INTRODUCCIÓN

El abordaje percutáneo de la válvula mitral con vistas a efectuar una dilatación valvular sin necesidad de cirugía fue descrito por Inoue en 1984 1 . Desde entonces se han comunicado diferentes variaciones técnicas del procedimiento, con abordaje retrógrado 2 o anterógrado 3 de la válvula mitral, teniendo en común todas éstas, con una excepción 4 , la necesidad de efectuar una punción transeptal del tabique interauricular. La experiencia más amplia es mediante el abordaje anterógrado de la válvula mitral, bien con doble balón 5-8 o con el balón de Inoue 9,10 , habiéndose comunicado resultados igualmente positivos con el abordaje transarterial de la válvula mitral, con punción transeptal 11 o sin ella 4 . Tras la constatación de que la valvulotomía con balón es tan efectiva 12 , si no más 13 , que la comisurotomía mitral cerrada o la abierta 14 para el tratamiento de la estenosis mitral reumática, la técnica percutánea se ha erigido como de elección, al menos en los casos con características favorables, ya que ante resultados similares es una actuación menos cruenta. Los resultados inmediatos y los factores predictores de los mismos están ampliamente recogidos en la bibliografía, y actualmente también se dispone de datos del seguimiento a medio plazo. El objetivo de este estudio es analizar la supervivencia global y libre de eventos a medio plazo (8 años), así como los factores predictores de los mismos.

MÉTODOS

Población estudiada

Entre febrero de 1988 y junio de 1996 se practicó valvulotomía mitral percutánea (VMP) a 223 pacientes consecutivos en el Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. El procedimiento resultó fallido en tres casos al no poder ser atravesada la válvula mitral. El grupo poblacional estudiado, los 220 dilatados, lo constituyeron 193 mujeres y 27 varones, de edad media 43,9 ± 10,2 años (rango, 21-72). Todos los pacientes estaban sintomáticos: 100 (45,4%) en grado funcional II de la New York Heart Association (NYHA), 112 (50,9%) en grado funcional III y 8 (3,7%) en grado funcional IV. Las características clínicas de dicho grupo se indican en la tabla 1.

Selección de pacientes

Los pacientes fueron seleccionados según los siguientes criterios: a) grado funcional de la NYHA II o mayor; b) anatomía favorable por ecocardiografía. En los que tenían puntuación ecocardiográfica desfavorable se consideró cada caso individualizado en razón del riesgo/beneficio; c) ausencia de contraindicaciones para cateterismo transeptal; d) ausencia de regurgitación mitral mayor de grado II de Sellers, y e) ausencia de otra patología valvular subsidiaria de tratamiento quirúrgico.

Técnica

La técnica de doble balón fue utilizada en 22 pacientes y la de Inoue en los restantes 198. Tras la selección clínica y ecocardiográfica, todos los pacientes fueron sometidos a cateterismo cardíaco diagnóstico izquierdo y derecho para determinar presiones izquierdas y derechas, determinación del gasto cardíaco mediante termodilución y mediante el método de Fick, y a ventriculografía izquierda. Cuando las características clínicas del paciente lo requirieron se realizaron aortografía o coronariografía.

El cateterismo transeptal se efectuó con aguja de Brockenbrough y equipo de Mullins 8F. El área mitral fue determinada por la fórmula de Gorlin antes y después de la valvulotomía. También tras la valvulotomía se midieron las presiones izquierdas y derechas, se determinó el gasto cardíaco por termodilución, se midieron las saturaciones por oximetría y se repitió la ventriculografía izquierda.

Seguimiento

Se efectuó un seguimiento clínico y ecocardiográfico, realizando el primer control a las 4-6 semanas tras la valvulotomía y posteriormente con carácter anual excepto si la situación clínica así lo requería. Se consideraron objetivos finales en el seguimiento los eventos: muerte, cirugía cardíaca, reestenosis (definida como la pérdida de al menos el 50% del área obtenida tras la dilatación con caída de ésta por debajo de 1,5 cm 2 ), repetición de la VMP, embolia sistémica y grado funcional IV de la NYHA. El primer evento presentado fue considerado un objetivo final, si bien se recogen, por considerarse de interés, datos de supervivencia global que incluyen las muertes tras cirugía mitral.

Análisis estadístico

Las diferentes características descriptivas incluidas en este estudio se presentan como variables cuantitativas y cualitativas. Las variables cuantitativas se presentan como valores medios, desviación estándar y rango. Las diferencias entre medias de dos grupos se estudiaron por medio de la prueba de la t de Student. Las variables cualitativas se exponen como frecuencias y porcentajes. Para estudiar asociaciones entre dos variables categóricas se utilizaron tablas de contingencia, empleando la distribución de la * 2 para valorar significación estadística. Las variables continuas pre y posvalvulotomía se analizaron mediante comparación de medias para datos apareados. Se efectuó análisis de supervivencia univariante, tanto global como libre de eventos, según el método de Kaplan-Meier. La comparación entre subgrupos se realizó mediante el test de log-rank . Se realizó estudio multivariante por el modelo de regresión de Cox, utilizando variables que fueron significativas en el análisis univariado .

Veintitrés características (18 pre-VMP y 5 post-VMP) clínicas, ecocardiográficas y hemodinámicas fueron analizadas para determinar predictores de supervivencia global y libre de eventos. Las 18 variables pre-VMP analizadas fueron: edad, sexo, grado funcional de la NYHA, ritmo cardíaco, puntuación ecocardiográfica de Abascal-Wilkins, diámetro auricular izquierdo, grado de insuficiencia mitral basal, presión telediastólica de ventrículo izquierdo, volumen telediastólico, antecedente embólico sistémico, valvulopatía asociada, fracción de eyección, comisurotomía quirúrgica previa, área basal de Gorlin, índice cardíaco, presión media de arteria pulmonar, presión media de aurícula izquierda y gradiente mitral medio. Cinco variables hemodinámicas post-VMP fueron analizadas: área mitral de Gorlin, presión media de aurícula izquierda, presión media de arteria pulmonar, gradiente mitral medio e índice cardíaco.

RESULTADOS

Inmediatos

Tras la valvulotomía el área basal de Gorlin pasó de 0,91 ± 0,22 a 1,96 ± 0,45 cm 2 (p < 0,001), la presión media de aurícula izquierda disminuyó desde 22,59 ± 6,39 hasta 12,49 ± 5,66 mmHg (p < 0,001), el gradiente mitral medio descendió desde 16,98 ± 5,54 hasta 5,97 ± 3,55 mmHg (p < 0,001), la presión media de arteria pulmonar lo hizo desde 32,36 ± 12,22 a 22,5 ± 9,78 mmHg (p < 0,001) y el índice cardíaco se incrementó desde 2,66 ± 0,61 a 2,92 ± 0,69 l/min/m 2 (p < 0,001).

El área mitral se incremento por encima de 1,5 cm 2 con ganancia de al menos el 50% sobre el valor basal en 165 casos (75%), y el área obtenida fue inferior a 1,5 cm 2 en 37 casos (16,8%). No hubo ningún caso de muerte relacionada directamente con el procedimiento (0%), un paciente en estado crítico y fallo multiorgánico falleció horas después del procedimiento (0,4%), no hubo ninguna perforación ventricular (0%) ni taponamiento pericárdico (0%), y 17 casos presentaron insuficiencia mitral grados 3 o 4 de Sellers (7,8%).

Seguimiento

Se efectuó un seguimiento entre 1 y 96 meses (media 48 meses). Se consideraron como eventos cardíacos durante el seguimiento la muerte de causa cardíaca, la necesidad de cirugía mitral, la reestenosis, el grado funcional IV de la NYHA, la embolia sistémica y la repetición de la VMP. Se realizó un estudio de supervivencia por medio del método de Kaplan-Meier tanto para la supervivencia global de la serie como para la supervivencia libre de eventos cardíacos, elaborándose dichas curvas tanto para el grupo global como para diferentes subgrupos, y comparándose en estos casos ambos mediante el test de log-rank . El seguimiento fue completado en 204 casos y se produjo una pérdida de 16 casos (7,2%) durante el seguimiento, al ser pacientes referidos desde otros centros. Se incluyen los datos disponibles hasta su pérdida. El número de pacientes analizados se refleja en la figura 1. Se produjeron seis muertes durante el seguimiento, dos tras cirugía cardíaca electiva, dos por insuficiencia cardíaca y dos por causa no cardíaca.

Se presentó reestenosis en 14 casos, siendo asintomática en seis de ellos y sintomática, con empeoramiento del grado funcional, en los restantes. Dicho evento apareció en el primer año de seguimiento en nueve casos (64%), en dos casos antes del tercer año (14%) y en los tres restantes entre el cuarto y sexto año (22%). Entre las variables pre-VMP, y mediante análisis de regresión de Cox, se encontraron como predictores independientes de reestenosis el área basal de Gorlin menor (p < 0,02) y una puntuación ecocardiográfica >= 9 (p < 0,05). Entre las variables post-VMP la reestenosis estuvo en relación con el área menor de 1,5 cm 2 tras la valvulotomía (p < 0,001).

Fue necesaria cirugía valvular mitral durante el seguimiento en 24 casos (10,9%) y la mortalidad fue del 8,3% (dos casos, ambos tras cirugía electiva). Cinco pacientes (2,3%) necesitaron cirugía durante las primeras 24 h tras la valvulotomía debido a insuficiencia mitral severa mal tolerada y en todos ellos el hallazgo quirúrgico fue un amplio desgarro de la valva anterior (4 casos) o posterior (un caso), que alcanzaba el anillo mitral. La cirugía mitral fue necesaria en el mes posterior a la valvulotomía en cinco pacientes (2,3%), en tres debido a regurgitación mitral mal tolerada (1,4%) y en dos a valvulotomía con mal resultado (0,9%). Los hallazgos quirúrgicos en aquellos pacientes en que la cirugía mitral fue tras insuficiencia mitral que pudo ser diferida en el primer mes fueron roturas parciales de valvas o desgarros comisurales. Se efectuó cirugía tardía, pasado el mes tras la valvulotomía, en 14 casos (6,4%), y fue debida a insuficiencia mitral (5), reestenosis (7), o doble lesión mitral (2). En un caso de reestenosis, dilatado con doble balón, se procedió al mismo tiempo al cierre de comunicación interauricular. Se efectuó un análisis de regresión de Cox, y entre las variable pre-VMP, la edad mayor (p < 0,004), la presencia de comisurotomía quirúrgica previa (p < 0,007) y el área basal de Gorlin menor (p < 0,01) fueron predictores independientes de la necesidad de cirugía en el seguimiento. En cinco casos fue necesaria la repetición de la VMP.

Seis casos presentaron grado funcional IV en el seguimiento, en tres casos tras insuficiencia mitral severa, en tres tras resultado con área inferior a 1,5 cm 2 , acompañándose en dos de éstos de insuficiencia tricuspídea severa. Uno de estos pacientes falleció en el seguimiento. Sólo encontramos un caso de embolia sistémica durante el seguimiento en una paciente en ritmo sinusal en la que el accidente embólico se acompañó de fibrilación auricular paroxística.

La supervivencia global de la serie analizada mediante el método actuarial de Kaplan-Meier fue del 94,7% a los 96 meses, sin diferencias significativas en función de las diferentes variables analizadas pre y post-VMP. La supervivencia libre de eventos fue del 59,2% a los 96 meses (fig. 1), siendo del 72,9% para el grupo de pacientes con área post-VMP superior a 1,5 cm 2 y del 10,5% en aquellos con área post-VMP inferior a 1,5 cm 2 (test de log-rank p < 0,0001) (fig. 2).

Mediante el método actuarial de Kaplan-Meier analizamos igualmente las variables pre-VMP y encontramos que mientras en los enfermos con edad ¾ 55 años había una probabilidad de estar libres de eventos a los 84 meses del 67%, ésta era sólo del 31% en aquellos con edad >= 56 años (p < 0,005) (fig. 3). Los pacientes en ritmo sinusal estaban libres de eventos a los 84 meses en un 74% de los casos y sólo en el 44% en aquellos en fibrilación auricular (p < 0,01) y los casos con puntuación ecocardiográfica ¾ 8 estaban libres de eventos en un 71% a los 84 meses y en un 43% en presencia de una puntuación >= 9 (p < 0,005) (fig. 4).

Analizamos, asimismo, la probabilidad de estar libre de eventos en función del número de variables predictoras de eventos del perfil basal obtenidas mediante el método actuarial de Kaplan-Meier, estableciéndose categorías según presentaran los pacientes en el perfil basal ninguna (grupo 0) una (grupo 1), dos (grupo 2) o tres (grupo 3) variables desfavorables (edad superior a 56 años, puntuación >= 9 y fibrilación auricular), y encontrándose que mientras que no había diferencias significativas entre los grupos 0 y 1 en cuanto a la probabilidad de estar libre de eventos (el 71 frente al 65%; p = 0,72) sí las había entre el grupo 0 respecto a los grupos 2 (48% libre de eventos, p = 0,008; odds ratio [OR] = 4,5) y grupo 3 (16% libre de eventos, p = 0,005; OR = 6,4) (fig. 5). El análisis de regresión de Cox mostró que la edad menor (p < 0,01) y la puntuación ecocardiográfica ¾ 8 (p < 0,02) fueron predictores independientes de evolución libre de eventos en el seguimiento tras VMP.

DISCUSIÓN

Encontramos en nuestra serie reestenosis en 14 casos (6,3%), la mayoría de ellos, nueve (64%), en el primer año de seguimiento. Un análisis mediante coeficiente de correlación intraclase entre las determinaciones de área mitral Gorlin y área Doppler mediante tiempo de hemipresión tras la valvulotomía mostró una r = 0,84, por lo que se consideró suficiente la determinación por métodos no invasivos del área mitral para diagnosticar reestenosis, sin necesidad de la confirmación hemodinámica. Once de los catorce casos en que se presentó reestenosis, se detectaron en el grupo de pacientes con área mitral post-VMP < 1,5 cm 2 , al igual que en otras publicaciones 15 . Dicho hallazgo puede estar influido en parte por la propia definición de reestenosis, ya que bastarían pérdidas menores del área para cumplir criterios de reestenosis cuando las ganancias iniciales fueron menores, pero también por las características especiales de este subgrupo, con áreas basales más bajas y peores puntuación ecocardiográficas, factores predictores en nuestra experiencia y en la de otros 15,16 tanto del resultado inicial como de la presentación de reestenosis.

Existe acuerdo en general en las publicaciones al respecto, tanto con determinaciones hemodinámicas 17 como ecocardiográficas 18 , en que la pérdida de área en el seguimiento es escasa y también la tasa de reestenosis, evaluada en un estudio incluso como del 0% 19 . No obstante en determinados subgrupos de pacientes, aquellos con válvulas calcificadas 17,20 , la incidencia de reestenosis es cercana, cuando no superior, al 50%.

En nuestra serie, los casos de reestenosis, fundamentalmente en el primer año con puntuación desfavorable y resultado subóptimo, podrían deberse a aquellos incrementos de área en los que el mecanismo, más que la separación comisural, bien pudo ser el aplastamiento o fractura de pequeños nódulos fibrocalcificados, que en breve tiempo volvieron a su posición previa, y en los que había gran afectación subvalvular contribuyendo a la disminución del orificio valvular mitral 20,21 . Nosotros encontramos gran fibrosis subvalvular con comisuras poco o nada abiertas y con abundantes puntos de calcio en la descripción anatómica tras la cirugía mitral por reestenosis.

Queda por delimitar la presentación de reestenosis en un seguimiento a más largo plazo, aún no disponible ni en nuestro estudio ni en otros por razones de la reciente introducción de la técnica, pues cabe esperar que, al igual que en la comisurotomía quirúrgica, la reestenosis aumente a partir de los 10 años de seguimiento 22-26 .

La incidencia de cirugía mitral en el seguimiento es similar a otras series de la bibliografía 27,28 , si bien hemos encontrado menor incidencia de cirugía urgente que en la serie de Normandin et al 27 , en la que de 146 pacientes consecutivos 18 (22%) requirieron cirugía urgente con un 22% de mortalidad operatoria. Encontramos mediante en análisis de regresión de Cox que la necesidad de cirugía mitral en el seguimiento estaba en relación con la edad mayor (p < 0,004), el antecedente de comisurotomía quirúrgica (p < 0,007) y un área basal de Gorlin menor (p < 0,01). Palacios et al 17 hallaron una asociación entre la necesidad de cirugía mitral en el seguimiento y la puntuación ecocardiográfica mayor, la presencia de fibrilación auricular, el grado funcional basal más avanzado y la presencia de calcificación fluoroscópica.

La supervivencia global tanto en nuestra serie como en otras de la bibliografía es, en general, superior al 90%. La mortalidad aparece sobre todo relacionada con la cirugía cardíaca e insuficiencia cardíaca refractaria. Llama la atención en este contexto la menor supervivencia de la serie de Cohen et al 29 , probablemente porque no se excluyeron del estudio pacientes con válvulas calcificadas y porque, sobre todo, un 39% de los casos se consideraron de alto riesgo quirúrgico por su edad avanzada o por otras circunstancias.

Hemos encontrado una incidencia de embolia sistémica en el seguimiento escasa (un caso, debido a fibrilación auricular paroxística). Dicha baja incidencia ha sido también constatada en otros estudios 14,15 y podría contribuir en parte a explicar la baja mortalidad en el seguimiento, ya que clásicamente se ha considerado a la embolia cerebral, coronaria o visceral como una de las consecuencias más devastadoras de la estenosis mitral 30 . Asimismo, dicha incidencia es inferior a la comunicada hace varias décadas con el mismo período de seguimiento en las series de comisurotomía cerrada. Tal vez la mejor valoración mediante ecocardiografía transesofágica de los posibles trombos en la aurícula izquierda haya contribuido a dicho hallazgo 25 . La disminución encontrada en algunos estudios, tanto de ecocontraste espontáneo evaluado por ecocardiografía transesofágica 31 , como de las concentraciones de fibrinopéptido A y trombina-antitrombina III 32 tras la valvulotomía y en función del resultado de ésta, podría estar en relación con la baja incidencia de embolias, pero para ello son necesarios estudios enfocados en este sentido.

Encontramos que la supervivencia libre de eventos estuvo estrechamente relacionada con la calidad de los resultados inmediatos, pues fue del 72,9% en el grupo con área mitral post-VMP >= 1,5 cm 2 y del 10,5% en aquellos con área mitral post-VMP < 1,5 cm 2 (test de log-rank p < 0,0001). Resultados similares en cuanto a la relación entre la evolución libre de eventos y las variables post-VMP han sido encontrados por Vahanian et al 15 , así como por otros autores 33-35 . Jung et al 33 encontraron una asociación entre la permanencia en grado funcional I o II de la NYHA en un período de hasta cinco años de seguimiento y el área mitral obtenida post-VMP. Orrange et al 34 encontraron dos predictores post-VMP de la supervivencia libre de eventos a los 7 años, el área mitral post-VMP (mayor o menor que 1,5 cm 2 ) y la presión arterial pulmonar arterial media post-VMP (mayor o menor de 18 mmHg). Los pacientes con área mitral post-VMP >= 1,5 cm 2 estaban libres de eventos a los 7 años en un 75 ± 7% y con área inferior a 1,5 cm 2 en un 32 ± 12%. Los pacientes con presión media de la arteria pulmonar ¾ 18 mmHg estaban libres de eventos en un 84 ± 6% y aquellos con presión arterial pulmonar > 18 mmHg en un 38 ± 11%. Encontraron que los pacientes con área mitral post-VMP >= 1,5 cm 2 podían ser divididos en dos grupos de alto y bajo riesgo según la presión media de la arteria pulmonar post-VMP. Pavlides et al 35 encontraron asociación entre el área mitral post-VMP y la puntuación ecocardiográfica en un análisis de regresión de Cox en el que se incluían variables pre y posprocedimiento. En nuestro estudio no hemos analizado las variables pre y post-VMP en el mismo modelo al considerar que determinadas características del perfil clínico basal influyen en los resultados inmediatos y por ello son factores que influyen directamente en el área basal post-VMP.

Consideramos de mayor interés encontrar en el perfil clínico, ecocardiográfico y hemodinámico basal variables pre-VMP que pudieran asociarse con la evolución a medio plazo. Encontramos que mediante el método actuarial de Kaplan-Meier una puntuación ecocardiográfica ¾ 8, el ritmo sinusal y la edad ¾ 55 años estaban en relación con la menor incidencia de eventos en el seguimiento, y que la asociación de dos o más variables desfavorables aumentaba de manera significativa la incidencia de eventos en el seguimiento. No son abundantes las publicaciones respecto al seguimiento a medio plazo tras la VMP, aunque existe, en general, acuerdo acerca de los factores del perfil basal predictores de eventos en el seguimiento. Palacios et al 17 encontraron en una serie de 327 pacientes seguidos hasta 49 meses (media 20 ± 12) relación entre la evolución sin eventos y la edad, el grado funcional de la NYHA, la puntuación ecocardiográfica y el antecedente de comisurotomía quirúrgica. No obstante encontraron un 57% de buen resultado post-VMP con puntuación ecocardiográfica entre 9 y 11, y un 43,9% libre de eventos en el seguimiento, datos que les hacen recomendar la VMP como tratamiento de elección en estos pacientes. Nosotros obtuvimos resultados similares, con un 56,8% de resultados inmediatos favorables con puntuación >= 9 con un 43% libres de eventos a los 84 meses.

Encontramos una diferencia significativa entre los pacientes en ritmo sinusal y aquellos en fibrilación auricular (el 74 frente al 44%) en la incidencia de eventos. Leon et al 36 encontraron en este subgrupo de pacientes peores resultados inmediatos y al largo plazo, con un 32% libres de eventos para los pacientes en fibrilación auricular en el seguimiento medio de 61 meses, por un 61% para los pacientes en ritmo sinusal. Encontraron que los pacientes en fibrilación auricular eran de mayor edad, peor grado funcional y puntuación ecocardiográfica más alta de modo significativo.

En otros estudios, Chafizadeh et al 37 hallaron en 160 casos seguidos durante una media de 56 meses (1-98) relación entre la incidencia de eventos en el seguimiento y la edad, la presión telediastólica de ventrículo izquierdo, la puntuación ecocardiográfica y el grado funcional de la NYHA. Geibel et al 38 en un seguimiento de 105 pacientes con una media de 25 ± 16 meses, obtuvieron asociación entre la menor incidencia de eventos y la ausencia de comisurotomía previa, la ausencia de regurgitación mitral basal y la flexibilidad valvular mitral. En nuestro medio, Hernández et al 16 en la experiencia del grupo Corpal en un seguimiento de 311 pacientes entre 3 meses y 5 años (media 23 ± 11 meses) hallaron como predictores de buen resultado la ausencia de calcificación valvular y la presencia de ritmo sinusal. Dean et al 39 en el estudio de seguimiento a 4 años del NHLBI sobre 736 pacientes dilatados en 23 centros encontraron una supervivencia global del 84,5% a los 4 años y libre de eventos del 60%, incluyendo a pacientes con puntuación ecocardiográfica mayor de 12 (supervivencia sin eventos del 24%) y con grado funcional IV de la NYHA (supervivencia sin eventos 41%).

CONCLUSIONES

La valvulotomía mitral presenta un alto porcentaje de pacientes con buena evolución a medio plazo. Los pacientes que tienen mejor resultado son los que tienen un área basal tras la valvulotomía superior a 1,5 cm 2 y los que permanecen en ritmo sinusal, menores de 55 años y con puntuación ecocardiográfica ¾ 8, que constituirían el paciente ideal. Conforme el número de variables del perfil clínico basal aumenta, las posibilidades de buena evolución a medio plazo disminuyen significativamente y la indicación de VMP en cada caso debe ser individualizada.