El número de implantes de desfibrilador automático implan-table (DAI) ha aumentado progresivamente en los últimos años a medida que se ha confirmado su eficacia en la prevención de la muerte súbita y según se han ampliado las indicaciones1–4. Teniendo en cuenta el coste elevado de estos dispositivos, es importante desarrollar estrategias para reducir el gasto asociado a su implante5. Tradicionalmente los DAI se han implantado mediante ingreso hospitalario, principalmente para vigilar las complicaciones agudas que puedan derivarse del implante6. El objetivo principal del presente estudio es valorar la seguridad de realizar implantes de DAI ambulatorios. Además, de forma secundaria, analizamos los predictores de desarrollar complicaciones y valoramos la reducción de costes derivada de realizar el implante sin ingreso hospitalario.

Durante el periodo de estudio se realizaron 401 implantes de DAI, 232 (58%) en pacientes ambulatorios y 169 (42%) en sujetos hospitalizados (figura 1). De los pacientes hospitalizados, 91 ingresaron de manera programada para el implante y 78 habían ingresado por otra causa (generalmente por la taquiarritmia ventricular que motivaba el implante). La figura 2 muestra que la proporción de implantes ambulatorios aumentó significativamente cada año desde la apertura del hospital de día en 2007, de tal forma que en 2012 solo el 10% de los pacientes se encontraban ingresados cuando se les implantó el DAI.

Figura 1.

Distribución de los implantes de DAI en función del tipo de procedimiento (ambulatorio o mediante hospitalización) y de la necesidad de ingreso en casos ambulatorios. DAI: desfibrilador automático implantable.

(0.1MB).

Figura 2.

Evolución cronológica del porcentaje de implantes ambulatorios en comparación con los ingresados entre 2007 y 2012. Se observa una incremento progresivo del porcentaje de implantes ambulatorios y un descenso de los ingresados, tendencia estadísticamente significativa (p < 0,001).

(0.08MB).

La tabla 1 muestra las características de la población, así como la comparación entre los pacientes con implante ambulatorio y los ingresados. Las únicas diferencias significativas entre los dos grupos son que los pacientes ambulatorios tenían menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y mayor proporción de recambio de generador e indicación en prevención primaria. La estancia media de los pacientes cuyo implante se realizó con ingreso fue de 3,9 ± 4,1 días (1,87 ± 4,3 días en los casos de ingreso programado).

Como se ve en la figura 1, de los 232 implantes ambulatorios, solo tuvieron que permanecer ingresados 21 (9%). Las razones de que ingresaran fueron: hematoma de la bolsa en 2 casos, neumotórax en 1, motivos logísticos o sociales en 3, accidente isquémico transitorio en 1, edema agudo de pulmón en 1 y decisión del médico responsable (sin complicación inmediata observada) en 13. A todos estos pacientes se les dio el alta entre 1 y 6 días tras el implante y sin consecuencias a largo plazo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre estos pacientes y aquellos a quienes se pudo dar el alta directamente.

La tabla 2 muestra que hubo 23 (5,7%) complicaciones relacionadas con el implante del DAI, sin que hubiese diferencias significativas entre la tasa de complicaciones de los implantes ambulatorios y los ingresados. Tampoco hubo diferencias en el porcentaje de complicaciones al comparar los implantes ambulatorios y los ingresados de manera programada para el implante (el 6,0 frente al 5,5%; p = 0,853). No hubo muertes asociadas al procedimiento. Hubo 10 hematomas de la herida, pero solo un caso precisó transfusión de hematíes. Dos pacientes mostraron síntomas compatibles con accidente cerebrovascular (uno de ellos tenía antecedente de fibrilación auricular e indicación de anticoagulación oral). Los síntomas remitieron completamente en menos de 24h en ambos casos. El único caso que precisó recolocación del electrodo se dio en el grupo de ingreso hospitalario. El análisis de la relación entre diversas variables (según se indica en «Métodos») y la presencia de complicaciones se muestra en las tablas 3 y 4 (univariable) (multivariable). El único factor que mostró relación con complicaciones es el tratamiento con anticoagulantes orales.

En el análisis de costes, objetivamos que en 2010 el coste medio (excluidos los gastos derivados de la sala de electrofisiología y el precio del dispositivo) por cada implante realizado en el hospital de día fue de 122 ± 148 euros y de 857 ± 412 euros el de los implantes programados con hospitalización (452 ± 289 euros por día de ingreso). Es decir, cada implante realizado ambulatoriamente supuso un ahorro de 735 euros.

La práctica habitual para el implante de DAI es ingresar al paciente para observación de posibles complicaciones6. Dado el número creciente de implantes en los últimos años y que el coste-beneficio de los dispositivos se ha objetado en algunos estudios7,8, es importante buscar estrategias que traten de reducir los costes. En nuestra experiencia, el implante ambulatorio de DAI es seguro. Y esta seguridad también fue percibida por los médicos que indicaron el implante, de modo que el número de procedimientos ambulatorios fue aumentando progresivamente hasta representar cerca del 90% del total de implantes, como se muestra en la figura 2.

Las características de la población estudiada son similares a las de otros registros1. La mayoría de los implantes fueron por prevención primaria y la cardiopatía subyacente más frecuente fue la isquémica. En los pacientes ingresados fue más frecuente la prevención secundaria, puesto que en muchos casos el implante tuvo lugar tras un ingreso por un evento arrítmico. Por otro lado, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el grupo ambulatorio fue menor, dado que en este grupo la mayoría de los implantes fueron por prevención primaria, lo cual en general exige una fracción de eyección de ventrículo izquierdo más deprimida.

La incidencia de complicaciones tras el implante de DAI es variable según las publicaciones, en función del tipo de complicaciones que se incluyan en el análisis. En nuestra serie, la cifra (5,7%) es similar a lo descrito en otras series de pacientes9,10. En el caso de los marcapasos, la seguridad del implante ambulatorio ya se ha descrito en varios estudios11–13. En cuanto a los DAI, la evidencia es más escasa. En un estudio prospectivo, con 71 pacientes aleatorizados a recibir el alta el mismo día o ingresar durante 24h, no se observaron diferencias en la incidencia de complicaciones14. No obstante, en ese caso se trataba de una población seleccionada y de bajo riesgo (se excluyeron los implantes con punción subclavia, dependencia del marcapasos o indicación de anticoagulación oral). Nuestra serie refleja una población menos seleccionada y, pese a incluir a pacientes de mayor riesgo, tampoco se observaron diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones entre el grupo ambulatorio y el de ingresados. En otro estudio publicado recientemente, con diseño y número de pacientes similares al nuestro (aunque únicamente con implantes por prevención primaria), Darda et al han descrito la seguridad del implante ambulatorio en un grupo de 198 pacientes dados de alta el mismo día, en los que la incidencia de complicaciones fue del 3% (sin que se observasen diferencias en comparación con un grupo de pacientes similares cuyo implante se hizo con ingreso hospitalario)15. Los autores comentan que las complicaciones relevantes tras el implante son identificables en el corto periodo de observación posterior o aparecen más tardíamente, con lo cual el ingreso no aportaría ningún beneficio en este sentido. La incidencia de hematoma de la bolsa en ese estudio (2,8%) fue casi idéntica a la de nuestra serie (2,6%). En el caso de la infección del dispositivo, la incidencia del 1,3% en nuestro grupo de pacientes ambulatorios es similar a la descrita en otras publicaciones16,17 y numéricamente inferior a la del grupo ingresado (1,8%). De hecho, es posible que evitar el ambiente hospitalario y la exposición a gérmenes nosocomiales tras el implante pueda reducir su incidencia. Otra complicación que podría darse, debido a la movilización más precoz que conlleva el alta el mismo día del implante, es la dislocación del electrodo, pero en nuestra serie y los dos estudios citados14,15 no se observó un aumento de la necesidad de recolocar el electrodo. De hecho, en el estudio de Choudhuri et al se realizó monitorización a distancia de los parámetros del electrodo y no se observaron diferencias entre los pacientes ambulatorios y los ingresados14. Los resultados de un recientemente publicado registro con datos obtenidos del National Cardiovascular Data Registry (NCDR), con más de 200.000 implantes de DAI en Estados Unidos, muestran una tasa de complicaciones de solo el 1,8%18. Pero estos resultados, como los propios autores admiten, subestiman la tasa de complicaciones y no se puede compararlos con los nuestros. Por un lado, solo recogen complicaciones intrahospitalarias y no tras el alta, como es el caso de nuestro estudio (p. ej., cabe destacar que no incluyen ni un solo caso de endocarditis). Por otro, la forma de recoger los datos hace que no puedan ser tan exhaustivos al recoger las complicaciones como cuando se dispone de la historia clínica completa del paciente (como es nuestro caso). Así solo presentan un 0,3% de hematomas, lo cual, como ya hemos mencionado, está muy por debajo de lo observado en la mayoría de las series (lo que seguramente indica que se recogieron solo las formas más graves).

El único predictor de complicaciones fue el tratamiento con anticoagulación oral, al igual que en la serie de Darda et al15. En nuestro caso se interrumpió el tratamiento anticoagulante y se utilizó heparina como terapia puente. Esta estrategia de manejo de los pacientes con anticoagulación crónica se ha relacionado con un aumento de las complicaciones en comparación con mantener el anticoagulante oral en los implantes de marcapasos con ingreso hospitalario19–21. Tal vez mantener la anticoagulación oral podría reducir los eventos adversos tras el implante ambulatorio de DAI, pero aún se debe estudir dicha hipótesis. Otra alternativa que se podría estudiar en el futuro es valorar si el uso de los nuevos anticoagulante orales modifica la presencia complicaciones en el implante de dispositivos cardiacos. En cualquier caso, parece que a los pacientes con indicación de anticoagulación oral se los debe considerar como una población de riesgo, y en consecuencia se debe manejarlos con precaución.

Finalmente, teniendo en cuenta el número creciente de implantes y el contexto económico actual, es importante buscar estrategias que optimicen los recursos sanitarios. En nuestro centro, durante 2010 cada implante programado con ingreso supuso el gasto de 735 euros más. Extrapolando el ahorro de ese año a los 232 implantes ambulatorios de nuestro estudio, el ahorro total obtenido sería de 170.520 euros. Por lo tanto, el implante ambulatorio de DAI parece una estrategia segura y con gran potencial para reducir los costes derivados de la hospitalización tras el implante. Esto se añadiría a la simplificación y el abaratamiento progresivos de la técnica, desde los primeros implantes de DAI epicárdicos realizados en quirófano a la era actual en que la mayoría de los implantes se practican en salas de electrofisiología1 y sin necesidad de testar el umbral de desfibrilación22. Y a ello se están añadiendo estrategias que ya son realidad, como la monitorización a distancia23,24 y el desfibrilador subcutáneo25,26.

El implante ambulatorio de DAI no aumenta la tasa de complicaciones y reduce los costes derivados del implante. El único predictor de complicaciones es el tratamiento anticoagulante oral, por lo que se ha de buscar estrategias destinadas a optimizar el manejo de estos pacientes.

Ninguno.