INTRODUCCIÓN

El cardiólogo clínico, cuando se plantea la indicación quirúrgica de un enfermo concreto, tiene siempre presente la posibilidad del fallecimiento a causa de la operación. Tradicionalmente, la magnitud de este riesgo se ha estimado de forma intuitiva y, en consecuencia, imprecisa. En los últimos años, el análisis multivariado de amplias series quirúrgicas ha permitido obtener predictores independientes de mortalidad y elaborar con ellos diferentes escalas de estimación preoperatoria del riesgo en cirugía cardíaca1-3.

La aplicación de estas escalas permite manejarse con mayor soltura en el terreno de la indicación quirúrgica, al poderse contrapesar con mayor rigor el riesgo que se deriva de la historia natural del padecimiento con el generado por la intervención.

Las escalas de valoración del riesgo, por otra parte, se están convirtiendo en instrumentos básicos para medir la calidad de la actividad quirúrgica. Con su empleo se puede estimar la desviación existente entre la tasa de mortalidad real y la teórica o esperada, según el riesgo de la población observada. El grado y la dirección de la desviación permiten comparar la actividad de diferentes países4, servicios o la actividad de un mismo servicio en períodos distintos2; la comparación se puede extender incluso a diferentes miembros de un mismo servicio5.

El EuroSCORE es una de las escalas que mayor difusión está teniendo en Europa6,7. Se elabora mediante la suma de puntos asignados a diferentes variables; un valor mínimo indica la ausencia de variables de riesgo y debería corresponderse, por tanto, con una mortalidad también mínima.

Los propósitos de nuestro estudio son: a) determinar la prevalencia de esta población de riesgo mínimo en la actividad quirúrgica de un hospital general como el nuestro, y b) obtener la tasa de mortalidad de esta población para comprobar si, en efecto, un riesgo preoperatorio mínimo se corresponde con una mortalidad mínima.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2001 se realizaron en nuestro hospital 1.288 intervenciones de cirugía cardíaca en pacientes con una edad >= 18 años. Analizamos exclusivamente a los pacientes con cirugía de revascularización coronaria con o sin circulación extracorpórea (CRC) y cirugía de recambio o reparación valvular (CV) aisladas, que suponen el 83,8% del total de procedimientos de cirugía cardíaca realizados en nuestro centro.

Durante el período de estudio (1999-2000) se llevaron a cabo 836 intervenciones, en el 39,1% se realizó un procedimiento de CRC y en el 46,3% se efectuó CV. El grupo de estudio estuvo constituido por los pacientes que obtuvieron un valor mínimo del EuroSCORE.

Durante el año 2001 se llevaron a cabo 452 intervenciones quirúrgicas; de ellas, 147 (32,5%) fueron CRC y 219 (55,6%) fueron procedimientos de CV. El grupo de validación estuvo constituido por los pacientes intervenidos que obtuvieron un valor mínimo del EuroSCORE.

Sistema de puntuación de riesgo y mortalidad

El EuroSCORE (anexo 1) se cuantificó prospectivamente en el momento del ingreso del paciente, cuya indicación de tratamiento quirúrgico había sido realizada de forma tradicional por su cardiólogo; es decir, sin el empleo de ninguna de las escalas de riesgo al uso.

El valor mínimo indica la ausencia de variables de riesgo, salvo las inherentes al sexo y el tipo de cirugía. Por tanto, los enfermos identificados fueron los que tenían un EuroSCORE de 0 (obligadamente, varones sometidos a CRC), las mujeres sometidas a CRC con un EuroSCORE de 1, los varones sometidos a CV con un EuroSCORE de 2 y las mujeres sometidas a CV con un EuroSCORE de 3.

Analizamos en todos los pacientes la mortalidad total intrahospitalaria, definida como la que ocurrió antes del alta hospitalaria.

Análisis estadístico

Los datos se expresan como media ± desviación estándar (DE). Las variables discretas se expresan como porcentaje. El análisis de las variables cualitativas se realiza mediante el test de la χ² y el test de Fisher. Para el análisis de las variables cuantitativas hemos utilizado el test de la t de Student. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Período de estudio (1999-2000)

En este período se realizaron 714 intervenciones de CRC y CV aisladas. El 55% (n = 180) de las intervenciones de CRC se efectuaron sin circulación extracorpórea. Durante este período identificamos a 116 pacientes (16,2%) con un valor mínimo del EuroSCORE. Sus características basales se expresan en la tabla 1. En 57 pacientes se realizó CRC (un 17,4% del total de CRC) y en 59 se realizó un procedimiento de cirugía valvular (un 15,2% del total de CV). El 70% (n = 40) de las intervenciones de CRC se realizaron sin circulación extracorpórea

Por definición (EuroSCORE mínimo), los pacientes no presentaban ninguna de las variables de riesgo existentes en el EuroSCORE. No obstante, sí se observó alguno de los factores de riesgo existentes en otras escalas de valoración de riesgo (Parsonnet modificado).

Así, el 11,4% de los pacientes presentaba diabetes mellitus; el 32% tenía antecedentes de hipertensión arterial (HTA), el 9,7% de insuficiencia cardíaca congestiva y el 1,1% (2 pacientes) tenía valores de creatinina de 1,5-2 mg /dl. Un total de 14 pacientes (12%) presentaban antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) de más de 90 días (que no cumple los criterios de riesgo definido en el EuroSCORE), 5 pacientes con IAM de localización anterior y 9 de localización inferior.

Período de validación (2001)

En este período se realizaron 366 intervenciones de CRC y CV aisladas. El 57% (n = 84) de las intervenciones de CRC se efectuaron sin circulación extracorpórea. Del total, 59 (16,1%) obtuvieron un valor mínimo del EuroSCORE; en 24 (16,3% del total de CRC) se realizó CRC y en 35 (16% del total de CV) se llevó a cabo un procedimiento de CV aislada (tabla 1). El 62,5% (n = 15) de las intervenciones de CRC se realizaron sin circulación extracorpórea.

El 13,5% de los pacientes presentaba diabetes mellitus; el 25% tenía antecedentes de HTA; el 13,5% tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y ningún paciente presentaba valores de creatinina de 1,5-2 mg/dl. Un total de 7 pacientes (11,8%) tenían antecedentes de IAM, 5 de localización inferior y 2 de otra localización.

Grupo total

Se realizó CRC en 81 pacientes (46,3%) y CV en 94 (53,7%). Un total de 71 pacientes (40,6%) tenían un valor de EuroSCORE de 0; 10 pacientes (5,7%) tenían un valor de 1; 45 pacientes (25,7%) tenían un valor de 2 y 49 (28%) un valor de 3.

Contabilizamos, en el grupo total, la presencia de pacientes (n = 34) con un valor mínimo en la puntuación de Parsonnet: 27 pacientes con CRC (25 varones con un valor de 0 y 2 mujeres con un valor de 1) y 7 pacientes con CV (5 varones y una mujer con CV aórtica y una mujer con CV mitral).

Entre ambos grupos, el de estudio (período 1999-2000) y el de validación (2001), no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de procedimiento quirúrgico realizado, la edad, el sexo, las enfermedades asociadas y la puntuación de EuroSCORE y Parsonnet (tabla 1).

Mortalidad

No falleció ningún paciente del grupo de estudio ni del grupo de validación durante el período evaluado.

DISCUSIÓN

En nuestro medio, un 16% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca (coronaria y valvular aisladas) no presentaba variables de riesgo más allá de las ligadas al sexo o al tipo de procedimiento quirúrgico. Esta población de riesgo mínimo, constituida por 175 enfermos seleccionados a lo largo de 3 años de actividad, presentó una mortalidad intrahospitalaria nula.

La mortalidad hospitalaria de cualquier procedimiento quirúrgico es un factor de gran importancia para el cardiólogo clínico. Supone el primer obstáculo que hay que superar para conseguir los beneficios que derivan del acto quirúrgico. Aunque las indicaciones de cirugía coronaria y valvular están, en la actualidad, bien definidas en las guías clínicas de diferentes sociedades científicas8,9, existen circunstancias en las que la indicación debe ser individualizada. Si el cardiólogo considera que la tasa de mortalidad de un procedimiento es elevada en relación con la ofrecida por la historia natural del padecimiento, es lógico que se resista a sentar la indicación quirúrgica, a menos que el objetivo sea conseguir una mejoría en la calidad de vida del enfermo, circunstancia que no siempre se produce10.

Por ello, desde hace más de una década se está intentando desarrollar sistemas de puntuación que predigan el riesgo de mortalidad quirúrgica. Uno de sus principales usos radica en constituir un mecanismo de control de calidad al comparar la mortalidad observada con la esperada7,8. En las guías de práctica clínica de cirugía coronaria de la Sociedad Española de Cardiología ya se sugería que cada grupo medicoquirúrgico se familiarizase con alguno de esos sistemas de puntuación de riesgo y los ajustara a su realidad para que la toma de decisiones en sus pacientes fuese lo más adecuada posible8.

El EuroSCORE es uno de los sistemas de puntuación de riesgo cuyo uso se está extendiendo paulatinamente debido a su menor complejidad con respecto a otros y a su origen europeo, con participación de algunos centros españoles; no obstante, se ha empezado a evaluar en los EE.UU. Su exactitud diagnóstica, sin embargo, no es definitiva, los valores del área bajo la curva (mediante análisis de curvas ROC) fueron inferiores a 0,80 en su descripción original6, aunque otros autores han encontrado valores superiores3. En nuestro centro, el EuroSCORE es el sistema de puntuación de riesgo con mayor exactitud diagnóstica, tanto en cirugía coronaria11 como valvular12 aisladas, circunstancia que ha sido observada por otros autores13,14.

Para evaluar la calidad de la cirugía cardíaca decidimos analizar la mortalidad de los pacientes con bajo riesgo. Comprobar que la tasa de mortalidad hospitalaria en esta población es baja sólo constituye un primer escalón en el análisis de la calidad; no obstante, parece lógico afirmar que quien no lo franquea difícilmente superará con suficiencia el de riesgo intermedio o alto. Es en este grupo de pacientes (muy bajo riesgo) en el que los buenos resultados parecen ser independientes de la experiencia de los grupos quirúrgicos15, por lo que si nuestra hipótesis se cumplía, los hallazgos podrían ser extrapolados a otros centros.

En la descripción del EuroSCORE se clasificaron tres grupos de riesgo en función del valor obtenido8. Pacientes de bajo riesgo (valor ¾ 2), con una mortalidad esperada inferior al 1%, moderado riesgo (mortalidad alrededor del 3%) y grupo de alto riesgo (mortalidad prevista del 10-11%).

Nos planteamos evaluar a los pacientes con EuroSCORE mínimo, ya que el grupo de pacientes con valor <= 2 no es lo suficientemente homogéneo: está compuesto por varones sometidos a cirugía valvular sin otros factores de riesgo (2 puntos), mujeres sometidas a cirugía coronaria sin otro factor de riesgo (un punto) o con algún factor de riesgo que sumara un punto (2 puntos) y varones sometidos a cirugía coronaria con uno o dos factores de riesgo de un punto o con algún factor de riesgo de 2 puntos; además, no podíamos evaluar la mortalidad en las mujeres sometidas a cirugía valvular sin otros factores de riesgo (3 puntos).

En el cálculo del valor mínimo del EuroSCORE hemos incluido a las mujeres sin otro factor de riesgo añadido, tanto en cirugía coronaria como valvular, puesto que, aunque se ha descrito una mayor mortalidad quirúrgica (sobre todo en cirugía coronaria16 y no tanto en cirugía valvular17), se tiene la creencia de que esta mortalidad podría estar influida por la presencia de otros factores de riesgo (ausentes o menos frecuentes en los varones)18.

¿Por qué una mortalidad mínima? El rango de mortalidad prevista en el grupo de bajo riesgo del EuroSCORE era del 1,27-1,29% y la mortalidad observada fue del 0,8%6. La mortalidad en los pacientes sin factores de riesgo fue analizada por los autores responsables del EuroSCORE, y resultó del 0,4% en la cirugía coronaria y del 1% en la cirugía valvular. En este artículo no se especifica si las mujeres (factor de riesgo con valor 1) están incluidas o no en este grupo de pacientes7. No debemos olvidar que los valores medios inferiores al 1% pueden implicar que algunos centros hayan obtenido mortalidad mínima en los pacientes de bajo riesgo. Otros autores han observado una mortalidad mínima en pacientes con EuroSCORE de bajo riesgo14,19,20. Por tanto, ¿qué mejor control de calidad que la mortalidad mínima?

¿Cuál es el porcentaje de pacientes con EuroSCORE mínimo? En nuestro centro, el porcentaje de pacientes encuadrados en el grupo de bajo riesgo del EuroSCORE (<= 2) fue del 25%, inferior al descrito por otros autores. Este hecho se debe, probablemente, a que en nuestra serie el porcentaje de cirugía valvular es superior al de la cirugía coronaria, y el EuroSCORE es superior en la cirugía valvular (no olvidemos que por el simple hecho de realizar este tipo de cirugía se asignan 2 puntos). El porcentaje de pacientes con EuroSCORE mínimo fue del 16%, ya que sólo hemos incluido a los pacientes sometidos a cirugía coronaria o valvular aisladas. No podemos comparar nuestros datos con otras series nacionales, ya que el último registro nacional de cirugía cardíaca data de 199921 y no se había recogido ninguna escala de riesgo. El resto de las series que evalúan el EuroSCORE lo divide en intervalos de riesgo, sin definir un valor mínimo. No obstante, podríamos extrapolar que un 15-20% de los pacientes de cualquier servicio de cirugía cardíaca podría tener un valor mínimo del EuroSCORE, número inferior al porcentaje de pacientes ancianos (EuroSCORE no mínimo por definición) cada vez más frecuente22.

Limitaciones

El número de pacientes (n = 175) de nuestra serie es reducido. Sin embargo, sería necesario elaborar un estudio multicéntrico para conseguir un número significativamente superior, dado que son pacientes muy seleccionados y recopilados durante un período de 3 años. El objetivo del estudio fue evaluar el EuroSCORE mínimo en nuestro medio; no obstante, sería interesante evaluar estos hallazgos en un registro multicéntrico.

No hemos analizado otros tipos de cirugía cardíaca. Sólo un paciente con cirugía valvular y coronaria asociadas presentaba un valor mínimo del EuroSCORE durante el período de estudio. La cirugía sobre la aorta y las complicaciones mecánicas del IAM conllevan, de por sí, un valor superior al mínimo. Otras enfermedades (pericardio, etc.) fueron poco frecuentes. La cirugía de las enfermedades congénitas del adulto es poco frecuente y, por otra parte, ya se conoce su escaso riesgo quirúrgico. En nuestro centro, la mortalidad de la cirugía de la comunicación interauricular (enfermedad congénita intervenida más frecuentemente) ha sido nula durante el período 1999-2001 (datos no publicados).

Implicaciones clínicas

La tasa de mortalidad de una población de riesgo mínimo, como la identificada por nosotros mediante el EuroSCORE, puede servir como primer elemento de apreciación rápida para la valoración de la calidad de un grupo quirúrgico. Si la tasa de mortalidad en esta población difiere sustancialmente del valor mínimo, el equipo en cuestión debería reflexionar profundamente sobre sus resultados y establecer una estrategia para mejorarlos. Si, por el contrario, la tasa de mortalidad es acorde con la esperada, la primera impresión es positiva, pero se necesita profundizar en el análisis mediante la determinación de la mortalidad en otros grupos de riesgo.

Por otra parte, el conocimiento de que existe una población de riesgo mínimo --­y, naturalmente, que dicho riesgo se corresponde con una mortalidad mínima o cercana a cero--­ es de utilidad clínica para no diferir la operación, por miedo a la mortalidad hospitalaria, en los casos apropiados.

Correspondencia: M. Álvarez López.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.

Avda. de las Fuerzas Armadas, 2. 18014 Granada. España.

Correo electrónico: miguel.alvarez.sspa@ juntadeandalucia.es