Introducción y objetivos. Los pacientes diabéticos tienen un alto riesgo de reestenosis tras angioplastia coronaria con balón. La influencia de la implantación de <i>stent en estos pacientes no es bien conocida. El objetivo de este estudio fue comparar la evolución clínica y angiográfica de pacientes diabéticos frente a los no diabéticos, tratados con angioplastia convencional o con implantación de <i>stent en arterias coronarias nativas. Material y métodos. Se incluyeron en el estudio 302 pacientes (58 diabéticos y 244 no diabéticos) sometidos a angioplastia simple (una lesión/un vaso) sobre lesión en arteria coronaria nativa con éxito inicial y seguimiento clínico y angiográfico a los 6 meses, de los cuales 100 fueron tratados con catéter balón convencional y en 202 se implantó <i>stent. Se analizaron los eventos clínicos adversos mayores y la reestenosis angiográfica al final del seguimiento. Resultados. La edad media de los pacientes fue de 65 años y el 74% eran varones. La tasa de reestenosis angiográfica fue similar entre los pacientes diabéticos y no diabéticos tratados con <i>stent (el 24 frente al 23%, respectivamente). Sin embargo, los pacientes diabéticos tratados con balón tuvieron una mayor tasa de reestenosis (el 64 frente al 24%; p < 0,05), y al final del seguimiento evolucionaron con una mayor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización sobre el vaso previamente tratado (el 40 frente al 24%; p < 0,05), una menor probabilidad de estar libre de eventos adversos mayores (el 56 frente al 70%; p < 0,05) y una mayor tasa de pacientes sintomáticos (el 72 frente al 36%; p < 0,05) que los tratados con <i>stent. Conclusiones. La angioplastia con balón convencional en pacientes diabéticos con lesión severa de un vaso se asocia a una alta frecuencia de reestenosis y conlleva una peor evolución clínica. La implantación de <i>stent en estos pacientes diabéticos disminuye la tasa de eventos clínicos adversos mayores y la frecuencia de reestenosis en comparación con el tratamiento convencional con balón.
Palabras clave
Diabetes mellitus
Angioplastia coronaria
Stent
Reestenosis
INTRODUCCIÓN
Se ha referido que los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de reestenosis tras la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con catéter balón convencional, y un incremento de su morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes no diabéticos 1-6. Informaciones recientes sugieren que los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso tendrían una mejor evolución clínica a largo plazo cuando son tratados con revascularización coronaria quirúrgica que con angioplastia 7,8. A la luz de estos resultados se ha defendido el abandono de la angioplastia coronaria en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso 9.
Estudios recientes han demostrado que la implantación de stent intracoronario reduce de forma significativa la reestenosis focal en arterias nativas en comparación con la angioplastia convencional 10,11 al conseguir un excelente resultado inicial, eliminar el retroceso elástico y disminuir el remodelado vascular adverso. Sin embargo, sigue existiendo una tasa de reestenosis en torno al 20% asociada al implante de stents, debida a la hiperplasia neointimal 12. Estudios con ecografía intravascular han demostrado que la proliferación neointimal es la causa fundamental de reestenosis intra- stent y que esta respuesta es especialmente intensa en pacientes diabéticos 13, considerándose en algunos estudios la diabetes un factor de riesgo de reestenosis tras implantación de stent al igual que en la angioplastia convencional con balón. Sin embargo, existe controversia acerca del beneficio del stent en pacientes diabéticos, con resultados incluso opuestos 14-16.
El propósito de este estudio fue comparar la evolución clínica, considerando como objetivo la reducción de eventos clínicos mayores (muerte, infarto de miocardio o necesidad de nueva revascularización) y la evolución angiográfica (en términos de frecuencia de reestenosis) entre pacientes diabéticos en comparación con pacientes no diabéticos tratados con ACTP convencional sobre lesión única en un solo vaso, bien con catéter balón convencional o tras implantación de stent. MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Entre enero de 1995 y diciembre de 1997 se realizaron 953 angioplastias coronarias. En nuestro estudio se seleccionaron y analizaron 302 angioplastias consecutivas con éxito realizadas sobre una única lesión en vaso coronario nativo, con seguimiento clínico y angiográfico a los 6 meses. De estas lesiones, 100 se realizaron con catéter balón y en 202 se implantó stent. Del total, 58 pacientes (19%) eran diabéticos: 25 (25%) en el grupo de angioplastia con balón y 33 (16%) en el grupo stent.
Protocolo del procedimiento
La angioplastia convencional y la implantación de stent se realizaron con la técnica habitual en nuestro laboratorio 17. El procedimiento con balón se consideró óptimo cuando se consiguió una estenosis residual menor del 30% con flujo TIMI 3. El stent se implantó con inflados a alta presión a criterio del operador hasta conseguir un adecuado resultado angiográfico (lesión residual < 30%). Tras la ACTP todos los pacientes recibieron 200 mg de aspirina diarios. A los pacientes a quienes se les implantó stent se les administraron, además, 500 mg de ticlopidina durante 30 días. Se administró nitroglicerina intracoronaria a todos los pacientes antes de la dilatación coronaria, durante el procedimiento a criterio del operador y antes de las angiografías finales de control (0,20 mg en la coronaria izquierda y 0,10 mg en la coronaria derecha).
Se realizó seguimiento clínico a los 6 meses de la angioplastia. Además de la valoración clínica, se realizó nueva angiografía al sexto mes o antes si había sospecha clínica de reestenosis.
Se definió como paciente diabético aquel que siendo diagnosticado de diabetes estaba en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales.
Análisis angiográfico cuantitativo
La cuantificación de las lesiones se realizó mediante un sistema validado de análisis angiográfico cuantitativo con detección automática de bordes (AWOS, Siemens) 18. Se realizaron mediciones de las lesiones antes del procedimiento, después del mismo y en la angiografía de seguimiento. Los diámetros luminales se determinaron utilizando como referencia de calibración el diámetro de la porción más distal del catéter guía. El análisis se realizó en la proyección en que mejor se visualizaba la severidad máxima de la estenosis y esta misma proyección se reprodujo en la angiografía de seguimiento. Se consideró como criterio de reestenosis angiográfica la presencia de estenosis mayor del 50% en la coronariografía control en el segmento previamente dilatado. Todo el análisis cuantitativo lo realizó un técnico independiente del operador que realizó el procedimiento. La variabilidad intraobservador fue del 4% para valores porcentuales y de 0,12 mm para valores absolutos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se ha realizado mediante el programa estadístico SPSS 7.5. Las variables continuas se presentan como media ± DE. Las variables categóricas se presentan como porcentajes. El test de la c2 con la corrección de Yates se utilizó para la comparación de proporciones y el test de la t de Student para las variables continuas. Se realizó un análisis de regresión logística para calcular las odds ratios (OR) de reestenosis para diferentes variables clínicas y angiográficas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS
Las características basales (clínico-demográficas) se exponen en la tabla 1. No hubo diferencias significativas en las características clínicas entre los distintos grupos, excepto en la edad media de los pacientes diabéticos del grupo stent que fue mayor que la de los no diabéticos (64 frente a 60 años) y en la tasa de hipertensos entre los diabéticos del grupo de angioplastia con balón que fue mayor que entre los no diabéticos (el 72 frente al 36%). Tampoco hubo diferencias entre la indicación de la angioplastia ni en la localización de las lesiones coronarias.
Los tipos de stent más frecuentemente implantados fueron Palmaz-Schatz (29%), Multilink (24%), Wiktor (21%), NIR (16%) y otros (10%).
Resultados angiográficos en el grupo balón
Los resultados del análisis angiográfico cuantitativo en el grupo balón se exponen en la tabla 2. Con unas características angiográficas basales e inmediatamente tras la angioplastia similares entre ambos grupos, los pacientes no diabéticos presentaban en el seguimiento un mayor diámetro luminal mínimo, con menor tasa de reestenosis (el 64 frente al 29%; p < 0,01). En un análisis de regresión logística que incluía las variables clínicas (edad, sexo y factores de riesgo coronario) y angiográficas (diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo basal y tras la angioplastia) para las lesiones dilatadas con balón la única variable que tuvo un riesgo independiente de reestenosis fue ser diabético (OR: 8,18; p = 0,0007).
Resultados angiográficos en el grupo stent
Los resultados del análisis angiográfico en el grupo stent se exponen en la tabla 3. No observamos diferencias significativas en cuanto al diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo y la estenosis porcentual antes, después del procedimiento ni en el seguimiento a los 6 meses. La reestenosis angiográfica en los pacientes tratados con stent fue similar en los pacientes diabéticos comparados con los no diabéticos (el 24 y el 23%, respectivamente). A diferencia de los pacientes tratados con angioplastia con balón, en el análisis de regresión logística en los pacientes tratados con stent la diabetes no fue un predictor de riesgo independiente (OR: 0,92; p = 0,87).
Eventos clínicos adversos mayores en el seguimiento
Los eventos adversos mayores durante el seguimiento a los 6 meses en los pacientes tratados con balón se exponen en la tabla 4. En este grupo no hubo diferencias significativas en la aparición de infarto de miocardio entre los pacientes diabéticos y no diabéticos. Necesitaron un nuevo procedimiento de revascularización el 44% de los pacientes diabéticos frente al 23% de los no diabéticos (p < 0,05). La tasa de revascularización sobre el vaso previamente dilatado fue significativamente mayor en los diabéticos (40%) que en los no diabéticos (20%) (p < 0,05). Estaban libres de eventos adversos mayores el 76% de los pacientes no diabéticos frente al 56% de los pacientes diabéticos al final del seguimiento (p < 0,05).
Desde el punto de vista del estado sintomático, la angina de pecho en el momento del seguimiento fue más frecuente entre los pacientes diabéticos (72%) que entre los no diabéticos (44%) en el grupo de pacientes tratados con balón convencional (p < 0,05).
En el grupo de pacientes tratados con stent, ninguno presentó infarto de miocardio durante el seguimiento. En este grupo fue necesario un nuevo procedimiento de revascularización en el 30% de los pacientes diabéticos frente al 17% en los no diabéticos (p < 0,05). Estaban libres de eventos adversos mayores el 70% de los pacientes diabéticos frente al 83% de los pacientes no diabéticos con stent (p = NS). La aparición de angina de pecho no presentó diferencias significativas entre los pacientes diabéticos y los no diabéticos (el 36 frente al 33%), pero fue mayor la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización sobre el vaso previamente dilatado y con implantación de stent en los pacientes diabéticos (24%) que en los no diabéticos (12%) (tabla 4).
La angina de pecho fue menos frecuente en los pacientes diabéticos tratados con stent (36%), que en los tratados con balón (72%) (p < 0,05). En relación con los eventos adversos mayores, no hubo diferencias significativas entre la aparición de infarto de miocardio, pero sí fue más frecuente la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización en los tratados con balón (44%) que en los tratados con stent (30%) (p < 0,05). Cuando lo analizamos con relación al vaso previamente dilatado, la necesidad de nueva revascularización (ACTP o cirugía de bypass aortocoronario [CABG]) fue mayor en los pacientes tratados con balón (40%), que en los tratados con stent (24%) (p < 0,05). Finalmente, la frecuencia de reestenosis en los pacientes diabéticos tratados con stent fue significativamente menor (24%) que en los tratados con balón (64%) (p < 0,05) (tabla 5).
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de nuestro estudio son los siguientes:
1. Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria severa de un vaso tratados con angioplastia con balón sobre lesión única presentan una tasa de reestenosis más elevada que los no diabéticos (el 64 frente al 29%).
2. La implantación de stent en pacientes diabéticos de esta serie redujo la aparición de reestenosis (el 24 frente al 64%), la aparición de eventos adversos mayores al final del seguimiento (el 70% libre de eventos adversos mayores en los tratados con stent frente al 56% en los tratados con balón) y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización sobre el vaso previamente dilatado (el 24 frente al 40%).
3. La implantación de stent en esta población de pacientes diabéticos mejora de forma importante el estado sintomático durante el seguimiento (el 36% de angina en los que se implantó stent frente al 72% en los tratados con balón).
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en pacientes diabéticos
Estudios previos han demostrado que la diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para presentar reestenosis después de la angioplastia con balón, con tasas de reestenosis que oscilan entre el 47 y el 69% 6,19,20. Nuestros resultados coinciden con estas cifras, un 64% de reestenosis en pacientes diabéticos tratados con angioplastia convencional, causa probable de la mayor tasa de eventos clínicos mayores y síntomas en el seguimiento, en comparación con el grupo tratado con stent, como otros autores han referido 4.
Es evidente que, en poblaciones seleccionadas, la implantación de stent intracoronario puede disminuir el riesgo de reestenosis 6,10; sin embargo, los resultados en los pacientes diabéticos presentan limitaciones y hasta contradicciones. Van Belle et al 16 no encontraron diferencias en cuanto a las tasas de reestenosis en pacientes diabéticos tratados con stent (25%) frente a los no diabéticos (27%), al igual que Yokoi et al (el 29 y el 23% de reestenosis en diabéticos y no diabéticos, respectivamente) 21.
Los resultados del presente estudio demuestran que la presencia de diabetes se asocia a un incremento del riesgo de reestenosis después de la angioplastia coronaria convencional, y que la implantación de stent mejora ostensiblemente los resultados. Otros autores como Carroza et al 22 no han encontrado que el stent reduzca la frecuencia de reestenosis en pacientes diabéticos frente a los no diabéticos (el 55 frente al 20%, respectivamente). Estas discrepancias pudieran estar relacionadas con el hecho de que el estudio de Carroza et al incluyó un número considerable de stent implantados en lesiones de injertos de safena en los diabéticos (54%), mientras que el presente estudio se realizó sobre lesiones en arterias coronarias nativas.
Nuestros resultados apoyan la utilidad del stent en diabéticos y concuerdan con los referidos por otros autores 16,23 en el sentido de que el uso del stent aporta un mayor beneficio clínico (tasa libre de eventos adversos mayores del 56% tratados con balón frente al 70% con stent) y angiográfico (tasa de reestenosis del 64% en diabéticos tratados con balón frente al 24% con stent).
Las tasas de revascularización sobre el vaso tratado (RVT) a lo largo de los 6 meses de seguimiento fueron mayores en los pacientes diabéticos (18/58 [31%]) que en los no diabéticos (35/244 [14%]), si bien esta tasa de RVT fue del 40% en diabéticos tratados con balón frente al 24% tras stent. El beneficio del stent también se observó en pacientes no diabéticos (tasa de RVT del 20% tras balón y del 12% tras stent). Abizaid et al 23 encontraron una tasa de RVT del 28% en pacientes con diabetes mellitus tipo I frente al 16% en no diabéticos, y un reciente subanálisis del estudio STRESS ha comunicado una disminución significativa de la tasa de reestenosis en los pacientes diabéticos tratados con stent (24%) comparados con los tratados con balón convencional (60%) (p < 0,001), sugiriendo también un mayor beneficio del stent en los pacientes diabéticos 24, datos similares a los de nuestra serie.
Mecanismos de reestenosis en pacientes diabéticos
Los mecanismos implicados en la reestenosis tras la angioplastia con balón en pacientes diabéticos son probablemente múltiples: en primer lugar, tienen un sustrato protrombótico específico, que incluye una mayor viscosidad de la sangre, incremento del fibrinógeno circulante y del factor VII, disminución de la actividad biológica de antitrombina III y aumento de la agregación plaquetaria que pueden desempeñar un papel importante en la reestenosis 25,26. Además, las plaquetas del paciente diabético tienen una mayor facilidad de activación, agregabilidad y actividad mitogénica 25,26. En segundo lugar, tienden a mayor proliferación neointimal. De hecho, se sabe que la diabetes induce disfunción endotelial y puede favorecer una excesiva proliferación de células de músculo liso y formación de matriz extracelular 27. También la proliferación excesiva de la neoíntima en los diabéticos puede deberse a la interacción de un complejo hormonal y bioquímico presente en los diabéticos en general y en particular en los tratados con insulina 28, a incrementos del factor I en las células musculares lisas de los vasos 29,30 e incluso a la terapia con insulina, que puede elevar el tono simpático vascular 31.
El efecto beneficioso que aporta el stent, de forma global y en particular en pacientes diabéticos, se debe probablemente a que previene el proceso de retroceso elástico y el remodelado negativo. La reestenosis después de la implantación de stent está más relacionada con la hiperplasia intimal 12. En este sentido, la contribución a la reestenosis de la hiperplasia neointimal no es tan importante en la angioplastia convencional como la influencia del retroceso elástico y el remodelado negativo del vaso 32,33.
Nuestros resultados demuestran que la diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para la reestenosis en los pacientes sometidos a ACTP con balón pero no en aquellos en quienes se implanta un stent, como lo expresa el índice de pérdida tardía, que presenta diferencias significativas en los pacientes tratados con balón (30 ± 24% en diabéticos frente a 17 ± 25% en no diabéticos) mientras que no hay diferencias significativas en los tratados con stent (35 ± 25% en diabéticos frente a 34 ± 27% en no diabéticos).
Limitaciones del estudio
Se trata de un estudio longitudinal observacional y, aunque con características basales similares entre los grupos seleccionados, está sujeto a las limitaciones propias de este diseño. No obstante, refleja la realidad de un subgrupo del total de población diabética, subgrupo que es el que comienza con síntomas isquémicos debido a enfermedad monovaso y que son revascularizados de forma percutánea con éxito, por lo que no representa la totalidad de pacientes diabéticos. Por tanto, las conclusiones sólo pueden ser aplicadas a pacientes de similares características. CONCLUSIÓN
La angioplastia con balón convencional en la población de pacientes diabéticos con lesión severa de un vaso, objeto de esta serie, tiene una alta frecuencia de reestenosis. Los resultados de nuestro estudio apuntan la posibilidad de que el implante de un stent reduzca la tasa de reestenosis en estos pacientes a valores similares a los de los pacientes no diabéticos, disminuyendo además la tasa de eventos clínicos adversos mayores después del procedimiento. No obstante, creemos que son necesarios estudios aleatorizados y prospectivos para proporcionar conclusiones definitivas y considerar la implantación de estos dispositivos estrategia de primera opción, siempre que sea posible, en la angioplatia de lesiones coronarias en pacientes diabéticos.
Se ha referido que los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de reestenosis tras la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con catéter balón convencional, y un incremento de su morbilidad y mortalidad en comparación con los pacientes no diabéticos 1-6. Informaciones recientes sugieren que los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso tendrían una mejor evolución clínica a largo plazo cuando son tratados con revascularización coronaria quirúrgica que con angioplastia 7,8. A la luz de estos resultados se ha defendido el abandono de la angioplastia coronaria en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso 9.
Estudios recientes han demostrado que la implantación de stent intracoronario reduce de forma significativa la reestenosis focal en arterias nativas en comparación con la angioplastia convencional 10,11 al conseguir un excelente resultado inicial, eliminar el retroceso elástico y disminuir el remodelado vascular adverso. Sin embargo, sigue existiendo una tasa de reestenosis en torno al 20% asociada al implante de stents, debida a la hiperplasia neointimal 12. Estudios con ecografía intravascular han demostrado que la proliferación neointimal es la causa fundamental de reestenosis intra- stent y que esta respuesta es especialmente intensa en pacientes diabéticos 13, considerándose en algunos estudios la diabetes un factor de riesgo de reestenosis tras implantación de stent al igual que en la angioplastia convencional con balón. Sin embargo, existe controversia acerca del beneficio del stent en pacientes diabéticos, con resultados incluso opuestos 14-16.
El propósito de este estudio fue comparar la evolución clínica, considerando como objetivo la reducción de eventos clínicos mayores (muerte, infarto de miocardio o necesidad de nueva revascularización) y la evolución angiográfica (en términos de frecuencia de reestenosis) entre pacientes diabéticos en comparación con pacientes no diabéticos tratados con ACTP convencional sobre lesión única en un solo vaso, bien con catéter balón convencional o tras implantación de stent. MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Entre enero de 1995 y diciembre de 1997 se realizaron 953 angioplastias coronarias. En nuestro estudio se seleccionaron y analizaron 302 angioplastias consecutivas con éxito realizadas sobre una única lesión en vaso coronario nativo, con seguimiento clínico y angiográfico a los 6 meses. De estas lesiones, 100 se realizaron con catéter balón y en 202 se implantó stent. Del total, 58 pacientes (19%) eran diabéticos: 25 (25%) en el grupo de angioplastia con balón y 33 (16%) en el grupo stent.
Protocolo del procedimiento
La angioplastia convencional y la implantación de stent se realizaron con la técnica habitual en nuestro laboratorio 17. El procedimiento con balón se consideró óptimo cuando se consiguió una estenosis residual menor del 30% con flujo TIMI 3. El stent se implantó con inflados a alta presión a criterio del operador hasta conseguir un adecuado resultado angiográfico (lesión residual < 30%). Tras la ACTP todos los pacientes recibieron 200 mg de aspirina diarios. A los pacientes a quienes se les implantó stent se les administraron, además, 500 mg de ticlopidina durante 30 días. Se administró nitroglicerina intracoronaria a todos los pacientes antes de la dilatación coronaria, durante el procedimiento a criterio del operador y antes de las angiografías finales de control (0,20 mg en la coronaria izquierda y 0,10 mg en la coronaria derecha).
Se realizó seguimiento clínico a los 6 meses de la angioplastia. Además de la valoración clínica, se realizó nueva angiografía al sexto mes o antes si había sospecha clínica de reestenosis.
Se definió como paciente diabético aquel que siendo diagnosticado de diabetes estaba en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales.
Análisis angiográfico cuantitativo
La cuantificación de las lesiones se realizó mediante un sistema validado de análisis angiográfico cuantitativo con detección automática de bordes (AWOS, Siemens) 18. Se realizaron mediciones de las lesiones antes del procedimiento, después del mismo y en la angiografía de seguimiento. Los diámetros luminales se determinaron utilizando como referencia de calibración el diámetro de la porción más distal del catéter guía. El análisis se realizó en la proyección en que mejor se visualizaba la severidad máxima de la estenosis y esta misma proyección se reprodujo en la angiografía de seguimiento. Se consideró como criterio de reestenosis angiográfica la presencia de estenosis mayor del 50% en la coronariografía control en el segmento previamente dilatado. Todo el análisis cuantitativo lo realizó un técnico independiente del operador que realizó el procedimiento. La variabilidad intraobservador fue del 4% para valores porcentuales y de 0,12 mm para valores absolutos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se ha realizado mediante el programa estadístico SPSS 7.5. Las variables continuas se presentan como media ± DE. Las variables categóricas se presentan como porcentajes. El test de la c2 con la corrección de Yates se utilizó para la comparación de proporciones y el test de la t de Student para las variables continuas. Se realizó un análisis de regresión logística para calcular las odds ratios (OR) de reestenosis para diferentes variables clínicas y angiográficas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS
Las características basales (clínico-demográficas) se exponen en la tabla 1. No hubo diferencias significativas en las características clínicas entre los distintos grupos, excepto en la edad media de los pacientes diabéticos del grupo stent que fue mayor que la de los no diabéticos (64 frente a 60 años) y en la tasa de hipertensos entre los diabéticos del grupo de angioplastia con balón que fue mayor que entre los no diabéticos (el 72 frente al 36%). Tampoco hubo diferencias entre la indicación de la angioplastia ni en la localización de las lesiones coronarias.
Los tipos de stent más frecuentemente implantados fueron Palmaz-Schatz (29%), Multilink (24%), Wiktor (21%), NIR (16%) y otros (10%).
Resultados angiográficos en el grupo balón
Los resultados del análisis angiográfico cuantitativo en el grupo balón se exponen en la tabla 2. Con unas características angiográficas basales e inmediatamente tras la angioplastia similares entre ambos grupos, los pacientes no diabéticos presentaban en el seguimiento un mayor diámetro luminal mínimo, con menor tasa de reestenosis (el 64 frente al 29%; p < 0,01). En un análisis de regresión logística que incluía las variables clínicas (edad, sexo y factores de riesgo coronario) y angiográficas (diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo basal y tras la angioplastia) para las lesiones dilatadas con balón la única variable que tuvo un riesgo independiente de reestenosis fue ser diabético (OR: 8,18; p = 0,0007).
Resultados angiográficos en el grupo stent
Los resultados del análisis angiográfico en el grupo stent se exponen en la tabla 3. No observamos diferencias significativas en cuanto al diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo y la estenosis porcentual antes, después del procedimiento ni en el seguimiento a los 6 meses. La reestenosis angiográfica en los pacientes tratados con stent fue similar en los pacientes diabéticos comparados con los no diabéticos (el 24 y el 23%, respectivamente). A diferencia de los pacientes tratados con angioplastia con balón, en el análisis de regresión logística en los pacientes tratados con stent la diabetes no fue un predictor de riesgo independiente (OR: 0,92; p = 0,87).
Eventos clínicos adversos mayores en el seguimiento
Los eventos adversos mayores durante el seguimiento a los 6 meses en los pacientes tratados con balón se exponen en la tabla 4. En este grupo no hubo diferencias significativas en la aparición de infarto de miocardio entre los pacientes diabéticos y no diabéticos. Necesitaron un nuevo procedimiento de revascularización el 44% de los pacientes diabéticos frente al 23% de los no diabéticos (p < 0,05). La tasa de revascularización sobre el vaso previamente dilatado fue significativamente mayor en los diabéticos (40%) que en los no diabéticos (20%) (p < 0,05). Estaban libres de eventos adversos mayores el 76% de los pacientes no diabéticos frente al 56% de los pacientes diabéticos al final del seguimiento (p < 0,05).
Desde el punto de vista del estado sintomático, la angina de pecho en el momento del seguimiento fue más frecuente entre los pacientes diabéticos (72%) que entre los no diabéticos (44%) en el grupo de pacientes tratados con balón convencional (p < 0,05).
En el grupo de pacientes tratados con stent, ninguno presentó infarto de miocardio durante el seguimiento. En este grupo fue necesario un nuevo procedimiento de revascularización en el 30% de los pacientes diabéticos frente al 17% en los no diabéticos (p < 0,05). Estaban libres de eventos adversos mayores el 70% de los pacientes diabéticos frente al 83% de los pacientes no diabéticos con stent (p = NS). La aparición de angina de pecho no presentó diferencias significativas entre los pacientes diabéticos y los no diabéticos (el 36 frente al 33%), pero fue mayor la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización sobre el vaso previamente dilatado y con implantación de stent en los pacientes diabéticos (24%) que en los no diabéticos (12%) (tabla 4).
La angina de pecho fue menos frecuente en los pacientes diabéticos tratados con stent (36%), que en los tratados con balón (72%) (p < 0,05). En relación con los eventos adversos mayores, no hubo diferencias significativas entre la aparición de infarto de miocardio, pero sí fue más frecuente la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización en los tratados con balón (44%) que en los tratados con stent (30%) (p < 0,05). Cuando lo analizamos con relación al vaso previamente dilatado, la necesidad de nueva revascularización (ACTP o cirugía de bypass aortocoronario [CABG]) fue mayor en los pacientes tratados con balón (40%), que en los tratados con stent (24%) (p < 0,05). Finalmente, la frecuencia de reestenosis en los pacientes diabéticos tratados con stent fue significativamente menor (24%) que en los tratados con balón (64%) (p < 0,05) (tabla 5).
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de nuestro estudio son los siguientes:
1. Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria severa de un vaso tratados con angioplastia con balón sobre lesión única presentan una tasa de reestenosis más elevada que los no diabéticos (el 64 frente al 29%).
2. La implantación de stent en pacientes diabéticos de esta serie redujo la aparición de reestenosis (el 24 frente al 64%), la aparición de eventos adversos mayores al final del seguimiento (el 70% libre de eventos adversos mayores en los tratados con stent frente al 56% en los tratados con balón) y la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización sobre el vaso previamente dilatado (el 24 frente al 40%).
3. La implantación de stent en esta población de pacientes diabéticos mejora de forma importante el estado sintomático durante el seguimiento (el 36% de angina en los que se implantó stent frente al 72% en los tratados con balón).
Angioplastia coronaria transluminal percutánea en pacientes diabéticos
Estudios previos han demostrado que la diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para presentar reestenosis después de la angioplastia con balón, con tasas de reestenosis que oscilan entre el 47 y el 69% 6,19,20. Nuestros resultados coinciden con estas cifras, un 64% de reestenosis en pacientes diabéticos tratados con angioplastia convencional, causa probable de la mayor tasa de eventos clínicos mayores y síntomas en el seguimiento, en comparación con el grupo tratado con stent, como otros autores han referido 4.
Es evidente que, en poblaciones seleccionadas, la implantación de stent intracoronario puede disminuir el riesgo de reestenosis 6,10; sin embargo, los resultados en los pacientes diabéticos presentan limitaciones y hasta contradicciones. Van Belle et al 16 no encontraron diferencias en cuanto a las tasas de reestenosis en pacientes diabéticos tratados con stent (25%) frente a los no diabéticos (27%), al igual que Yokoi et al (el 29 y el 23% de reestenosis en diabéticos y no diabéticos, respectivamente) 21.
Los resultados del presente estudio demuestran que la presencia de diabetes se asocia a un incremento del riesgo de reestenosis después de la angioplastia coronaria convencional, y que la implantación de stent mejora ostensiblemente los resultados. Otros autores como Carroza et al 22 no han encontrado que el stent reduzca la frecuencia de reestenosis en pacientes diabéticos frente a los no diabéticos (el 55 frente al 20%, respectivamente). Estas discrepancias pudieran estar relacionadas con el hecho de que el estudio de Carroza et al incluyó un número considerable de stent implantados en lesiones de injertos de safena en los diabéticos (54%), mientras que el presente estudio se realizó sobre lesiones en arterias coronarias nativas.
Nuestros resultados apoyan la utilidad del stent en diabéticos y concuerdan con los referidos por otros autores 16,23 en el sentido de que el uso del stent aporta un mayor beneficio clínico (tasa libre de eventos adversos mayores del 56% tratados con balón frente al 70% con stent) y angiográfico (tasa de reestenosis del 64% en diabéticos tratados con balón frente al 24% con stent).
Las tasas de revascularización sobre el vaso tratado (RVT) a lo largo de los 6 meses de seguimiento fueron mayores en los pacientes diabéticos (18/58 [31%]) que en los no diabéticos (35/244 [14%]), si bien esta tasa de RVT fue del 40% en diabéticos tratados con balón frente al 24% tras stent. El beneficio del stent también se observó en pacientes no diabéticos (tasa de RVT del 20% tras balón y del 12% tras stent). Abizaid et al 23 encontraron una tasa de RVT del 28% en pacientes con diabetes mellitus tipo I frente al 16% en no diabéticos, y un reciente subanálisis del estudio STRESS ha comunicado una disminución significativa de la tasa de reestenosis en los pacientes diabéticos tratados con stent (24%) comparados con los tratados con balón convencional (60%) (p < 0,001), sugiriendo también un mayor beneficio del stent en los pacientes diabéticos 24, datos similares a los de nuestra serie.
Mecanismos de reestenosis en pacientes diabéticos
Los mecanismos implicados en la reestenosis tras la angioplastia con balón en pacientes diabéticos son probablemente múltiples: en primer lugar, tienen un sustrato protrombótico específico, que incluye una mayor viscosidad de la sangre, incremento del fibrinógeno circulante y del factor VII, disminución de la actividad biológica de antitrombina III y aumento de la agregación plaquetaria que pueden desempeñar un papel importante en la reestenosis 25,26. Además, las plaquetas del paciente diabético tienen una mayor facilidad de activación, agregabilidad y actividad mitogénica 25,26. En segundo lugar, tienden a mayor proliferación neointimal. De hecho, se sabe que la diabetes induce disfunción endotelial y puede favorecer una excesiva proliferación de células de músculo liso y formación de matriz extracelular 27. También la proliferación excesiva de la neoíntima en los diabéticos puede deberse a la interacción de un complejo hormonal y bioquímico presente en los diabéticos en general y en particular en los tratados con insulina 28, a incrementos del factor I en las células musculares lisas de los vasos 29,30 e incluso a la terapia con insulina, que puede elevar el tono simpático vascular 31.
El efecto beneficioso que aporta el stent, de forma global y en particular en pacientes diabéticos, se debe probablemente a que previene el proceso de retroceso elástico y el remodelado negativo. La reestenosis después de la implantación de stent está más relacionada con la hiperplasia intimal 12. En este sentido, la contribución a la reestenosis de la hiperplasia neointimal no es tan importante en la angioplastia convencional como la influencia del retroceso elástico y el remodelado negativo del vaso 32,33.
Nuestros resultados demuestran que la diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para la reestenosis en los pacientes sometidos a ACTP con balón pero no en aquellos en quienes se implanta un stent, como lo expresa el índice de pérdida tardía, que presenta diferencias significativas en los pacientes tratados con balón (30 ± 24% en diabéticos frente a 17 ± 25% en no diabéticos) mientras que no hay diferencias significativas en los tratados con stent (35 ± 25% en diabéticos frente a 34 ± 27% en no diabéticos).
Limitaciones del estudio
Se trata de un estudio longitudinal observacional y, aunque con características basales similares entre los grupos seleccionados, está sujeto a las limitaciones propias de este diseño. No obstante, refleja la realidad de un subgrupo del total de población diabética, subgrupo que es el que comienza con síntomas isquémicos debido a enfermedad monovaso y que son revascularizados de forma percutánea con éxito, por lo que no representa la totalidad de pacientes diabéticos. Por tanto, las conclusiones sólo pueden ser aplicadas a pacientes de similares características. CONCLUSIÓN
La angioplastia con balón convencional en la población de pacientes diabéticos con lesión severa de un vaso, objeto de esta serie, tiene una alta frecuencia de reestenosis. Los resultados de nuestro estudio apuntan la posibilidad de que el implante de un stent reduzca la tasa de reestenosis en estos pacientes a valores similares a los de los pacientes no diabéticos, disminuyendo además la tasa de eventos clínicos adversos mayores después del procedimiento. No obstante, creemos que son necesarios estudios aleatorizados y prospectivos para proporcionar conclusiones definitivas y considerar la implantación de estos dispositivos estrategia de primera opción, siempre que sea posible, en la angioplatia de lesiones coronarias en pacientes diabéticos.
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