Este estudio se ajustó a la Declaración PRISMA (tabla 1 del material adicional). Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed/Medline (National Library of Medicine, EE. UU.) y EMBASE (Elsevier, Países Bajos) desde su inicio hasta el 3 de octubre de 2023 para identificar estudios longitudinales que compararan la incidencia de mortalidad en pacientes adultos ambulatorios con MCC y OM. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se utilizaron, entre otros, los siguientes términos de búsqueda: miocardiopatía de Chagas, enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi,tripanosomiasis americana, mortalidad y resultados. La estrategia de búsqueda completa se describe en el material adicional.

Se incluyeron ensayos clínicos y todos los estudios observacionales (transversales, de cohortes, y de casos y controles), salvo casos clínicos y series de casos. También se excluyeron las revisiones sistemáticas y los metanálisis. Se tuvieron en cuenta aquellos estudios que evaluaban pacientes adultos con MCC y comparaban el riesgo de mortalidad con el de aquellos con OM. El seguimiento de los estudios incluidos también tenía que realizarse en un entorno ambulatorio. Se excluyeron los estudios sobre población pediátrica o con animales.

El proceso de selección se llevó a cabo mediante Rayyan6. Dos revisores independientes examinaron los títulos y resúmenes, teniendo en cuenta los criterios de selección. Cualquier desacuerdo fue resuelto por un tercer revisor. Después de esta etapa, se revisaron los textos completos para determinar si todos los estudios cumplían con los criterios de selección. Se extrajeron los datos relevantes de los estudios incluidos con un formulario de Excel. En cuanto a los estudios que comunicaban solo medianas e intervalos (intervalo intercuartílico, intervalo y valores máximo-mínimo), estos valores se convirtieron en medias y desviaciones estándar con el método explicado por Hozo et al.7.

La calidad del estudio se evaluó de forma independiente por 2 autores con la escala de Newcastle-Ottawa. En los casos en los que resultaba difícil llegar a un consenso, medió un tercer autor para obtener una resolución. La calidad de cada uno de los estudios se analizó en una escala de 10 puntos, estratificada en «bajo riesgo de sesgo» con 9-10 puntos, «riesgo medio de sesgo» con 6-8 puntos y «alto riesgo de sesgo» para puntuaciones inferiores a 6.

Las medidas de síntesis de las variables continuas se expresan en media±desviación estándar, mientras que las variables cualitativas lo hacen en proporciones. Se clasificó inicialmente a los participantes en 4 grupos: a) MCC; b) miocardiopatía no isquémica (MNI), y c) miocardiopatía isquémica (MCI). Además, se incluyó un cuarto grupo de miocardiopatía no chagásica (MNC) para aquellos estudios que no clasificaron a los individuos de la población de referencia (sin miocardiopatía chagásica) en relación con su etiología. La síntesis de datos se hizo con modelos de efectos aleatorios según el método de la variancia inversa para estimar los efectos agrupados por tamaño, mientras que el estimador de Paule-Mandel se utilizó para tener en cuenta el error aleatorizado. Además, se aplicó la corrección de Hartung-Knapp. Los riesgos relativos (RR) no corregidos agrupados se calcularon a partir de la información de mortalidad comunicada, mientras que las hazard ratios (HR) corregidas se extrajeron directamente de los modelos multivariante de los estudios. La heterogeneidad se evaluó utilizando el valor muestral I2. Se consideró que los valores superiores al 75% indicaban una alta heterogeneidad; los comprendidos entre el 25 y el 75%, moderada, y los inferiores al 25%, baja. El análisis de metarregresión se realizó en contraste con más de 10 estudios para evaluar variables que podrían explicar la heterogeneidad en las asociaciones observadas, mientras que se llevó a cabo un análisis de sensibilidad que comparaba los estudios publicados antes y después de 2016 para analizar la posible influencia del uso de los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina introducidos más recientemente. Por último, el sesgo de publicación se evaluó mediante gráficos en embudo y la prueba de Egger. Si se identificaba un posible sesgo de publicación, se empleaba el método trim-and-fill (de ajuste y relleno) utilizando el paquete metafor para calcular un tamaño de efecto ajustado, teniendo en cuenta la presencia de este sesgo. La significación estadística se fijó en p<0,05. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico R (v4.2.3; R Core Team 2023), y los paquetes meta y metafor.

De los 2.134 estudios seleccionados, 37 cumplían los criterios de selección y se incluyeron en el metanálisis (figura 1 y tabla 1)3,8–43. Estos estudios proceden sobre todo de Brasil (n=32; 86,5%) y fueron principalmente cohortes prospectivas (64,9%). Se analizó a 17.949 pacientes (4.258 con MCC y 13.691 con OM). Los pacientes con MCC eran más jóvenes (diferencia media, −2,35 años; intervalo de confianza del 95% [IC95%], −4,05 a −0,65 años; I2 = 93%) y con menos frecuencia varones (odds ratio [OR] = 0,74; IC95%, 0,63-0,87; I2 = 40%) en comparación con los pacientes con OM, sin diferencias importantes en la proporción de pacientes en estado de la clase III-IV de la New York Heart Association (NYHA) (OR = 0,88; IC95%, 0,70-1,09; I2 = 44,3%) o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (diferencia media, 0,77%; IC95%, −0,79-2,33%; I2 = 90%). Los tiempos medios de seguimiento en los estudios evaluados oscilaron entre 100 y 1.970 días (mediana, 758 días). Por último, la mayoría de los estudios (86,5%) se clasificaron como de bajo riesgo de sesgo (figura 2A,B).

Figura 1.

Figura central. Diagrama de los estudios incluidos. MCC: miocardiopatía chagásica crónica.

(0.57MB).

Figura 2.

Gráficos de bosque que comparan el riesgo de mortalidad entre la MCC y la insuficiencia cardiaca de otras etiologías. A: RR no ajustado para MCC frente a MNI, MCI y MNC. B: HR ajustada procedente de modelos multivariable de riesgos proporcionales de Cox para MCC frente a MNI, MCI y MNC. HK: corrección de Hartung-Knapp; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; MC: miocardiopatía; MCC: miocardiopatía chagásica crónica; MCI: miocardiopatía isquémica; MNC: miocardiopatía no chagásica; MNI: miocardiopatía no isquémica; RR: riesgo relativo. Las referencias bibliográficas citadas en la figura corresponden a: Issa et al.3, Areosa et al.8, Ayub-Ferreira et al.9, Barbosa et al.11, Barbosa et al.10, Bertolino et al.12, Bestetti et al.13, Bestetti et al.14, Bradfield et al.15, Braga et al.16, Cardoso et al.17, Cerqueira-Silva et al.18, de Albuquerque et al.19, De Campos Lopes et al.20, de Melo et al.21, Oliveira Jr. et al.22, Dubner et al.23, Echeverría et al.24, Femenía et al.25, Freitas et al.26, Freitas et al.27, Heringer-Walther et al.28, Martinelli et al.29, Nadruz et al.30, Nakazone et al.31, Nunes et al.32, Nunes et al.33, Ochiai et al.34, Olivera et al.35, Passos et al.36, Pereira et al.37, Rassi et al.38, Shen et al.39, Silva et al.40, Traina et al.41, Vilas-Boas et al.42 y Ferreira et al.43.

(1.08MB).

En los análisis no ajustados, los pacientes con MCC presentaron un riesgo de mortalidad significativamente mayor durante el seguimiento que aquellos con MNI (RR = 1,44; IC95%, 1,21-1,71; I2 = 65%; 12 estudios), MCI (RR = 1,34; IC95%, 1,11-1,63; I2 = 65%; 10 estudios) y MNC (RR = 1,42; IC95%, 1,30-1,55; I2 = 37%; 22 estudios) (figura 2A). Veinte estudios proporcionaron medidas de efecto ajustadas del riesgo de mortalidad, que incluyen principalmente la edad, el sexo, la clase de la NYHA, la FEVI y los medicamentos para la IC como covariables de ajuste. El metanálisis de las medidas ajustadas informó de un riesgo de mortalidad significativamente mayor en el grupo de MCC que en los grupos de MNI (HR = 2,04; IC95%, 1,60-2,60; I2 = 47%; 8 estudios) y de MNC (HR = 2,26; IC95%, 1,65-3,10; I2 = 71%; 11 estudios), mientras que no se observó ningún efecto significativo cuando se comparó a los pacientes con MCC con aquellos con MCI (HR = 1,72; IC95%, 0,80-3,66; I2 = 69%; 4 estudios) (figura 2B). Es de destacar que algunos estudios ofrecieron información de más de un grupo de comparación (MCI/MNI/MNC) y, por consiguiente, el número total de contrastes fue mayor que el de artículos incluidos.

Los resultados del análisis de metarregresión revelaron que ninguna de las características del estudio evaluadas (edad, sexo, clase de la NYHA, FEVI, año de publicación y tiempo de seguimiento) fue una fuente significativa de heterogeneidad (p>0,05) (tabla 2 del material adicional). Además, un análisis de sensibilidad por año de publicación (antes de 2016 y después de 2016) no mostró diferencias significativas en los efectos entre grupos de los diferentes contrastes (tabla 3 del material adicional). Al mismo tiempo, la prueba de Egger no sugirió sesgo de publicación en la mayoría de los análisis realizados (p>0,05), salvo por el contraste no ajustado entre pacientes con MCC y pacientes con MNC, que mostró un sesgo potencial hacia el informe de efectos mayores (p=0,024) (figura 1 del material adicional). No obstante, después de implementar el método de trim-and-fill para este contraste, las estimaciones ajustadas mostraron un riesgo de mortalidad sistemáticamente mayor en el grupo de MCC (RR = 1,39; IC95%, 1,26-1,52; I2 = 44%) (figura 2 del material adicional).

A pesar de su exhaustividad, este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la moderada o elevada heterogeneidad de los estudios de algunas comparaciones, incluidas diversas poblaciones, metodologías y entornos clínicos, podría haber introducido posibles sesgos. Aunque es difícil de determinar, la heterogeneidad observada en los estudios puede deberse a numerosos factores. Estos incluyen el año de publicación del estudio. Aunque el año de publicación no se asoció significativamente con el impacto del diagnóstico de MCC en la mortalidad en los análisis de metarregresión, la sensibilidad relativamente baja de este enfoque no nos permite descartar la existencia de un efecto significativo. Esto se debe a que los enfoques diagnósticos y terapéuticos de la IC variaron considerablemente entre la publicación del primer (1997) y el último estudio (2023) incluido. Otros factores importantes incluyen el tipo y la etapa de afección cardiaca, ya que algunos estudios no aclararon las etiologías de los grupos de comparación o si los individuos tenían un diagnóstico de IC o estaban en etapas más tempranas de miocardiopatía, así como el tiempo medio de seguimiento, que, aunque no era importante en el análisis de metarregresión, también podría haber influido en las diferencias observadas. Por último, aunque la mayoría de los estudios se llevaron a cabo en poblaciones brasileñas, 7 (19%) se realizaron en otros países, principalmente Colombia y EE. UU. Las diferencias en la distribución de las distintas unidades de tipificación de Trypanosoma cruzi y otras variables también podrían haber influido en los resultados observados.

En segundo lugar, se identificó un posible sesgo de publicación en los estudios que comunicaban riesgos no ajustados para los grupos de MCC frente a los que no los son. Sin embargo, todavía se observó un efecto significativo después de que se ajustara este tipo de sesgo utilizando un método de trim-and-fill. Además, los posibles factores de confusión incluidos en los modelos multivariante ajustados variaron considerablemente entre los estudios, ya que se utilizaron diferentes enfoques de selección de covariables. No obstante, la ausencia de resultados significativos en los análisis de metarregresión respalda la precisión de estos resultados. Asimismo, la ausencia de datos sobre los pacientes restringió nuestra capacidad para elaborar análisis de subgrupos más refinados o evaluar la influencia de las características individuales de los pacientes en los resultados.

Es de destacar que los pacientes con MCC son una población vulnerable, con acceso limitado a los servicios sanitarios y, por tanto, a medicamentos y tratamientos para la IC que reducen la mortalidad, como el bloqueo neurohormonal y los desfibriladores automáticos implantables, que pueden influir en su supervivencia. A pesar de ello, no se pudo incluir en estos análisis datos sobre el nivel socioeconómico, el acceso a tratamientos para la IC o el cumplimiento terapéutico, lo que es una limitación importante.

Finalmente, la evaluación de la mortalidad por cualquier causa permitió la inclusión de un mayor número de estudios, sin discriminar entre las diferentes causas de mortalidad (IC, muerte súbita cardiaca o ictus, entre otras).