más reciente de esta base de datos, con la inclusión solo de los pacientes tratados entre 2016 y 2017 mostró una OR ajustada de la mortalidad intrahospitalaria inferior en el grupo de TAVI/ICP (OR=0,32; IC95%, 0,17-0,62; p=0,001)16. Más recientemente, en el contexto de la enfermedad coronaria compleja (tronco principal izquierdo o puntuación SYNTAX> 22), no se observaron diferencias en los eventos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares mayores a los 3 años entre los pacientes tratados con TAVI/ICP y los tratados con RVAo/CABG, si bien la tasa de nuevas revascularizaciones fue mayor en el grupo de TAVI/ICP17.

A diferencia de lo observado en estos estudios, en el nuestro se observó un aumento de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa en los pacientes tratados con RVAo/CABG en comparación con los tratados con TAVI/ICP. Una posible explicación sería que, en nuestro estudio, la revascularización percutánea se llevó a cabo en etapas, antes del TAVI, lo cual dejaba tiempo a los pacientes para recuperarse, mientras que en los estudios antes citados se incluyó el empleo de TAVI/ICP concomitante en algunos pacientes, aunque no en todos. Además, en nuestro estudio, no se incluyó a los pacientes a los que se practicó una ICP y fallecieron antes del TAVI. Sin embargo, en nuestro análisis de sensibilidad, en el que se intentó tener en cuenta este aspecto, el tratamiento con TAVI/ICP continuó mostrando una mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa inferior a la del tratamiento con RVAo/CABG al tener en cuenta las tasas de mortalidad en la “situación del peor caso posible”. Por último, en especial en los estudios observacionales retrospectivos, la ICP puede haberse realizado como consecuencia de una complicación del TAVI y no como intervención programada, y ello puede explicar la ausencia de diferencias de mortalidad entre los grupos en comparación con nuestro estudio, en el que se excluyó a los pacientes a los que se practicó la ICP y el TAVI en el mismo episodio de asistencia médica con objeto de descartar a los pacientes en los que la ICP hubiera sido consecuencia de una complicación o hubiera constituido un tratamiento de ‘rescate’. El subanálisis de la base de datos National Inpatient Sample publicado por Patlolla et al.13 parece respaldar una estrategia terapéutica basada en la realización de las intervenciones percutáneas en etapas. En ese estudio, los pacientes tratados con una ICP en etapas, seguida de un TAVI, mostraron una reducción de la mortalidad intrahospitalaria, en comparación con los tratados con TAVI/ICP el mismo día. En cambio, el tratamiento concomitante con RVAo y CABG se lleva a cabo de forma simultánea, con lo que el tiempo de intervención y el tiempo de bypass cardiopulmonar es mayor, lo cual puede explicar en parte el aumento de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa observado en el grupo de RVAo/CABG en nuestro estudio. Aunque nuestro estudio aporta datos importantes sobre esta cuestión, es claro que serán necesarios estudios prospectivos y aleatorizados específicos para comparar con mayor detalle el tratamiento de TAVI/ICP con el de RVAo/CABG. El ensayo TCW (NCT03424941), actualmente en proceso de inscripción de pacientes, tiene como objetivo examinar esta cuestión con el empleo de un abordaje más matizado de la revascularización percutánea, con una determinación previa de la reserva fraccional de flujo y el uso de dispositivos de una generación más reciente.

La aparición de una lesión renal aguda fue mayor en el grupo de RVAo/CABG que en el de TAVI/ICP, y esta observación ha sido uniforme en todos los estudios de comparación del TAVI con el RVAo realizados hasta la fecha, con o sin revascularización9,18–20. La capacidad de revascularizar en etapas, antes de la intervención de TAVI, puede llevar a una reducción del uso de medios (de contraste) nefrotóxicos, con una menor lesión renal posterior y un mayor tiempo para la recuperación de la función renal entre las intervenciones. Cuando se les da a elegir, la opción de realizar la ICP y el TAVI en etapas distintas parece ser la preferida por muchos médicos, de tal manera que tanto el estudio SURTAVI14 como el estudio de Barbanti et al.15han mostrado un predominio de las intervenciones de ICP en etapas (59% y 92%, respectivamente), a pesar de que no se especificó a priori el uso de esas etapas (en el estudio SURTAVI, se fomentaron las intervenciones concomitantes de TAVI e ICP). Posteriormente, las tasas de lesión renal aguda en estos estudios fueron similares a las del presente estudio. Sin embargo, las intervenciones de CABG y RVAo en etapas no se recomiendan pero la intervención de RVAo/CABG concomitante es de mayor duración, y un mayor tiempo de bypass cardiopulmonar se ha asociado anteriormente a una mayor incidencia de lesión renal aguda21. Esta consideración puede ser de especial importancia en los pacientes con enfermedad renal crónica, que es una comorbilidad de gran prevalencia en los pacientes con EA sintomática (y que se daba en el ∼20% de nuestra cohorte). Nunca se resaltará suficientemente la importancia de evitar la lesión renal aguda periintervención, puesto que se ha observado de manera uniforme que la lesión renal aguda es un predictor de la mortalidad a corto y a largo plazo tanto en la población tratada con TAVI como con RVAo, tanto si hay una disfunción renal preexistente como si no20–23. La menor incidencia de esta complicación en la población tratada con TAVI/ICP es, pues, una consideración importante que tener en cuenta al elegir entre las estrategias exclusivamente percutánea o exclusivamente quirúrgica para los pacientes con una EA grave y una enfermedad coronaria concomitante, y el empleo de TAVI/ICP ofrece ciertas ventajas a este respecto.

La necesidad de un MPP continúa siendo una dificultad en el TAVI, y nuestro estudio muestra de nuevo un aumento de la necesidad de MPP en los pacientes tratados con TAVI en comparación con los tratados con RVAo. Sin embargo, es evidente que la tasa de uso de MPP después del TAVI se ha ido reduciendo de forma constante, y se refleja en la necesidad de MPP menor en nuestro estudio en comparación con lo observado en el ensayo SURTAVI, y similar a la del reciente estudio de Barbanti14,15. Una explicación probable es la de que nuestro estudio incluyó todos los tipos de válvulas percutáneas disponibles y a pacientes más contemporáneos (inclusión en el período 2016-2019) en comparación con el ensayo SURTAVI, en el que se incluyeron solo válvulas autoexpandibles y se incluyó a los pacientes en el período 2012-2016. Los avances recientes en las técnicas de implante, en especial para el TAVI con las válvulas autoexpandibles, han conducido a una disminución de la necesidad de marcapasos en los estudios más contemporáneos, y la adopción de estas técnicas en los diversos centros puede explicar las menores tasas de MPP observadas en nuestro estudio.

En este estudio, la experiencia del centro, que se refleja en el volumen de intervenciones, mostró un efecto en la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa. Tanto para el tratamiento de TAVI/ICP como para el de RVAo/CABG, un volumen de intervenciones <130 al año se asoció a un aumento de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa, en comparación con los centros que realizaban ≥ 130 intervenciones al año. La asociación entre el volumen de intervenciones y los resultados se ha observado ya anteriormente en un metanálisis de He et al., y en un análisis del registro TVT24–26. De manera similar a lo indicado por nuestro estudio, se ha observado una reducción de la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días, así como de otras complicaciones periintervención, como hemorragias e ictus, con el aumento del volumen de intervenciones en los estudios antes mencionados24–26. En los pacientes que requieren una revascularización coronaria y también un tratamiento de una EA grave hay una complejidad inherente, que hace que estas observaciones no resulten extrañas. Sin embargo, estos resultados resaltan la posible repercusión beneficiosa en los resultados de los centros cardiacos especializados de alto volumen que disponen de capacidades quirúrgicas y de intervención percutánea combinadas y actúan como centros terciarios de referencia; y esto deberá ser objeto de análisis y futura investigación.

En una base de datos amplia contemporánea de ámbito nacional, en los pacientes con una EA grave sintomática y una enfermedad coronaria concomitante que requería revascularización, la intervención percutánea (TAVI/ICP) produjo una disminución de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa, el ictus periintervención, las necesidades de transfusiones de sangre, la lesión renal aguda y la neumonía intrahospitalaria, en comparación con el RVAo junto con una CABG concomitante. Los pacientes de la cohorte de TAVI presentaron una mayor necesidad de implantes de MPP. En ambos tratamientos, una mayor experiencia del centro se asoció a una reducción de la mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa. Estos resultados son una consideración importante para la comunidad cardiológica que trata a pacientes con EA y una enfermedad coronaria concomitante y sugieren la posible utilidad de un abordaje exclusivamente percutáneo en estos pacientes complejos.

Ninguna.

A. McInerney, M. García-Márquez, J.L. Bernal, C. Fernández-Pérez, J. Elola, L. Nombela-Franco: contribuciones sustanciales al concepto o diseño del trabajo; o en la obtención, análisis o interpretación de los datos para el estudio, redacción de la versión preliminar del trabajo o revisión crítica de contenido intelectual importante y aprobación de la versión final a publicar.

G. Tirado-Conte, P. Jiménez-Quevedo, N. Gonzalo, I. Núñez-Gil, N. Prado, J. Escaned, A. Fernández-Ortiz: redacción de la versión preliminar del trabajo o revisión crítica de contenido intelectual importante y aprobación de la versión final a publicar.

L. Nombela-Franco ha recibido pagos por consultoría de Edwards Lifesciences y Abbott Vascular. Los demás autores no tienen ninguna relación que declarar.