Pese a la universalización del concepto de «medicina basada en la evidencia» que se debiera aplicar casi en exclusiva cuando nos hallamos en los albores del siglo XXI, la ausencia de un fundamento científico en un gran número de decisiones clínicas sigue llamándonos la atención.

La revascularización miocárdica no es ajena a ello. Los constantes cambios en la tecnología, casi siempre en un afán de mejora -aunque no siempre conseguido- y la imposibilidad de una perspectiva en el tiempo por la propia dinámica de la medicina actual hacen que determinadas decisiones o terapéuticas se realicen sobre supuestos, si bien probables, sin una demostración científica clara. La angioplastia intracoronaria, desde sus primeros pasos elaborados en Zürich hace tan sólo dos décadas por Andreas Grüntzig, ha sido objeto de innumerables modificaciones que han permitido una significativa reducción de las complicaciones agudas y una ampliación manifiesta del abanico de pacientes que pueden beneficiarse de ella. Sin embargo, la tasa de reoclusión permaneció casi invariable hasta la incorporación de los stents, soportes intravasculares destinados a evitar la retracción posdilatación. Y éstos, si bien la han reducido, no lo han hecho hasta niveles ignorables. A pesar de esto, las indicaciones se han extendido de tal manera que algunos cardiólogos, probablemente los menos introducidos en el mundo del intervencionismo y los que lo están en exceso, pudieran pensar que ésta es una terapéutica definitiva y sin apenas limitaciones. Así, se establece casi como dogma que una descendente anterior proximal sintomática se debe dilatar y no operar, cuando a más de 10-15 años no existe evidencia científica alguna de que la primera pueda superar a la segunda alternativa.

Y en la cirugía de revascularización nos encontramos en una situación que pudiera ser semejante. Se ha demostrado que la revascularización quirúrgica reduce la angina y prolonga la vida en determinados subgrupos de pacientes; esto, científicamente demostrado, se ha convertido ya en una aseveración incontestable y en la intervención quirúrgica que más frecuentemente se realiza y con mayor impacto socioeconómico.

Pero por desgracia, los síntomas también reaparecen con el tiempo y cerca de un 10-20% vuelven a presentar angina a los 5 años y hasta un 50% a los 10 años 1. Las causas fundamentales de recidiva del angor son la progresión de la enfermedad coronaria y la enfermedad del propio injerto. Angiografías seriadas revelaron que entre un 10 y un 15% de los injertos de safena se ocluían precozmente, antes de los treinta días de la implantación, y que hasta un 30% se estenosaba al año 2. De hecho, a los 10 años, ya Grondin en 1984 demostraba que el 50% de los injertos de vena estaban completamente ocluidos 3. La mortalidad a los 10 años se aproxima al 30% y es fundamentalmente de origen cardíaco, por lo que la reintervención en este tipo de pacientes viene siendo una práctica cada vez mayor, alcanzando hasta un 30% del volumen que se interviene en algunos servicios.

La reintervención, a su vez, no tiene el mismo riesgo que la operación inicial. Todos los estudios de riesgo, tanto el Parsonnet 4, más general, como el Higgins 5 de la Cleveland Clinic, polarizado en cirugía coronaria, o los propios realizados en nuestro país 6, ponen de manifiesto que la reintervención es un factor de morbimortalidad significativo en relación con la mayor edad, la progresión de la enfermedad aterosclerótica, el empeoramiento de la función ventricular y las propias dificultades técnicas de un acto quirúrgico iterativo 7. En consecuencia, todo aquello encaminado a reducir, tanto médica como quirúrgicamente, la estenosis de los injertos o la progresión de la enfermedad aterosclerótica, debiera ser investigado y propiciado. El ácido acetilsalicílico, algunos nuevos antiagregantes y la reducción de la concentración de lípidos en sangre se han demostrado eficaces en la prolongación de la permeabilidad de los injertos de safena 8,9.

La utilización de la arteria mamaria interna como injerto pediculado para revascularización del territorio de la descendente anterior ha demostrado reducir la mortalidad a largo plazo, incluso más allá de los 15 años, en todos los rangos de edad 10,11.

Estos datos, unidos a los de quienes han sugerido posible beneficios en el uso de ambas arterias mamarias 12,13, han incrementado el interés de la comunidad cardiológica y cardioquirúrgica por una revascularización arterial total, es decir, no utilizando injertos venosos sino tan sólo arteriales 14, reemplazándolos no sólo por ambas arterias mamarias sino por otros injertos arteriales como la arteria gastroepiploica, tal como inicialmente sugiriera Suma en Japón 15, la arteria radial como propusiera en 1973 el grupo del Broussais en París 16 o la arteria epigástrica inferior, como fue comunicado hace ya casi cinco años por Buche 17. Se han propuesto varias técnicas para poder alcanzar una revascularización completa en pacientes multivaso aprovechando los injertos arteriales disponibles 18. Sin embargo, en la actualidad tan sólo se dispone de resultados a corto y medio plazo de su permeabilidad, por lo que es imposible demostrar que la revascularización arterial sea beneficiosa para el paciente en mayor o menor proporción que la combinación de una arteria mamaria sobre el territorio anterior y safenas en el resto. Algunos autores han publicado el aumento en la incidencia de mediastinitis y dehiscencias esternales tras la utilización de la doble mamaria interna 19. En cualquier caso, la revascularización totalmente arterial implica una técnica quirúrgica más laboriosa y compleja, con unas exigencias en la calidad de las anastomosis más elevadas y la posibilidad de incisiones en otras zonas como el brazo o el abdomen, en los que las secuelas de eventuales complicaciones locales están todavía por determinar.

La mayoría de trabajos sobre revascularización completamente arterial provienen de centros en los que se han recogido, casi siempre de manera retrospectiva, datos propios y en ocasiones de un determinado cirujano. Sergeant 20, en su muy larga serie, no pudo encontrar beneficios en la utilización de las dos arterias mamarias. No obstante, algunos han demostrado ya que la incidencia de complicaciones postoperatorias no es mayor al usar dos mamarias 21.

Por otra parte, los resultados de estos estudios iniciales comparan el posible beneficio de los injertos arteriales con las series históricas de injertos venosos y rara vez con los que pudieran proporcionar los de pacientes que han seguido ya un riguroso tratamiento antiplaquetario y de reducción de la lipidemia.

Hoy, por tanto, podemos decir que es incuestiona-ble el beneficio que proporciona una artera mamaria sobre el territorio anterior por presentar una ya menor mortalidad precoz, una mayor permeabilidad a largo plazo asociada a una menor incidencia de eventos y, muy en consonancia con lo anterior, una mejor calidad de vida.

Trabajos como el que se publica firmado por Weinschelbaum 22 en esta edición de la REC suponen una importante contribución en este campo de la revascularización por varios motivos: a) por el tamaño y características de la muestra; b) por la escasez de datos sobre el comportamiento a medio plazo de injertos arteriales relativamente poco utilizados como la arteria radial, y c) y muy particularmente por el excelente análisis de la experiencia personal en el manejo de estos injertos. La arteria radial se utilizó con poco éxito en los 70 y se fue abandonando su uso por la alta incidencia de oclusiones precoces e infartos perioperatorios. Tal como describen Weinschelbaum et al, la radial es un vaso muy peculiar, con una media muy desarrollada y una enorme capacidad de espasmo. Un manejo quirúrgico y perioperatorio exquisito es imprescindible para obtener de ella los resultados que todos deseamos a corto, medio y largo plazo. Las diferencias biológicas de los injertos arteriales respecto a los venosos hacen suponer que la permeabilidad de los primeros debe ser claramente superior, por lo que estudios como el que nos ocupa, bien diseñados, aun sin ser comparativos, nos permitirán ampliar los conocimientos de los que se dispone en la actualidad.

No obstante, y aun a pesar de las limitaciones de los estudios multicéntricos, la propuesta de un trabajo prospectivo, aleatorizado, y en pacientes multivaso para analizar de manera científica el posible beneficio de la revascularización totalmente arterial sigue faltando. El denominado proyecto CARACCASS (Complete arterial revascularization and conventional coronary surgery study) aún en fase muy inicial de inclusión de pacientes puede, con el tiempo, dar más luz, y acaso definitiva, a este tan importante dilema.