Introducción. Los resultados publicados por los estudios Stress/Benestent fueron obtenidos en poblaciones seleccionadas y bajo condiciones técnicas que no reflejan la práctica actual con <i>stents intracoronarios.
Objetivos. Revaluar los resultados clínicos a largo plazo del implante de <i>stents intracoronarios en la práctica actual y comparar los resultados en lesiones con y sin criterios Stress/Benestent.
Métodos. Doscientos dieciséis pacientes consecutivos, con éxito en el implante de 279 <i>stents en 256 lesiones y sin eventos clínicos intrahospitalarios, fueron seguidos durante 16,7 ± 10,4 meses. Se implantaron siete tipos de <i>stents, expandidos a altas presiones (15,6 ± 2,2 atm), y se administraron aspirina y ticlopidina asociadas durante cuatro semanas postimplante.
Resultados. La incidencia acumulada de revascularización de la lesión diana fue del 9,7% a 6 meses, del 13,5% a 12 meses y del 15,1% a 18, 24 y 36 meses, y de cualquier evento (revascularización de la lesión diana, infarto de miocardio y muerte) fue del 11,3% a 6 meses, del 13,9% a 12 meses, del 19,3% a dos años y del 21,1% a tres años. Las lesiones no Stress/Benestent fueron 193 (75%), presentando mayores tasas acumuladas de revascularización de la lesión diana (17,9 frente a 7,5%; p = 0,015) y eventos clínicos combinados (22,4 frente a 10%; p = 0,025), que las lesiones Stress/Benestent.
Conclusión. El implante de <i>stents en lesiones coronarias no Stress/Benestent se asocia a un peor pronóstico clínico a largo plazo. Sin embargo, los resultados clínicos a largo plazo obtenidos en una población no seleccionada y en la práctica actual son similares a los obtenidos en los estudios Stress/Benestent, probablemente debido a las mejoras técnicas alcanzadas.
Palabras clave
Enfermedad coronaria
Stent
Pronóstico
INTRODUCCIÓN
Los estudios Benestent 1 y Stress 2 pusieron de manifiesto que el principal beneficio clínico a largo plazo del uso de stents intracoronarios, frente a la angioplastia con balón, es la reducción en la necesidad de una segunda revascularización de la lesión diana (RLD). Sin embargo, la expansión del intervencionismo coronario como método de revascularización ha llevado a que el uso del stent se amplíe a situaciones que no cumplen los criterios de inclusión en dichos estudios: vasos menores de 3 mm, lesiones reestenóticas, largas, ostiales, en tronco común izquierdo, en injertos venosos, oclusiones totales crónicas o en el seno de una angioplastia primaria. En la actualidad, las lesiones con los criterios de selección Benestent/Stress (B/S) son una minoría de las lesiones revascularizadas con el implante de stents intracoronarios.
Por otra parte, diversos autores han publicado tasas más elevadas de reestenosis angiográfica y de RLD en poblaciones no equivalentes a las de los estudios S/B, cuestionando lo adecuado de extrapolar los resultados obtenidos de una población seleccionada a otra no seleccionada 3-6. Así, Sawada et al 3 publican tasas de reestenosis angiográfica del 27% para lesiones no S/B y del 11% para lesiones S/B, con tasas de RLD del 21% y del 8,6%, respectivamente, y Tilli et al 4, tasas de revascularización del vaso diana tres veces superior para lesiones no S/B.
Todos los trabajos citados evaluaron un único tipo de stent, Palmaz-Schatz, y usaron dilatación a bajas presiones junto a anticoagulación oral posprocedimiento. En la práctica actual, stents de nueva generación, el implante con inflado del balón a altas presiones y el uso de antiagregación con aspirina y ticlopidina hacen poco comparables las condiciones de dichos estudios con las actuales.
El objetivo de este trabajo fue doble: a) revaluar los resultados clínicos a largo plazo del implante de stents intracoronarios bajo condiciones acordes con la realidad de la práctica actual, y b) valorar la influencia de los criterios de selección de lesiones Stress/Benestent y comparar los resultados con los datos de los principales ensayos clínicos publicados. MÉTODOS
Población de estudio
La población susceptible de seguimiento la constituyeron 220 pacientes, en los que de forma consecutiva se implantaron con éxito 275 stents en 260 lesiones y no presentaron eventos mayores durante la estancia hospitalaria, durante el período comprendido entre junio de 1995 y junio de 1997. En cuatro pacientes no se pudieron obtener datos del seguimiento clínico por falta de contacto personal con el paciente. Un total de 216 pacientes, 271 stents implantados en 256 lesiones, fueron seguidos durante un tiempo medio de 16,7 ± 10,4 meses, un 50% (mediana) fue seguido durante 13,8 o más meses y en un 25% (percentil 75) el seguimiento eficaz fue de 24,3 o más meses.
Los datos demográficos, clínicos, angiográficos y del procedimiento fueron obtenidos de forma retrospectiva. A nivel basal, los datos demográficos y clínicos se obtuvieron de la historia clínica de hospitalización correspondiente al procedimiento de implante del stent, y los angiográficos a partir de las coronariografías diagnóstica y del procedimiento. El análisis coronariográfico se realizó de forma ciega, con anterioridad al conocimiento de los datos clínicos y del seguimiento. Los datos técnicos del implante del stent fueron extraídos de los informes realizados en cada procedimiento.
Procedimiento de implante
Se implantaron siete tipos de stents comercializados: un 27,2% Palmaz-Schatz (Johnson & Johnson, Inc., Somerville, New Jersey); un 23,2% Nir (Scimed, Inc., Minneapolis, MN); un 21% Multilink (Advanced Cardiovascular Systems, Inc., Santa Clara, CA); un 14% Wiktor (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN); un 11,3% Gianturco-Roubin (Flex stent, Cook, Inc., Bloomington, Indiana); un 2% Bestent (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN), y un 1,3% Wall-stent (Schneider, Minneapolis, MN). La liberación inicial del stent se realizó mediante el inflado del balón a 8-9 atm. Su expansión total se realizó usando altas presiones, alcanzándose una presión media de 15,6 ± 2,2 atm y un diámetro máximo de inflado del balón de 3,54 ± 0,42 mm. En 13 casos (4%), se administró abciximab por vía intravenosa a las dosis convencionales y en ningún caso se utilizaron ultrasonidos intracoronarios.
Tras la inserción del introductor arterial, se administraron 10.000 unidades de heparina, y posteriormente se usaron bolos de 5.000 unidades para mantener un tiempo de coagulación activada superior a 300 segundos. Tras finalizar el procedimiento no se administró más heparina y el introductor fue retirado en las siguientes 6 a 8 horas.
En todos los casos, el tratamiento postimplante consistió en un régimen antiagregante combinado de ticlopidina (250 mg cada 12 horas) y aspirina (200 mg cada 24 horas). La aspirina se inició al menos 24 horas antes del procedimiento y se mantuvo de manera indefinida. La ticlopidina se administró inmediatamente después de finalizar el procedimiento y se mantuvo durante 4 semanas.
Lesiones Stress/Benestent
Se consideraron como tales lesiones de novo, en vasos nativos con un diámetro de referencia mayor de 3 mm, focales (< 15 mm de longitud), no localizadas a nivel ostial ni en el tronco común izquierdo, en la bifurcación ni en vasos con tortuosidad severa o con trombos intracoronarios, y en las cuales el implante del stent tuvo carácter electivo.
Seguimiento y eventos clínicos
El seguimiento clínico pudo ser completado en 216 de los 220 pacientes y consistió en revisiones periódicas en las consultas hospitalarias (anamnesis, exploración física y electrocardiograma) y un único contacto telefónico personal en la fecha de finalización del seguimiento. Adicionalmente, al 65% de pacientes se les pudo realizar una prueba de esfuerzo entre los 6 y 12 meses tras el procedimiento de implante. La sintomatología del paciente fue mandatoria y a aquellos pacientes con sospecha clínica de reestenosis por la presencia de síntomas se les realizó una coronariografía diagnóstica. En ausencia de clínica, la positividad de la prueba de esfuerzo condujo a coronariografía cuando ésta supuso una sospecha de reestenosis.
A largo plazo, los objetivos principales evaluados fueron: la necesidad de RLD y un objetivo combinado que valoró la aparición de muerte, infarto agudo de miocardio o RLD.
La revascularización de la lesión diana (RLD) se definió como la revascularización, por medio de angioplastia o cirugía, del segmento coronario con el stent previamente implantado y en presencia de reestenosis angiográfica (estenosis mayor del 50% del segmento de referencia) junto a signos y/o síntomas de isquemia miocárdica.
La muerte como fallecimiento por cualquier causa, cardíaca o no.
El infarto agudo de miocardio (IAM), por la presencia de al menos dos de los siguientes: síntomas compatibles, evidencia electrocardiográfica (cambios persistentes en el segmento ST y/o criterios de onda Q patológica), cambios enzimáticos (incremento de los valores de CPK por encima del doble del valor normal asociado a aumento en la isoenzima MB).
Análisis estadístico
A largo plazo, las tasas acumuladas de eventos fueron estimadas mediante el análisis de Kaplan-Meier y la comparación entre grupos se realizó mediante el estadístico log rank. Se aceptaron como significación estadística todos los valores p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS (versión 7.0, SPSS Inc., Chicago). RESULTADOS
Características basales
En las tablas 1 y 2 se exponen las características basales de la población. La mayoría de implantes se indicaron en el contexto clínico de síndromes coronarios agudos, tuvieron carácter electivo y se realizaron en pacientes con enfermedad multivaso. La mayoría fueron lesiones de morfología compleja, el 75% tipo B2 o C, con un elevado porcentaje de implantes en vasos con un diámetro de referencia menor de 3 mm (28%). Las lesiones S/B fueron 63 (25%), y en 54 pacientes (25%) el implante se realizó sólo en lesiones S/B.
Seguimiento a largo plazo
La RLD ocurrió durante el seguimiento en 33 lesiones y 28 pacientes. Tras el alta hospitalaria y para la población total, la tasa acumulada de RLD fue del 9,7% a seis meses, del 11,5% a 12 meses y del 15,1% a 18, 24 y 36 meses. La cronología de RLD demostró que el 74% de eventos ocurrieron en los primeros 6 meses y ninguno después de los 18 meses. En la figura 1 se observan la curva de Kaplan-Meier y las tasas de supervivencia libre de RLD, para lesiones S/B y no-S/B. La incidencia acumulada de RLD para lesiones no S/B fue significativamente mayor (17,9 frente al 7,5%; p = 0,015).
El objetivo combinado de RLD, muerte o IAM ocurrió en 37 pacientes. Las tasas acumuladas para la población total fueron del 11,3% a 6 meses, del 13,9% a doce meses, del 17% a 18 meses, del 19,3% a dos años y del 21,1% a tres años. Los pacientes con implantes en lesiones no S/B presentaron una significativa mayor incidencia acumulada del objetivo clínico combinado (22,4 frente al 10%; p = 0,025; fig. 2).
Fig. 2. Curvas Kaplan-Meier y tasas de supervivencia acumulada libre de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) y revascularización de la lesión diana (RLD) para pacientes con lesiones Stress/Benestent y no Stress/Benestent.
Fig. 1. Curvas Kaplan-Meier y tasas de supervivencia acumulada libre de revascularización de la lesión diana (RLD), en lesiones Stress/Benestent y no Stress/Benestent.
DISCUSIÓN
En nuestra serie no seleccionada de implantes de stents, las lesiones no S/B fueron la mayoría de las lesiones revascularizadas y presentaron una significativa mayor incidencia de RLD y del objetivo clínico combinado que las lesiones con criterios S/B, lo cual había sido sugerido con anterioridad por otros autores 3-6. Sin embargo, los resultados clínicos publicados en los estudios Stress y Benestent no resultan extrapolables a nuestra población de lesiones equivalentes S/B, siendo la tasa acumulada de RLD a 1 año en nuestra población del 1,7% frente al 13,4% del Benestent y 11,7% del Stress, y el objetivo clínico combinado del 4% frente al 16,3 y 17,1%, respectivamente.
En la tabla 3 se aprecia la comparación de las características y resultados de nuestro seguimiento para la población total, con respecto a otros seguimientos a largo plazo publicados. Los estudios Stress 7 y Benestent 8, con poblaciones seleccionadas y en la era anticoagulante, alcanzan resultados a largo plazo similares a los obtenidos por nosotros en una población no seleccionada, donde un 75% de lesiones eran no S/B. En estos dos estudios se realizó una angiografía de control a los 6 meses, lo cual puede condicionar negativamente sus tasas de RLD. Sin embargo, los datos presentados corresponden a seguimientos clínicos completados bastante después del control angiográfico, y en el caso del Stress la cifra de RLD corresponde a aquellas revascularizaciones guiadas por síntomas. Con respecto a poblaciones no seleccionadas de la era anticoagulante, como la del registro NACI 9 que carece de seguimiento angiográfico, la incidencia de eventos clínicos en nuestra población es inferior a la de esta serie. Los seguimientos a largo plazo de poblaciones no seleccionadas y en condiciones similares a las de nuestro estudio son escasos; Berger et al 10, en una serie consecutiva de pacientes, encuentran a 1 año incidencias de RLD del 12,2% y de cualquier evento clínico del 16,5%, que se sitúan en rangos similares a nuestros resultados.
Por tanto, en el momento actual y con la experiencia acumulada, existe una clara expansión de las indicaciones del stent a lesiones más complejas, las cuales se asocian a peores resultados a largo plazo que las lesiones con los criterios de inclusión de los estudios Stress y Benestent. Pero al mismo tiempo, parece existir una mejora de resultados con respecto a estos primeros ensayos clínicos publicados, que hace que los resultados actuales sobre una población no seleccionada en la que las lesiones complejas son la mayoría sean similares a los obtenidos sobre lesiones seleccionadas en los ensayos clínicos de la era anticoagulante. La explicación a este fenómeno puede estar en la confluencia de distintas variables técnicas, como puede ser la aplicación de stents de nueva generación, el uso de altas presiones en la expansión del stent o el tratamiento antiagregante posprocedimiento. Pudiera ser que el beneficio obtenido con el uso de altas presiones y antiagregación postprocedimiento no se limite a los eventos a corto plazo como se ha demostrado 11-13, sino que también pudiera atenuar el ulterior proceso de hiperplasia intimal y disminuir las tasas de reestenosis tardía. De hecho, en un estudio retrospectivo 14 en el que se comparaban 212 lesiones con dilatación del stent a bajas presiones antes de 1993 y 476 lesiones con dilatación del stent a altas presiones después de 1993, las tasas de reestenosis clínica y angiográfica fueron menores con la dilatación del stent a altas presiones. En cuanto al tratamiento antiagregante, estudios experimentales han propuesto que la adhesión y agregación plaquetaria con la consecuente liberación de mediadores sea un estímulo para la migración y proliferación de células musculares lisas 15,16 y, en consecuencia, para la reestenosis tardía. Sin embargo, el análisis prospectivo a 6 meses del ISAR 17 no encontró diferencias significativas entre los grupos aleatorizados a tratamiento antiagregante y anticoagulante, ni en reestenosis angiográfica (el 26,8 frente al 28,9%) ni en RLD (el 14,6 frente al 15,6%). La generalización en el uso de los ultrasonidos intracoronarios o los nuevos antiagregantes anti-IIbIIIa pueden significar, en un futuro cercano, un nuevo salto en el acceso a lesiones aún más complejas y la mejora de resultados tanto a corto como a largo plazo.
Limitaciones
La principal limitación de este trabajo radica en la dificultad de establecer comparaciones entre estudios con diferencias en sus metodologías respectivas. Así, la falta de seguimiento angiográfico pudo reducir la tasa de RLD registrada, especialmente con respecto al estudio Benestent. Sin embargo, el análisis incluyó otros trabajos con metodologías muy similares a la de nuestro estudio, apuntando siempre conclusiones en la misma dirección. En todo caso, esta limitación ha de ser tenida en cuenta en la extracción de conclusiones.
CONCLUSIÓN
El implante de stents intracoronarios en lesiones sin los criterios Stress/Benestent se asocia a peores resultados clínicos a largo plazo que en lesiones con dichos criterios. Sin embargo, las tasas de eventos publicadas en la era Stress/Benestent no resultan extrapolables a poblaciones equivalentes en la era actual sino que, probablemente debido a una mejora de los resultados actuales, estas tasas son similares a las conseguidas en poblaciones no seleccionadas de la práctica intervencionista actual.
Los estudios Benestent 1 y Stress 2 pusieron de manifiesto que el principal beneficio clínico a largo plazo del uso de stents intracoronarios, frente a la angioplastia con balón, es la reducción en la necesidad de una segunda revascularización de la lesión diana (RLD). Sin embargo, la expansión del intervencionismo coronario como método de revascularización ha llevado a que el uso del stent se amplíe a situaciones que no cumplen los criterios de inclusión en dichos estudios: vasos menores de 3 mm, lesiones reestenóticas, largas, ostiales, en tronco común izquierdo, en injertos venosos, oclusiones totales crónicas o en el seno de una angioplastia primaria. En la actualidad, las lesiones con los criterios de selección Benestent/Stress (B/S) son una minoría de las lesiones revascularizadas con el implante de stents intracoronarios.
Por otra parte, diversos autores han publicado tasas más elevadas de reestenosis angiográfica y de RLD en poblaciones no equivalentes a las de los estudios S/B, cuestionando lo adecuado de extrapolar los resultados obtenidos de una población seleccionada a otra no seleccionada 3-6. Así, Sawada et al 3 publican tasas de reestenosis angiográfica del 27% para lesiones no S/B y del 11% para lesiones S/B, con tasas de RLD del 21% y del 8,6%, respectivamente, y Tilli et al 4, tasas de revascularización del vaso diana tres veces superior para lesiones no S/B.
Todos los trabajos citados evaluaron un único tipo de stent, Palmaz-Schatz, y usaron dilatación a bajas presiones junto a anticoagulación oral posprocedimiento. En la práctica actual, stents de nueva generación, el implante con inflado del balón a altas presiones y el uso de antiagregación con aspirina y ticlopidina hacen poco comparables las condiciones de dichos estudios con las actuales.
El objetivo de este trabajo fue doble: a) revaluar los resultados clínicos a largo plazo del implante de stents intracoronarios bajo condiciones acordes con la realidad de la práctica actual, y b) valorar la influencia de los criterios de selección de lesiones Stress/Benestent y comparar los resultados con los datos de los principales ensayos clínicos publicados. MÉTODOS
Población de estudio
La población susceptible de seguimiento la constituyeron 220 pacientes, en los que de forma consecutiva se implantaron con éxito 275 stents en 260 lesiones y no presentaron eventos mayores durante la estancia hospitalaria, durante el período comprendido entre junio de 1995 y junio de 1997. En cuatro pacientes no se pudieron obtener datos del seguimiento clínico por falta de contacto personal con el paciente. Un total de 216 pacientes, 271 stents implantados en 256 lesiones, fueron seguidos durante un tiempo medio de 16,7 ± 10,4 meses, un 50% (mediana) fue seguido durante 13,8 o más meses y en un 25% (percentil 75) el seguimiento eficaz fue de 24,3 o más meses.
Los datos demográficos, clínicos, angiográficos y del procedimiento fueron obtenidos de forma retrospectiva. A nivel basal, los datos demográficos y clínicos se obtuvieron de la historia clínica de hospitalización correspondiente al procedimiento de implante del stent, y los angiográficos a partir de las coronariografías diagnóstica y del procedimiento. El análisis coronariográfico se realizó de forma ciega, con anterioridad al conocimiento de los datos clínicos y del seguimiento. Los datos técnicos del implante del stent fueron extraídos de los informes realizados en cada procedimiento.
Procedimiento de implante
Se implantaron siete tipos de stents comercializados: un 27,2% Palmaz-Schatz (Johnson & Johnson, Inc., Somerville, New Jersey); un 23,2% Nir (Scimed, Inc., Minneapolis, MN); un 21% Multilink (Advanced Cardiovascular Systems, Inc., Santa Clara, CA); un 14% Wiktor (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN); un 11,3% Gianturco-Roubin (Flex stent, Cook, Inc., Bloomington, Indiana); un 2% Bestent (Medtronic, Inc, Minneapolis, MN), y un 1,3% Wall-stent (Schneider, Minneapolis, MN). La liberación inicial del stent se realizó mediante el inflado del balón a 8-9 atm. Su expansión total se realizó usando altas presiones, alcanzándose una presión media de 15,6 ± 2,2 atm y un diámetro máximo de inflado del balón de 3,54 ± 0,42 mm. En 13 casos (4%), se administró abciximab por vía intravenosa a las dosis convencionales y en ningún caso se utilizaron ultrasonidos intracoronarios.
Tras la inserción del introductor arterial, se administraron 10.000 unidades de heparina, y posteriormente se usaron bolos de 5.000 unidades para mantener un tiempo de coagulación activada superior a 300 segundos. Tras finalizar el procedimiento no se administró más heparina y el introductor fue retirado en las siguientes 6 a 8 horas.
En todos los casos, el tratamiento postimplante consistió en un régimen antiagregante combinado de ticlopidina (250 mg cada 12 horas) y aspirina (200 mg cada 24 horas). La aspirina se inició al menos 24 horas antes del procedimiento y se mantuvo de manera indefinida. La ticlopidina se administró inmediatamente después de finalizar el procedimiento y se mantuvo durante 4 semanas.
Lesiones Stress/Benestent
Se consideraron como tales lesiones de novo, en vasos nativos con un diámetro de referencia mayor de 3 mm, focales (< 15 mm de longitud), no localizadas a nivel ostial ni en el tronco común izquierdo, en la bifurcación ni en vasos con tortuosidad severa o con trombos intracoronarios, y en las cuales el implante del stent tuvo carácter electivo.
Seguimiento y eventos clínicos
El seguimiento clínico pudo ser completado en 216 de los 220 pacientes y consistió en revisiones periódicas en las consultas hospitalarias (anamnesis, exploración física y electrocardiograma) y un único contacto telefónico personal en la fecha de finalización del seguimiento. Adicionalmente, al 65% de pacientes se les pudo realizar una prueba de esfuerzo entre los 6 y 12 meses tras el procedimiento de implante. La sintomatología del paciente fue mandatoria y a aquellos pacientes con sospecha clínica de reestenosis por la presencia de síntomas se les realizó una coronariografía diagnóstica. En ausencia de clínica, la positividad de la prueba de esfuerzo condujo a coronariografía cuando ésta supuso una sospecha de reestenosis.
A largo plazo, los objetivos principales evaluados fueron: la necesidad de RLD y un objetivo combinado que valoró la aparición de muerte, infarto agudo de miocardio o RLD.
La revascularización de la lesión diana (RLD) se definió como la revascularización, por medio de angioplastia o cirugía, del segmento coronario con el stent previamente implantado y en presencia de reestenosis angiográfica (estenosis mayor del 50% del segmento de referencia) junto a signos y/o síntomas de isquemia miocárdica.
La muerte como fallecimiento por cualquier causa, cardíaca o no.
El infarto agudo de miocardio (IAM), por la presencia de al menos dos de los siguientes: síntomas compatibles, evidencia electrocardiográfica (cambios persistentes en el segmento ST y/o criterios de onda Q patológica), cambios enzimáticos (incremento de los valores de CPK por encima del doble del valor normal asociado a aumento en la isoenzima MB).
Análisis estadístico
A largo plazo, las tasas acumuladas de eventos fueron estimadas mediante el análisis de Kaplan-Meier y la comparación entre grupos se realizó mediante el estadístico log rank. Se aceptaron como significación estadística todos los valores p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS (versión 7.0, SPSS Inc., Chicago). RESULTADOS
Características basales
En las tablas 1 y 2 se exponen las características basales de la población. La mayoría de implantes se indicaron en el contexto clínico de síndromes coronarios agudos, tuvieron carácter electivo y se realizaron en pacientes con enfermedad multivaso. La mayoría fueron lesiones de morfología compleja, el 75% tipo B2 o C, con un elevado porcentaje de implantes en vasos con un diámetro de referencia menor de 3 mm (28%). Las lesiones S/B fueron 63 (25%), y en 54 pacientes (25%) el implante se realizó sólo en lesiones S/B.
Seguimiento a largo plazo
La RLD ocurrió durante el seguimiento en 33 lesiones y 28 pacientes. Tras el alta hospitalaria y para la población total, la tasa acumulada de RLD fue del 9,7% a seis meses, del 11,5% a 12 meses y del 15,1% a 18, 24 y 36 meses. La cronología de RLD demostró que el 74% de eventos ocurrieron en los primeros 6 meses y ninguno después de los 18 meses. En la figura 1 se observan la curva de Kaplan-Meier y las tasas de supervivencia libre de RLD, para lesiones S/B y no-S/B. La incidencia acumulada de RLD para lesiones no S/B fue significativamente mayor (17,9 frente al 7,5%; p = 0,015).
El objetivo combinado de RLD, muerte o IAM ocurrió en 37 pacientes. Las tasas acumuladas para la población total fueron del 11,3% a 6 meses, del 13,9% a doce meses, del 17% a 18 meses, del 19,3% a dos años y del 21,1% a tres años. Los pacientes con implantes en lesiones no S/B presentaron una significativa mayor incidencia acumulada del objetivo clínico combinado (22,4 frente al 10%; p = 0,025; fig. 2).
Fig. 2. Curvas Kaplan-Meier y tasas de supervivencia acumulada libre de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) y revascularización de la lesión diana (RLD) para pacientes con lesiones Stress/Benestent y no Stress/Benestent.
Fig. 1. Curvas Kaplan-Meier y tasas de supervivencia acumulada libre de revascularización de la lesión diana (RLD), en lesiones Stress/Benestent y no Stress/Benestent.
DISCUSIÓN
En nuestra serie no seleccionada de implantes de stents, las lesiones no S/B fueron la mayoría de las lesiones revascularizadas y presentaron una significativa mayor incidencia de RLD y del objetivo clínico combinado que las lesiones con criterios S/B, lo cual había sido sugerido con anterioridad por otros autores 3-6. Sin embargo, los resultados clínicos publicados en los estudios Stress y Benestent no resultan extrapolables a nuestra población de lesiones equivalentes S/B, siendo la tasa acumulada de RLD a 1 año en nuestra población del 1,7% frente al 13,4% del Benestent y 11,7% del Stress, y el objetivo clínico combinado del 4% frente al 16,3 y 17,1%, respectivamente.
En la tabla 3 se aprecia la comparación de las características y resultados de nuestro seguimiento para la población total, con respecto a otros seguimientos a largo plazo publicados. Los estudios Stress 7 y Benestent 8, con poblaciones seleccionadas y en la era anticoagulante, alcanzan resultados a largo plazo similares a los obtenidos por nosotros en una población no seleccionada, donde un 75% de lesiones eran no S/B. En estos dos estudios se realizó una angiografía de control a los 6 meses, lo cual puede condicionar negativamente sus tasas de RLD. Sin embargo, los datos presentados corresponden a seguimientos clínicos completados bastante después del control angiográfico, y en el caso del Stress la cifra de RLD corresponde a aquellas revascularizaciones guiadas por síntomas. Con respecto a poblaciones no seleccionadas de la era anticoagulante, como la del registro NACI 9 que carece de seguimiento angiográfico, la incidencia de eventos clínicos en nuestra población es inferior a la de esta serie. Los seguimientos a largo plazo de poblaciones no seleccionadas y en condiciones similares a las de nuestro estudio son escasos; Berger et al 10, en una serie consecutiva de pacientes, encuentran a 1 año incidencias de RLD del 12,2% y de cualquier evento clínico del 16,5%, que se sitúan en rangos similares a nuestros resultados.
Por tanto, en el momento actual y con la experiencia acumulada, existe una clara expansión de las indicaciones del stent a lesiones más complejas, las cuales se asocian a peores resultados a largo plazo que las lesiones con los criterios de inclusión de los estudios Stress y Benestent. Pero al mismo tiempo, parece existir una mejora de resultados con respecto a estos primeros ensayos clínicos publicados, que hace que los resultados actuales sobre una población no seleccionada en la que las lesiones complejas son la mayoría sean similares a los obtenidos sobre lesiones seleccionadas en los ensayos clínicos de la era anticoagulante. La explicación a este fenómeno puede estar en la confluencia de distintas variables técnicas, como puede ser la aplicación de stents de nueva generación, el uso de altas presiones en la expansión del stent o el tratamiento antiagregante posprocedimiento. Pudiera ser que el beneficio obtenido con el uso de altas presiones y antiagregación postprocedimiento no se limite a los eventos a corto plazo como se ha demostrado 11-13, sino que también pudiera atenuar el ulterior proceso de hiperplasia intimal y disminuir las tasas de reestenosis tardía. De hecho, en un estudio retrospectivo 14 en el que se comparaban 212 lesiones con dilatación del stent a bajas presiones antes de 1993 y 476 lesiones con dilatación del stent a altas presiones después de 1993, las tasas de reestenosis clínica y angiográfica fueron menores con la dilatación del stent a altas presiones. En cuanto al tratamiento antiagregante, estudios experimentales han propuesto que la adhesión y agregación plaquetaria con la consecuente liberación de mediadores sea un estímulo para la migración y proliferación de células musculares lisas 15,16 y, en consecuencia, para la reestenosis tardía. Sin embargo, el análisis prospectivo a 6 meses del ISAR 17 no encontró diferencias significativas entre los grupos aleatorizados a tratamiento antiagregante y anticoagulante, ni en reestenosis angiográfica (el 26,8 frente al 28,9%) ni en RLD (el 14,6 frente al 15,6%). La generalización en el uso de los ultrasonidos intracoronarios o los nuevos antiagregantes anti-IIbIIIa pueden significar, en un futuro cercano, un nuevo salto en el acceso a lesiones aún más complejas y la mejora de resultados tanto a corto como a largo plazo.
Limitaciones
La principal limitación de este trabajo radica en la dificultad de establecer comparaciones entre estudios con diferencias en sus metodologías respectivas. Así, la falta de seguimiento angiográfico pudo reducir la tasa de RLD registrada, especialmente con respecto al estudio Benestent. Sin embargo, el análisis incluyó otros trabajos con metodologías muy similares a la de nuestro estudio, apuntando siempre conclusiones en la misma dirección. En todo caso, esta limitación ha de ser tenida en cuenta en la extracción de conclusiones.
CONCLUSIÓN
El implante de stents intracoronarios en lesiones sin los criterios Stress/Benestent se asocia a peores resultados clínicos a largo plazo que en lesiones con dichos criterios. Sin embargo, las tasas de eventos publicadas en la era Stress/Benestent no resultan extrapolables a poblaciones equivalentes en la era actual sino que, probablemente debido a una mejora de los resultados actuales, estas tasas son similares a las conseguidas en poblaciones no seleccionadas de la práctica intervencionista actual.
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