Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa mundial de muerte en adultos, representan 17,9 millones de vidas al año1 y generan una carga económica del 19% del gasto total en sanidad de los países europeos de renta alta2. Para abordar la carga de las ECV, los organismos internacionales se han centrado cada vez más en prevenir la aparición de los principales factores de riesgo3 con el concepto de prevención primordial4. En 2010, la American Heart Association (AHA) definió un nuevo modelo para evaluar y promover la salud cardiovascular (SCV), denominado Life's Simple 7 (LS7). Este modelo estaba compuesto por niveles ideales de 7 parámetros: 3 comportamientos en materia de salud (dieta, actividad física y nicotina) y 4 factores de salud (índice de masa corporal [IMC], colesterolemia total, glucemia y presión arterial [PA])5. Se estimó que lograr niveles óptimos de LS7 podría llegar a prevenir alrededor de 2 millones de eventos cardiovasculares al año en EE. UU6. En esta dirección, existe una amplia evidencia de la investigación que muestra que los parámetros cardiovasculares ideales están estrechamente relacionados con un menor riesgo de muerte general y cardiovascular en adultos norteamericanos7, asiáticos8, europeos9 y norteafricanos10.

La AHA ha actualizado recientemente su herramienta de evaluación para superar algunas limitaciones, renombrándola como Life's Essential 8 (LE8). El LE8 optimizó los métodos de medición de los parámetros del LS7, los reestructuró en una escala de 0 a 100 y añadió la salud del sueño como un nuevo parámetro de comportamiento11. Por consiguiente, el LE8 es más sensible en la identificación de diferencias grupales en SCV y reconoce los factores determinantes sociales y neuropsicológicos para mejorarla, pero mantiene el objetivo del LS7 de servir como herramienta para medir y controlar las trayectorias de salud a lo largo del tiempo.

Un índice LE8 más alto se ha asociado recientemente con una menor mortalidad general y cardiovascular en adultos estadounidenses12. Sin embargo, se sabe poco sobre el papel del índice LE8 en la mortalidad en países europeos. Para ampliar el uso de este índice en la prevención primordial, es fundamental evaluar su implicación en regiones diferentes a las de EE. UU., como Europa y, en particular, en países mediterráneos, como España, donde la mortalidad por ECV es relativamente baja en comparación con la de la población estadounidense13. De hecho, existe una gran diferencia en la mortalidad cardiovascular estandarizada por edades en España (107/100.000 habitantes) y en EE. UU. (157/100.000 habitantes)14. A pesar de estas diferencias, las ECV continúan siendo la principal causa de mortalidad de adultos en España y representan el 26,4% de todas las muertes en 202115. Por tanto, evaluar el índice LE8 y su relación con la mortalidad podría ofrecer información valiosa sobre cómo puede reducirse el impacto de las ECV en España. En consecuencia, los objetivos del presente estudio fueron: a) evaluar la distribución de la SCV utilizando el índice LE8 en una muestra representativa de la población adulta no interna en un establecimiento sanitario en España y b) analizar la relación del índice LE8 con la mortalidad general y cardiovascular.

La media de edad (IC95%) de los 11.616 adultos incluidos en el análisis fue 47,4 (47,0-47,7) años, el 50,5% eran mujeres y el 97,5% declararon ser blancos (raza blanca). Las características iniciales de los participantes del estudio se muestran en la tabla 1.

En la población general, la puntuación media (IC95%) del LE8 fue de 66,3 (65,9-66,6), con el 16,8% de los participantes clasificados de personas con buena SCV, el 70,0% con SCV moderada y el 13,2% con mala SCV. Los parámetros de puntuación más alta y más baja fueron glucemia, 94,3 (93,9-94,8), y dieta, 39,89 (38,5-40,1), respectivamente (tabla 1). Los participantes en el cuartil LE8 más bajo (menos sanos) eran mayores, con más probabilidad de que fueran hombres, de la clase social más baja y con un nivel de estudios inferior al de aquellos participantes de los otros cuartiles.

Las puntuaciones más altas de LE8 se observaron en Navarra (71,6), País Vasco (68,9) y Madrid (68,2), mientras que las puntuaciones más bajas se encontraron en Andalucía (64,5), Galicia (64,5) y Canarias (65,0) (figura 1A). En la misma medida, la mayor prevalencia de individuos con baja puntuación de SCV correspondió a las últimas 3 regiones (figura 1B y tabla 2 del material adicional). La dieta fue el parámetro con la puntuación más baja en aquellas regiones con índices LE8 más bajos (tabla 3 del material adicional).

Figura 1.

Distribución del índice Life's Essential 8 (LE8) en España de 2008 a 2010. A: media (puntos) e intervalo de confianza del 95% (líneas) del índice LE8 que varía de 0 a 100 en cada región. B: prevalencia de poca salud cardiovascular (índice LE8 de 0-49 puntos).

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Durante una mediana de seguimiento de 12,9 años [rango intercuartílico (RIC), 12,6-13,3], hubo 908 muertes por cualquier causa y durante una mediana de seguimiento de 11,8 años (RIC, 11,5-12,2), hubo 207 muertes por ECV. Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron un gradiente inverso en las muertes por cualquier causa y cardiovasculares a lo largo del tiempo según los cuartiles del índice LE8 (figura 2). La tabla 2 muestra la relación de los cuartiles del índice LE8 con la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular. Después del ajuste por posibles factores de confusión, en comparación con estar en el cuartil LE8 menos sano (más bajo), la HR (IC95%) de la mortalidad por cualquier causa del segundo, tercero y cuarto cuartiles fue 0,68 (0,56-0,83), 0,63 (0,51-0,78) y 0,53 (0,39-0,72), respectivamente. Las cifras correspondientes a la mortalidad por ECV, tras tener en cuenta los riesgos de mortalidad concurrentes, fueron 0,62 (0,39-0,97), 0,55 (0,32-0,93) y 0,38 (0,16-0,89). Tras la exclusión de individuos con ECV o cáncer, los resultados de la relación entre LE8 y mortalidad total se mantuvieron similares (tabla 4 del material adicional).

Figura 2.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier que representan la muerte por cualquier causa (A) y la muerte cardiovascular (B) por cuartiles del índice Life's Essential 8 (LE8). El número en riesgo indica el número de individuos en riesgo a los 0, 5 y 10 años de seguimiento de cada cuartil del índice LE8. LE8C, cuartil.

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La figura 3 muestra el spline cúbico restringido de mortalidad del índice LE8. El riesgo de muerte por cualquier causa disminuyó progresivamente con el aumento del índice LE8 (p de la falta de linealidad <0,001). El riesgo de mortalidad cardiovascular disminuyó progresivamente con el aumento del LE8 hasta un índice de, aproximadamente, 50 y luego se estabilizó (p de la falta de linealidad <0,001).

Figura 3.

Relación entre dosis y respuesta entre el índice Life's Essential 8 (LE8) y la mortalidad general (A) y la mortalidad por enfermedades cardiovascular (ECV) (B). Los valores de la gráfica son las hazard ratios (intervalos de confianza del 95%) de mortalidad ajustadas por edad, sexo, clase social, nivel de educación, ECV y cáncer. De la mortalidad por ECV, se excluyó a los individuos con enfermedad cardiovascular y cáncer al inicio del estudio, por lo que estas 2 variables no se ajustaron en el análisis. Los nudos spline cúbicos restringidos se encuentran en los percentiles 10, 50 y 90 del índice LE8. Hazard ratio (líneas negras continuas) e intervalos de confianza del 95% (líneas azules).

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Los análisis de la asociación entre el índice LE8 y la mortalidad estratificada por características sociodemográficas se presentan en la figura 4. En general, las asociaciones mostraron la dirección esperada en todos los estratos, aunque la asociación con la mortalidad por cualquier causa fue algo más fuerte entre los de menor edad (p de la interacción=0,013). Los resultados correspondientes de cada parámetro del LE8 se presentan en la figura 2 del material adicional. La actividad física, la exposición a la nicotina y la glucemia en sangre se asociaron de forma significativa con un menor riesgo de muerte por cualquier causa (HR <1, p<0,05) y la glucemia con un menor riesgo de muerte cardiovascular (HR<1, p<0,05).

65 años: 56/255; clase social, baja/media: 13/766, alta: 51/1.966; nivel de estudios, 65 años: 6/234; clase social, baja/media: 0/756, alta: 7/1.933; nivel de estudios, 65 años: 56/255; clase social, baja/media: 13/766, alta: 51/1.966; nivel de estudios, 65 años: 6/234; clase social, baja/media: 0/756, alta: 7/1.933; nivel de estudios, 65 años: 56/255; clase social, baja/media: 13/766, alta: 51/1.966; nivel de estudios, 65 años: 6/234; clase social, baja/media: 0/756, alta: 7/1.933; nivel de estudios,

Figura 4.

El índice Life's Essential 8 y el riesgo de muerte general y cardiovascular estratificados por características sociodemográficas. Los valores de la gráfica son las hazard ratios (intervalos de confianza del 95%) de mortalidad del cuartil más alto frente al más bajo del índice LE8 y se ajustaron por edad, sexo, clase social, nivel de estudios, enfermedad cardiovascular y cáncer (en una escala logarítmica en el eje de abscisas). Respecto a la mortalidad cardiovascular, se excluyó a los individuos con enfermedad cardiovascular y cáncer al inicio del estudio, por lo que estas 2 variables no se ajustaron en el análisis. IC95%, intervalo de confianza del 95%; NA, no aplicable.

El número de muertes/número total de personas en el cuartil más sano de cada categoría fue el siguiente:

-Análisis de mortalidad general: sexo, mujeres: 34/1.682, hombres: 34/1.126; edad, 18-44 años: 6/1.949, 45-64 años: 6/604, >65 años: 56/255; clase social, baja/media: 13/766, alta: 51/1.966; nivel de estudios, <primaria: 38/408, secundaria: 14/4.879, universidad: 16/3.367.

-Análisis de mortalidad cardiovascular: sexo, mujeres: 2/1.655, hombres: 6/1.106; edad, 18-44 años: 1/1.935, 45-64 años: 1/592, >65 años: 6/234; clase social, baja/media: 0/756, alta: 7/1.933; nivel de estudios, <primaria: 5/394, secundaria: 2/1.215, universidad: 1/1.152.

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La distribución regional de la mortalidad general y cardiovascular ajustada por edad y sexo en España en 2018 se muestra en la figura 3 del material adicional. La tabla 5 del material adicional muestra la correlación entre el índice LE8 de 2008 a 2010 del estudio ENRICA y las tasas de mortalidad ajustada en 2018 en las 17 comunidades autónomas. Se observó una correlación inversa entre el índice LE8 y la mortalidad general (r=-0,72) y cardiovascular (r=-0,66). En cambio, se encontró una correlación directa entre el porcentaje de individuos con baja SCV (0-49 puntos) y mortalidad general (r=0,70) o cardiovascular (r=0,70). La figura 5 presenta los principales resultados del artículo.

Figura 5.

Ilustración principal. Descripción de los componentes del índice Life's Essential 8 de la American Heart Association. Prevalencia de poca salud cardiovascular. Los números representan los porcentajes de personas con menos de 50 puntos en el índice Life's Essential 8. La comparación de riesgos entre los cuartiles del índice Life's Essential 8 con el cuartil 1 (menos sano) como referencia. La asociación no lineal entre el índice y el riesgo de mortalidad evaluado por los splines cúbicos restringidos.

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Las principales conclusiones de este estudio fueron: a) alrededor del 13% de los adultos españoles tenían poca SCV según el índice LE8 de la AHA; b) algunas regiones, como Andalucía, Galicia y Canarias, tenían la mayor prevalencia de poca SCV; c) un índice LE8 más alto, a partir del segundo cuartil, se relacionó con una menor mortalidad general y cardiovascular, y d) la relación entre el índice LE8 y la mortalidad no mostró una respuesta a la dosis lineal, especialmente respecto a las muertes cardiovasculares, cuya mortalidad reducida se estabilizó en valores superiores a 50 del LE8. En conjunto, estas conclusiones resaltan el papel del LE8 como una herramienta valiosa para crear conciencia y ofrecer educación a pacientes y médicos sobre la prevención primordial de las ECV en España.

Estudios anteriores también observan bajos niveles de SCV en España utilizando el LS7 anterior de la AHA22,23. Hasta donde se sabe, este es el primer estudio que presenta valores representativos específicos de todo el país y por regiones del LE8, así como su asociación con la mortalidad general y cardiovascular en una cohorte europea. La prevalencia de la SCV baja en nuestro estudio (13,2%) es comparable a la de los estudios de poblaciones norteamericanas (12,2%)12 y asiáticas (10,8% en la cohorte de Kailuan)24. Los resultados de este estudio coinciden con investigaciones previas12,24,25 en que la dieta corresponde al parámetro con la puntuación más baja, mientras que el sueño y la glucosa obtienen la puntuación más alta. Esta conclusión podría explicarse por factores como la comercialización de alimentos poco saludables26, influencias culturales27, vidas ajetreadas28, falta de conocimiento y poca educación nutricional29

La mayor prevalencia de poca SCV se observó en Andalucía, Galicia y Canarias. Se observaron patrones similares en informes anteriores sobre la prevalencia de obesidad30 y diabetes31,32 en España. Se identificó que la dieta volvió a ser el parámetro con puntuaciones considerablemente más bajas en aquellas regiones con índices LE8 más bajos, como Andalucía, Galicia y Canarias. Sin embargo, el objetivo de este estudio no fue explicar en detalle la distribución del riesgo de mortalidad por ECV en España, ya que se sabe que los factores de riesgo cardiovascular clásicos, como los incluidos en el LE8, no explican completamente las variaciones geográficas en la mortalidad por ECV en un país o entre países. Sin embargo, los resultados de la distribución regional de poca SCV (LE8 0-49 puntos) en este estudio muestran alguna relación con la mortalidad general20 y cardiovascular21 en España; de hecho, algunas regiones, como Andalucía y Canarias, mostraron poca SCV y elevada mortalidad por ECV, mientras que otras, como Madrid, Navarra, País Vasco y Castilla y León, con una baja prevalencia de poca SCV según el LE8, presentaron sistemáticamente baja mortalidad cardiovascular. Además, estos análisis también encontraron una buena correlación entre el índice LE8 de cada región de 2008 a 2010 y las tasas de mortalidad de cada región en 2018. Teniendo en cuenta estos factores, son necesarias estrategias para mejorar los hábitos alimentarios, especialmente en aquellas regiones donde la SCV es peor. En España, la Estrategia de Salud Cardiovascular se elaboró en 2022 para reducir la carga de las ECV y prioriza la formación ciudadana sobre hábitos alimentarios saludables33. Nuestros resultados indican que estas estrategias deben fortalecerse claramente.

Se encontró que los participantes en el cuartil LE8 más alto y en el más bajo tenían un riesgo del 47 y del 62% menor de muerte general y cardiovascular, respectivamente. Estos resultados son similares a los de una pequeña muestra de hombres finlandeses en que aquellos que se encontraban en el cuartil LE8 más alto y en el más bajo tenían el 48% menos de mortalidad general y el 60% menos de mortalidad cardiovascular25. De manera similar, en la cohorte NHANES, aquellos con buena SCV (80-100 puntos) tenían el 40% menos de mortalidad general y el 54% menos de mortalidad cardiovascular que aquellos con poca SCV (0-49 puntos)12.

Cuando se analizó el índice LE8 como una variable continua utilizando splines, se identificó una relación inversa entre el índice y los riesgos de mortalidad, con puntuaciones LE8 más altas asociadas con una menor mortalidad. A pesar de ello, la reducción de la mortalidad no presentó una tendencia lineal, lo que indica que la relación entre el índice LE8 y el riesgo de mortalidad presenta varios grados de reducción del riesgo a diferentes valores del índice. En el caso de la mortalidad general, el gráfico muestra una mayor reducción del riesgo en las puntuaciones más bajas, lo que sugiere que, una vez que se alcanza una puntuación de 60-70 puntos, la disminución del riesgo de mortalidad es menos pronunciada que en el caso de las puntuaciones más bajas. Por lo que respecta a la mortalidad cardiovascular, al parecer la puntuación mínima asociada con un menor riesgo de mortalidad es de unos 50 puntos. El enfoque continuo del LE8 no solo es interesante en relación con el seguimiento, sino también por lo que respecta a los esfuerzos de los médicos por motivar a la población para que mejore sus hábitos con un formato gráfico fácil de entender. También se muestra una reducción del riesgo similar en los estudios mencionados anteriormente que exploran los efectos del índice LE8 sobre la mortalidad12,25 y en una investigación reciente que describe el riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores en la población del BIOBANK de Reino Unido34.

Estas conclusiones subrayan la importancia de las intervenciones y estrategias dirigidas a mejorar los parámetros del LE8 entre las personas con índices LE8 bajos. Estrategias como TANSNIP-PESA35 han demostrado mejoras considerables de la SCV de las personas en riesgo gracias a la modificación de los hábitos de salud en España. Para mejorar aún más la SCV de poblaciones con índices LE8 bajos, es fundamental implementar más acciones de naturaleza semejante.

En general, los análisis estratificados sugieren una tendencia protectora de índices LE8 más altos en la mayoría de los subgrupos de población; en cuanto a la muerte por cualquier causa, estos resultados también sugieren que se podrían lograr mayores beneficios al dirigir las intervenciones a adultos más jóvenes. Se necesita más investigación para confirmar estos resultados.

Una proporción considerable de adultos españoles presentaba poca SCV según el índice LE8 de la AHA. Algunas regiones, como Andalucía, Galicia y Canarias, mostraron una prevalencia de peor SCV que la media de España. Durante un largo seguimiento, las personas con mejor LE8, a partir del segundo cuartil del índice, mostraron una menor mortalidad general y cardiovascular. Estas conclusiones sugieren que la implementación de intervenciones dirigidas a mejorar las puntuaciones o lograr un mínimo de 50 puntos (SCV moderada) podría tener importantes repercusiones en la reducción de la mortalidad en España. Dado que es una herramienta sencilla y práctica, el índice LE8 podría ser útil para educar a los pacientes y ayudar a los médicos a identificar a las personas con mayor riesgo que podrían obtener el mayor beneficio de las intervenciones en el estilo de vida. Sin embargo, se necesita más investigación para probar las posibles aplicaciones de este índice.

Este trabajo ha contado con el apoyo del Instituto de Salud Carlos III, la Secretaría de Estado de I+D+i y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional/Fondo Social Europeo (subvenciones del FIS 19/319; 22/1111; 22/1164; 20/00896; 20/00657); el Plan Nacional sobre Drogas (subvención 2020/17); el MCIN/AEI/10.13039/501100011033/CNS2022-135623/RYC 2018-02069I y la Unión Europea NextGenerationEU/PRTR (subvención PLEC2022-009352); el ISCIII-CDTI y la Unión Europea NextGenerationEU/PRTR (subvención PMPTA22/00107), y el Programa REACT EU, Comunidad de Madrid, España, el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (proyecto FACINGLCOVID-CM).

A. Hernández-Martínez ha contado con el apoyo del Plan Propio de Investigación de la Universidad de Almería, Programa Gerty Cori. Los financiadores no intervinieron en el diseño del estudio, la recopilación y análisis de los datos, la decisión de publicar ni en la preparación del original.

Los participantes del estudio dieron el consentimiento informado por escrito y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid (registro del ensayo: NCT02804672).

El estudio no siguió las recomendaciones SAGER, aunque esta muestra es equilibrada en cuanto al sexo.

Durante la elaboración de este trabajo, los autores no utilizaron ninguna herramienta de inteligencia artificial.

A. Hernández-Martínez: diseño del estudio, análisis estadístico, interpretación de los resultados, redacción del original; M.A. Duarte-Junior: supervisión del análisis estadístico, interpretación de los resultados, revisión del original en busca de contenido intelectual importante; R. Ortolá, J.R. Banegas, M. Sotos-Prieto: interpretación de los resultados, revisión del manuscrito en busca de contenido intelectual importante; A. Soriano-Maldonado, D. Martínez-Gómez, F. Rodríguez-Artalejo: diseño del estudio, interpretación de los resultados, revisión del original en busca de contenido intelectual importante, supervisión del estudio. Todos los autores han leído y aprobado la versión final de este artículo y han dado el consentimiento por escrito para su publicación, aceptando la total responsabilidad de su contenido. Las contribuciones de los autores se acordaron antes de la presentación del artículo.

Los autores declaran no tener intereses contrapuestos.