La insuficiencia mitral secundaria o funcional (IMF) debida a un remodelado del ventrículo izquierdo (VI) está presente en hasta una tercera parte de los pacientes con insuficiencia mitral (IM) y es la valvulopatía de mayor prevalencia en la población general1,2. A pesar de los buenos resultados que proporciona la cirugía de la válvula mitral en el tratamiento de los pacientes con IM primaria3, su papel en los pacientes con IMF aislada es controvertido (recomendación de clase IIb)3. La reparación percutánea de la válvula mitral con el sistema MitraClip es una alternativa para los pacientes con IM sintomática y un riesgo quirúrgico elevado. En España, el número de pacientes con implante de MitraClip está aumentando, y la IMF es el tipo de IM tratado con más frecuencia (el 68% de las intervenciones)4. Dos estudios aleatorizados recientemente publicados5,6 han investigado la utilidad de la reparación percutánea de la válvula mitral con el sistema MitraClip en el contexto de la IMF, con resultados confrontados. Mientras que en el estudio Mitra-FR5 no se observó un beneficio clínico tras el implante de MitraClip en comparación con el tratamiento médico óptimo, el estudio COAPT6 mostró una mejoría en los síntomas y una reducción de la mortalidad en el grupo tratado con MitraClip. La dilatación del VI causa per se IM; algunos pacientes presentan una IM mayor de la que correspondería por el grado de dilatación del VI; estos pacientes con IM desproporcionada constituirían la población que podría obtener un mayor beneficio con la reparación percutánea de la válvula mitral7, lo cual podría explicar en parte las diferencias de resultados de estos estudios aleatorizados. En el ensayo Mitra-FR se incluyó a pacientes con un deterioro del VI más avanzado y, por consiguiente, algunos de ellos pueden haber mostrado una «IM proporcionada» al grado de disfunción del VI; el mayor tamaño del VI y la menor fracción de eyección del VI (FEVI) también indican un estadio más avanzado de la cardiopatía. De hecho, en el estudio COAPT se excluyó a los pacientes con FEVI ≤ 20% o un diámetro telesistólico del VI (DTSVI)> 70mm. Un estudio reciente8 ha investigado los resultados de la intervención con MitraClip en 2 grupos de pacientes con IMF (riesgo quirúrgico elevado frente a riesgo quirúrgico no elevado), y se ha observado una reducción sustancial de la IM tras la intervención, con un efecto que se mantuvo en el seguimiento de 1 año y una mejoría sintomática en ambos grupos. Tal como se preveía, el grupo de riesgo quirúrgico elevado presentó una mortalidad superior durante el seguimiento. Sin embargo, la influencia de la FEVI en los resultados tras el implante de MitraClip sigue siendo controvertida9-11. Clásicamente, la eliminación de la IM en los pacientes con una disfunción importante del VI ha sido motivo de preocupación debido al hipotético aumento brusco de la poscarga que podría causar una disfunción miocárdica transitoria (discrepancia de poscarga o afterload mismatch)12. Sin embargo, algunos autores han descrito buenos resultados tras el tratamiento con éxito de la IMF con un dispositivo MitraClip en pacientes con disfunción del VI grave11 o muy grave10.

El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y los resultados de la reparación de la válvula mitral con el dispositivo MitraClip en pacientes con IMF en función del estado del VI.

Se realizó un estudio observacional unicéntrico. Se revisó a todos los pacientes a los que se practicó una reparación percutánea de la válvula mitral con el sistema MitraClip en nuestro centro. Se excluyó del presente análisis a los primeros 10 pacientes incluidos en nuestro programa de MitraClip con objeto de descartar la influencia de la curva de aprendizaje inicial. Solo se incluyó a los pacientes con IMF y un seguimiento de como mínimo 6 meses. El estudio fue aprobado por el comité ético de nuestro centro y cumple con la Declaración de Helsinki13.

A todos los pacientes incluidos en el programa de reparación percutánea con MitraClip en nuestro centro se les realiza una visita inicial en una consulta dedicada y se lleva a cabo un seguimiento inicial en la misma consulta tras la intervención. Para el presente análisis, se examinaron los registros clínicos y las imágenes ecocardiográficas de los pacientes incluidos. La FEVI se determinó mediante el método de Simpson biplanar. Asimismo se recopilaron las características demográficas de los pacientes, su clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y los parámetros ecocardiográficos básicos antes y después del implante de MitraClip. Se examinaron las historias clínicas para determinar el número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) durante los años anterior y posterior al implante de MitraClip o un trasplante cardiaco o muerte durante el primer año de seguimiento. Para el estudio de supervivencia se consideraron eventos cardiovasculares el ingreso hospitalario debido a ICC, el trasplante cardiaco o la muerte de causa cardiovascular.

Se dividió a los pacientes en 2 grupos según la FEVI y el diámetro telediastólico del VI (DTDVI): el primer grupo lo formaron los pacientes con un peor estado del VI (FEVI ≤ 20%) o DTDVI ≥ 70mm (grupo de función del VI muy mala) y en el segundo grupo se incluyó a los pacientes con una FEVI> 20% y un DTDVI <70mm (grupo de función del VI mala).

En nuestro centro, se realizó una reparación percutánea de la válvula mitral con el sistema MitraClip a 75 pacientes (abril de 2012 a mayo de 2018). Se excluyó a los primeros 10 pacientes tratados, con objeto de descartar la posible influencia de la curva de aprendizaje inicial (abril de 2012-noviembre de 2013) y a otros 7 pacientes con una IM degenerativa pura. Finalmente, se incluyó a 58 pacientes consecutivos con IMF tratados con MitraClip. Todos los pacientes tenían un grado de IM ≥ III/IV antes de la intervención. El grupo de función del VI muy mala incluyó a 28 pacientes: 7 con FEVI muy baja (≤ 20%), 9 con dilatación grave del VI (DTDVI ≥ 70mm) y 12 con ambos parámetros. El grupo con mala función del VI incluyó a 30 pacientes con FEVI> 20% y DTDVI <70mm. En la tabla 1 se muestran las características basales de ambos grupos. Solo la presencia de hipertensión tuvo una mayor prevalencia en el grupo de función del VI mala. El uso de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (o antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores de la neprilisina y el receptor de la angiotensina II) y diuréticos fue similar en los 2 grupos, y solo el uso de antagonistas del receptor de mineralocorticoides fue más prevalente en el grupo de función del VI muy baja. Como era de esperar, las dimensiones del VI fueron significativamente mayores y la FEVI inferior en los pacientes con una función del VI muy mala. Por lo que respecta a la intervención, no hubo diferencias significativas en cuanto a la reducción de la IM entre los 2 grupos, pero los pacientes con una función del VI muy mala (como resultado de un VI más dilatado) necesitaron un mayor número de clips y la intervención tuvo una mayor duración. Solo se observaron 2 complicaciones relacionadas con la intervención: 1 erosión esofágica y 1 hematoma femoral sin pérdida hemática importante (no fue necesaria ninguna intervención para tratarlas). La FEVI en el momento del alta no mostró diferencias significativas en comparación con la FEVI previa al implante de MitraClip (30,1±12,1% frente a 31,1±12,9%; p=0,279).

Resultados cardiovasculares

La media de seguimiento fue de 19,5±13 meses. Durante este periodo, 11 pacientes tuvieron como mínimo 1 ingreso hospitalario por ICC (9 del grupo de función del VI muy mala y 2 del grupo de función del VI mala); a 2 pacientes se les practicó un trasplante cardiaco (ambos del grupo de función del VI muy mala), y 9 pacientes fallecieron por causa cardiovascular (4 del grupo de función del VI muy mala y 3 del grupo de función del VI mala): 1 shock cardiaco, 5 ICC en estadio terminal y 3 muertes súbitas (2 en el grupo de función del VI mala y 1 en el grupo de función del VI muy mala). Otros 8 pacientes fallecieron por causas no cardiovasculares (5 en el grupo de función del VI mala y 3 en el grupo de función del VI muy mala): 3 presentaron insuficiencia renal, 2 un ictus, 1 una peritonitis, 1 suicidio y 1 falleció por una púrpura trombocitopénica. En la figura 1 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los eventos cardiovasculares en los 2 grupos. El grupo de función del VI mala presentó un seguimiento libre de eventos significativamente mejor que el grupo con muy mala función del VI (log-rank test, 3,706; p=0,010). Los 2 grupos presentaron una pérdida inicial de pacientes paralela durante los primeros 6 meses; tras este periodo inicial, los pacientes restantes con una función del VI mala se mantuvieron estables. En cambio, en los pacientes con una función del VI muy mala hubo una pérdida continua de pacientes por aparición de eventos cardiovasculares.

Figura 1.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el ingreso hospitalario debido a insuficiencia cardiaca, trasplante de corazón o muerte de causa cardiovascular. VI: ventrículo izquierdo.

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Resultados clínicos a 1 año

Se realizó un análisis transversal 1 año después del implante de MitraClip para evaluar los resultados clínicos (n=55; 27 en el grupo de función del VI muy mala y 28 en el grupo de función del VI mala), se observó una mejoría clínica en ambos grupos (figura 2). En el seguimiento realizado a 1 año, todos los pacientes con una función del VI mala se encontraban en NYHA I-II (frente al 3,5% [n=1] basal), al igual que ocurría en la mayoría (84%; n=16) de los pacientes con una función del VI muy mala (basalmente solo 2 pacientes [7,4%] del grupo de función del VI muy mala estaban en NYHA I-II).

Figura 2.

Clase funcional de la NYHA en los 2 grupos de estudio. VI: ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association.

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En la figura 3A se muestran los ingresos hospitalarios debidos a ICC antes y después del implante de MitraClip. Durante el año anterior a la intervención, 15 pacientes (55,5%) con una función del VI muy mala y 13 pacientes (46,4%) con una función del VI mala tuvieron como mínimo 1 (intervalo, 1-5) ingreso hospitalario a causa de ICC. Durante el año siguiente al implante, solo 3 (11,1%) y 2 (7,1%) pacientes respectivamente tuvieron un episodio de ICC que requirió ingreso en el hospital (intervalo, 1-4). En la figura 3B se muestra el número total de ingresos hospitalarios debidos a ICC, solo con los pacientes en los que no se produjeron muerte ni trasplante de corazón durante el año siguiente al implante. En ambos grupos, el número de hospitalizaciones se redujo sustancialmente, con una disminución total del 72,4% (21 ingresos hospitalarios menos durante el año siguiente al implante, en comparación con el año anterior a la intervención).

Figura 3.

Hospitalización a causa de insuficiencia cardiaca. A: número de ingresos hospitalarios por paciente durante el año anterior al implante de MitraClip en comparación con el primer año después de la intervención (con la inclusión de todos los pacientes). B: número total de ingresos hospitalarios de todos los supervivientes de 1 año antes y 1 año después del implante de MitraClip. VI: ventrículo izquierdo.

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Se dispuso de un seguimiento ecocardiográfico en 40 pacientes (18 con una función del VI muy mala y 22 con una función del VI mala). El estudio se llevó a cabo 11,9±1,9 meses después del implante. No hubo diferencias significativas entre la FEVI inicial y la FEVI 1 año después del implante (el 29,6±11,0% frente al 30,6±12,5%; p=0,418). La mayoría de los pacientes mostraron un buen resultado sostenido en el seguimiento con una IM de grado ≤ II/IV (82,5%; n=33) y sin diferencias significativas entre los grupos (función del VI muy mala, 77,8% [n=14] frente a función del VI mala, 86,3% [n=19]; p=0,477).

Los resultados del presente estudio indican que el implante de MitraClip es seguro en todos los pacientes con IMF, según indica la ausencia de muertes relacionadas con la intervención. El acceso vascular venoso, la punción transeptal con guía ecocardiográfica y la falta de uso de contraste reducen la posibilidad de complicaciones durante el implante en centros experimentados. Aunque los pacientes con un peor estado de la función del VI (FEVI <20% o DTDVI> 70mm) mostraron un resultado cardiovascular a medio plazo tras el implante del MitraClip peor que el de los pacientes con un remodelado del VI menos avanzado, los síntomas mejoraron en todos los pacientes y no se observó ninguna disfunción miocárdica transitoria aguda tras la intervención. Después de 1 año de seguimiento, ambos grupos presentaron una mejora de la clase funcional de la NYHA y una reducción del número de ingresos hospitalarios debidos a ICC.

Nuestros resultados son coherentes con los descritos en la literatura. Aunque el registro alemán11 incluyó tanto la IM funcional como la degenerativa, y observó una mejoría clínica 1 año después del implante de MitraClip; pese a ello, los pacientes con FEVI <30% presentaron un pronóstico cardiovascular ligeramente peor. El registro europeo9 mostró un peor pronóstico en los pacientes con IMF que tenían una FEVI más baja; sin embargo, no se tuvieron en cuenta las dimensiones del VI. En cambio, Barth et al.10 propusieron un pronóstico similar incluso en los pacientes con FEVI <20%. No obstante, no presentaron datos sobre las dimensiones del VI y el seguimiento fue inferior a 3 meses en casi un 30% de los pacientes. Los peores resultados de los pacientes con un mayor deterioro de la función del VI pueden explicar, en parte, las diferencias entre los ensayos COAPT6 y Mitra-FR5. Los pacientes con un remodelado importante del VI pero con una IM menos grave («IM proporcionada»7) pueden no obtener beneficio con el implante de MitraClip, ya que la disfunción del VI constituye el problema principal y los pequeños cambios en el grado de IM pueden no afectar a su pronóstico o los síntomas. Hay que destacar que todos los pacientes incluidos en nuestro estudio tenían una IM al menos moderada o grave (grado ≥ III/IV) y que todos los pacientes del grupo de función del VI muy mala tenían una IM grave (grado IV/IV). Aunque no se puede descartar la posibilidad de que algunos pacientes incluidos en el grupo de función del VI muy mala puedan haber tenido una IM proporcionada7, creemos que la cardiopatía más avanzada pueda haber desempeñado un papel importante en su peor evolución cardiovascular.

La reparación percutánea de la válvula mitral con el sistema MitraClip para la IMF parece ser más eficaz en los pacientes sin un remodelado extremo del VI, tal como se ha observado en el presente estudio y en previos6,9,11. Aunque en los pacientes con una función del VI muy mala hubo un peor pronóstico cardiovascular y el implante de MitraClip puede parecer menos eficaz, se observó en ellos una mejora de la clase funcional y una reducción del número de ingresos hospitalarios a causa de ICC. Este aspecto debe tenerse en cuenta por lo que respecta a la relación coste-efectividad; por un lado, el implante de MitraClip podría ser útil para reducir los costes de ingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida de estos pacientes con VI muy disfuncionante, pero por otro lado podría tener consecuencias en la selección de los pacientes para la reparación percutánea de la válvula mitral en el contexto de un presupuesto limitado para este tipo de intervención en algunos países. En nuestro hospital, la media de coste de un ingreso hospitalario debido a ICC es de alrededor de 5.600 euros, por lo que su reducción en el grupo de supervivientes durante el año siguiente al implante de MitraClip aportó un ahorro de aproximadamente 117.600 euros a causa del menor número de ingresos hospitalarios. Es importante señalar que la aparición de técnicas no invasivas puede incrementar los procedimientos fútiles. Serán necesarios nuevos estudios más amplios para determinar la relación coste-efectividad de la intervención de MitraClip. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la supervivencia de algunos pacientes puede no mejorar, pero la mejoría sintomática y la reducción del número de ingresos hospitalarios por ICC pueden justificar esta intervención y compensar los costes del dispositivo.

El implante de MitraClip parece ser seguro y eficaz para reducir la IM en los pacientes con IMF y una disfunción y remodelado muy grave del VI. Los pacientes con IMF y una FEVI muy baja (< 20%) o VI muy dilatado (DVID> 70mm) mostraron tras el implante de MitraClip un pronóstico cardiovascular significativamente peor que aquellos con menor disfunción y remodelado del VI. Sin embargo, a pesar de este peor pronóstico, la intervención proporcionó una mejoría de los síntomas y una reducción del número de ingresos hospitalarios por ICC, con independencia del estado del VI.

L. Sanchis, X. Freixa y M. Sitges son proctors de Abbott para el implante de MitraClip.