El acceso femoral es la vía vascular mayoritariamente utilizada en intervenciones coronarias percutáneas de desobstrucción de oclusiones totales crónicas (ICP-OTC). El objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad y seguridad del acceso radial en un programa de ICP-OTC y su impacto sobre el resultado clínico y angiográfico y la duración de la estancia hospitalaria.
MétodosEstudio multicéntrico retrospectivo de cohortes en el que se incluyeron de forma consecutiva 2.550 procedimientos de ICP-OTC con información precisa sobre acceso vascular. Un total de 896 casos se realizaron por acceso radial puro y 1.654 se realizaron con al menos una punción femoral. Se analizaron datos clínicos y angiográficos.
ResultadosLa edad media fue de 66,3±11,4 años. La puntuación Japan-chronic total occlusion (J-CTO) fue similar en ambos grupos (2,7±0,3). El éxito del procedimiento se obtuvo en un 79,6% de los procedimientos, 78,2% y 82,1% en la cohorte transfemoral y transradial respectivamente p=0,02). Las complicaciones intrahospitalarias periprocedimiento se observaron en el 5,1% y el 2,3% (p=0,02), con un menor número de complicaciones vasculares dependientes del sitio de punción (2,3% frente a 0,2%, p=0,009). La duración media del ingreso hospitalario fue significativamente menor en el grupo radial (0,89±1,4 frente a 2,2±3,2 días; p<0,001).
ConclusionesUn programa de acceso radial para la ICP-OTC es seguro y efectivo para la mayoría de las oclusiones. La estrategia transradial permite un menor número de complicaciones vasculares y una estancia media más corta sin comprometer la tasa de éxito del procedimiento.
Transfemoral access is the most frequently used vascular approach in chronic total occlusion percutaneous coronary interventions (CTO-PCI). The aim of this study was to evaluate the safety and feasibility of a transradial access CTO-PCI program and its impact on angiographic and clinical results and length of hospital stay.
MethodsRetrospective multicenter cohort study including 2550 consecutive CTO-PCI procedures included in a multicenter registry with accurate information on vascular access. A total of 896 procedures were performed as radial-only access while 1654 were performed through at least 1 femoral puncture. Clinical and angiographic data were collected.
ResultsThe mean age was 66.3± 11.4 years. The mean Japan-chronic total occlusion score (2.7±0.3) was similar in the 2 groups. Successful revascularization was achieved in 2009 (79.6%) cases, 78.2% and 82.1% in the femoral and radial access cohorts, respectively (P=.002). Periprocedural in-hospital complications were observed in 5.1% and 2.3% (P=.02), with fewer access site-dependant vascular complications in the transradial cohort (2.3% vs 0.2%; P=.009). The mean length of hospital stay was significantly shorter in the transradial access group (0.89±1.4 vs 2.2±3.2 days, P<.001).
ConclusionsA transradial program for CTO-PCI is safe and effective in most CTO lesions. The transradial strategy has fewer vascular complications and shorter length of hospital stay without compromising the success rate.
Las oclusiones totales crónicas (OTC) son una de las situaciones más complejas para la intervención coronaria percutánea (ICP)1. Actualmente, el acceso transfemoral es la vía vascular más utilizada en ICP-OTC2–4, ya que permite el uso de catéteres guía de mayor calibre y aumenta la fuerza de apoyo y la maniobrabilidad.
La creación de nuevos materiales y técnicas en los últimos años ha mejorado considerablemente la eficacia de la ICP-OTC5,6, y los registros contemporáneos notifican cifras de éxito de más del 80%, principalmente mediante acceso transfemoral7,8.
La adopción de un enfoque transradial en la ICP-OTC está ganando terreno progresivamente, ya que ofrece cifras de éxito comparables en lesiones más sencillas, al tiempo que reduce en gran medida la hemorragia y las complicaciones en el lugar de acceso4,9,10. Si se la compara con el acceso transfemoral, la ICP transradial permite la deambulación temprana, facilita el alta hospitalaria el mismo día de la intervención y se ha relacionado con mayor reducción de costes11–13. Sin embargo, en la actualidad se carece de datos fiables sobre el tratamiento ambulatorio de pacientes tratados con ICP-OTC vía transradial.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar la viabilidad y la seguridad de un programa de ICP de acceso transradial para las OTC y su impacto en la duración de la estancia hospitalaria y en el alta hospitalaria el mismo día de la intervención.
MÉTODOSEn enero de 2015 se creó un registro prospectivo de intervenciones ICP-OTC gracias al registro ibérico, que incluye 31 hospitales en 2 países europeos y está avalado por la Asociación Española de Cardiología Intervencionista y la Sociedad Española de Cardiología. El registro ibérico de OTC fue aprobado por el comité de ética del Área de Salud Valladolid Este. Cada hospital introdujo los datos a través de una plataforma en línea. No fue necesario el consentimiento informado para este estudio, ya que todos los datos estaban debidamente anonimizados, con lo que se cumplían los requisitos de la Ley de Protección de Datos, y eran accesibles solo para los operadores y los coordinadores del registro que participaban en él. El consentimiento informado para las intervenciones siempre se obtuvo antes de la ICP-OTC.
Entre enero de 2015 y marzo de 2021, se incluyeron 2.687 intervenciones percutáneas de revascularización de OTC consecutivas. Los criterios para la ICP-OTC fueron similares entre los participantes y requirieron la viabilidad en los segmentos miocárdicos correspondientes y al menos 1 de los siguientes supuestos: isquemia inducible, angina clínicamente sintomática u oclusión de un vaso coronario proximal junto con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Se seleccionaron aquellos procedimientos en los que se obtuvo de manera precisa la información sobre el acceso vascular y se compararon dos cohortes de acuerdo con la presencia o ausencia de, al menos, una punción femoral. Por tanto, la cohorte radial se compuso de la adición de todos los procedimiento realizados tanto por una única punción radial como dos punciones radiales simultáneas, y la cohorte femoral incluyó procedimientos realizados por un acceso femoral, dos accesos femorales o un acceso femoral y uno radial de forma simultanea.
Se registraron 2.550 intervenciones con información precisa del lugar de acceso, compuestas por 896 intervenciones incluidas en la cohorte transradial y 1.654 en la cohorte transfemoral (figura 1).
Definiciones y resultados
Una lesión de OTC se definió como la obstrucción de una arteria coronaria nativa con grado de flujo TIMI 0 (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y una duración estimada > 3 meses14.
La revascularización percutánea exitosa se definió como estenosis residual final < 20% y flujo TIMI ≥ 2 después del implante del stent en función de la evaluación visual de los angiogramas.
Entre los principales criterios de valoración de seguridad se encontraban complicaciones periprocedimiento y hospitalarias (muerte, infarto de miocardio, trombosis del stent, necesidad de revascularización urgente, taponamiento cardiaco, ictus, nefropatía inducida por contraste y complicaciones del acceso vascular). Las complicaciones del acceso vascular se registraron solo si se consideraban mayores, definidas como las que requieren cirugía, tratamiento percutáneo o transfusión de productos hemoterápicos. El hematoma del lugar vascular no se consideró una complicación del acceso vascular si no fue necesario intervenir. La nefropatía inducida por contraste, el infarto de miocardio periprocedimiento tipo IV y la trombosis del stent se definieron según estándares15–17.
Los eventos adversos cardiovasculares mayores se definieron como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus y necesidad de nueva revascularización. Se registraron los reingresos a las 24 h y a los 30 días y los eventos adversos cardiovasculares mayores a los 30 días. Entre los criterios de valoración de seguridad adicionales se encontraban el volumen de contraste intravenoso utilizado, el tiempo de fluoroscopia y la dosis total de radiación.
Análisis estadísticosLas variables cualitativas se expresan como frecuencias y porcentajes, y las variables continuas como media ± desviación estándar. Se utilizó la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher, según el caso, para comparar las variables cualitativas entre los 2 grupos y la prueba de la t de Student para comparar las variables continuas. La significación estadística se estableció en un valor de p <0,05 y todas las pruebas fueron bilaterales. El análisis multivariante se realizó mediante el modelo de regresión logística y el índice de propensión derivado del modelo. Los análisis estadísticos se realizaron con JMP 9.0 de SAS Institute y R 4.1.3 de The R Foundation para el índice de propensión.
El protocolo del estudio, que cumplía con la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el comité de ética de investigación clínica.
RESULTADOSCaracterísticas basalesEntre enero de 2015 y marzo de 2021 se realizaron 2.687 intervenciones de revascularización percutánea de OTC en 2.360 pacientes y se incluyeron en el registro de forma consecutiva. Después de la selección de todas las intervenciones con información precisa sobre el lugar de acceso vascular, 2.550 intervenciones pasaron a formar parte del análisis final. Las características clínicas basales se muestran en la tabla 1. La media de edad fue de 66,3 ± 11,4 años. Los pacientes de la cohorte radial eran varones en menor proporción, con mayores cifras de diabetes mellitus y menor número de intervenciones coronarias previas, tanto percutáneas como quirúrgicas, y presentaban con mayor frecuencia angina de grado III-IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS).
Características clínicas basales
| Característica | Total (n=2.550) | Femoral (n=1.654) | Radial (n=896) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 66,3±11,4 | 66,8±11,5 | 64,2±11,1 | 0,2 |
| Varones | 2.040 (80,0) | 1.384 (83,7) | 655 (73,1) | <0,001 |
| Hipertensión | 1.754 (68,8) | 1.140 (68,9) | 614 (68,6) | 0,4 |
| Diabetes mellitus | 734 (28,8) | 444 (26,8) | 290 (32,3) | 0,0059 |
| Dislipemia | 1.701 (66,7) | 1.116 (67,5) | 581 (64,8) | 0,18 |
| Tabaquismo | 1.050 (41,2) | 696 (42,1) | 114 (39,6) | 0,3 |
| ERC | 291 (11,4) | 164 (10,7) | 84 (12,7) | 0,12 |
| Arteriopatía periférica | 248 (9,7) | 164 (9,9) | 84 (9,4) | 0,37 |
| Ictus | 143 (5,6) | 95 (5,7) | 47 (5,3) | 0,8 |
| FEVI (%) | 50,7±16 | 50,2±4 | 51,8±6 | 0,03 |
| Cirugía de revascularización previa | 156 (6,1) | 121 (7,3) | 35 (3,9) | <0,001 |
| ICP previa | 1.279 (50,2) | 898 (54,3) | 381 (42,5) | <0,001 |
| IM previo | 752 (29,5) | 486 (29,4) | 266 (29,7) | 0,09 |
| Síntomas | ||||
| Asintomáticos | 334 (13,1) | 233 (14,1) | 101 (11,3) | 0,002 |
| Clase I-II CCS | 1.410 (55,3) | 935 (56,5) | 475 (53,0) | |
| Clase III-IV CCS | 806 (31,6) | 486 (29,4) | 320 (35,7) | |
| Isquemia inducible | 1.155 (45,3) | 780 (47,1) | 375 (41,8) | 0,03 |
CCS: Canadian Cardiovascular Society; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea.
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
Hubo claras diferencias respecto al volumen de casos notificados al registro desde los diferentes centros participantes. El número de intervenciones de cada centro y el diagrama de flujo general del estudio se resumen en la figura 1 y la figura 2.
Características angiográficas
Las características angiográficas se muestran en la tabla 2. En la cohorte transfemoral hubo mayor frecuencia de más de una OTC y de intentos previos. En cambio, la calcificación grave y la morfología roma del muñón proximal fueron más comunes en la cohorte transradial. No hubo diferencias significativas en la puntuación Syntax media (22,2 ± 10,5 frente a 21,9 ± 10,9) o el índice Japan-Chronic Total Occlusion (J-CTO) medio (2,7 ± 0,3 frente a 2,7 ± 0,3) entre las 2 cohortes. Las lesiones OTC difíciles, identificadas como índice J-CTO > 2, presentaron una frecuencia similar.
Características angiográficas
| Total | Femoral | Radial | p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=2.550) | (n=1.654) | (n=896) | ||
| Número de vasos | 1,7±0,8 | 1,7 | 1,7 | 0,9 |
| Enfermedad multivaso | 1.451 (56,9) | 941 (56,8) | 510 (56,9) | 0,9 |
| ≥ 1 OTC | 375 (14,7) | 268 (16,2) | 107 (11,9) | 0,001 |
| Puntuación Syntax | 17 [10-23] | 17 [10-24] | 17 [10-23] | 0,9 |
| Lugar | ||||
| DAI | 859 (33,7) | 556 (33,6) | 303 (33,8) | |
| CD | 1.271 (49,8) | 888 (53,7) | 383 (42,8) | 0,001 |
| CxI | 420 (16,5) | 210 (12,6) | 210 (23,5) | |
| Muñón romo | 1.265 (49,6) | 758 (45,8) | 507 (56,6) | 0,001 |
| Longitud de la OTC (mm) | 24,5±17 | 25,5±18 | 22,9±20 | 0,003 |
| Calcificación grave | 586 (23,0) | 327 (19,4) | 264 (29,3) | <0,001 |
| Buena luz distal | 2.017 (79,1) | 1.275 (77,1) | 739 (82,5) | <0,001 |
| Intentos previos | 367 (14,4) | 277 (16,8) | 90 (10,0) | <0,001 |
| J-CTO | 2,7±0,3 | 2,7±0,3 | 2,7±0,3 | 0,9 |
| J-CTO> 2 | 1.457 (57,3) | 949 (57,5) | 508 (56,7) | 0,7 |
CxI: arteria coronaria circunfleja izquierda; CD: coronaria derecha; DAI: descendente anterior izquierda; OTC: oclusión total crónica.
Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].
La arteria coronaria derecha fue la localización de OTC más frecuente en ambos grupos, seguida de la arteria descendente anterior izquierda. No se encontraron diferencias en la frecuencia de OTC localizadas en la descendente anterior izquierda, pero sí respecto a la frecuencia de localización en la arteria coronaria derecha y la circunfleja izquierda.
Características y resultados de las intervencionesLos datos sobre las intervenciones se resumen en la tabla 3. El acceso vascular bilateral fue más frecuente en la cohorte transfemoral (el 71,3 frente al 27,4%; p < 0,001), al igual que la estrategia retrógrada o híbrida. No se encontraron diferencias en el número o la longitud de los stents, y el volumen de contraste y el tiempo de fluoroscopia fueron inferiores en la cohorte transradial.
Detalles de las intervenciones
| Total | Femoral | Radial | p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=2.550) | (n=1.654) | (n=896) | ||
| Acceso bilateral | 1.425 (55,9) | 1.179 (71,3) | 246 (27,4) | <0,001 |
| Abordaje anterógrado | 2.024 (79,5) | 1.202 (72,7) | 822 (91,8) | |
| Abordaje retrógrado/híbrido | 489 (19,2) | 425 (25,7) | (64)7,1 | 0,004 |
| Calibre del catéter anterógrado (Fr) | 6,8±0,7 | 7,1±0,6 | 6,3±0,5 | <0,001 |
| Calibre del catéter retrógrado (Fr) | 6,2±0,8 | 6,3±0,8 | 5,9±0,6 | <0,001 |
| EIV | 512 (20,0) | 392 (23,7) | 120 (13,4) | <0,001 |
| Longitud del stent (mm) | 48±33 | 49±35 | 47±29 | 0,4 |
| Número de stents | 1,7±0,9 | 1,7±1 | 1,7±0,9 | 0,4 |
| Diámetro del stent | 2,7±0,9 | 2,7±0,4 | 2,8±1,4 | 0,1 |
| Volumen del contraste (ml) | 252±153 | 263±170 | 231±110 | <0,001 |
| Tiempo de fluoroscopia | 40±36 | 45±40 | 32±28 | <0,001 |
EIV: ecografía intravascular.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
El éxito de la intervención se alcanzó en el 79,6% de toda la cohorte y fue más frecuente en la cohorte transradial (el 78,2 frente al 82,1%; p=0,002). Cabe destacar que, cuando solo se seleccionaron casos más complejos con un índice J-CTO > 2, se encontró una tendencia hacia una mayor tasa de éxito en la cohorte transradial (el 76,42 frente al 79,8%; p=0,1), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (la distribución del índice J-CTO y la tasa de éxito entre las 2 cohortes se presentan en las figuras 1 y 2 del material adicional). Tras excluir el abordaje anterógrado, entre los 489 casos realizados mediante abordaje retrógrado o híbrido, la tasa de éxito de la intervención descendió al 67,7%, pero no se encontraron diferencias entre las 2 cohortes (el 67,9 frente al 66,7%; p=0,8).
Para evitar el sesgo de selección, se realizó un análisis adicional que excluyó de la cohorte transfemoral 723 intervenciones realizadas a través de 1 acceso femoral y 1 acceso radial. La tasa de éxito fue del 78,9 frente al 82,1% (p=0,08), lo que mostró la misma tendencia a favor del acceso transradial.
A lo largo del estudio, hubo una clara tendencia hacia un aumento de la frecuencia de uso del acceso transradial. De 2015 a 2021, el acceso transradial aumentó del 25 al 52% de las intervenciones y, en paralelo, se observó un ligero pero no significativo aumento de la tasa de éxito. Los resultados por año se resumen en la figura 3 y la figura 4.
Selección de la vía vascular durante el estudio y tasa de éxito. A: proporción de vía solo radial frente a vía transfemoral durante el estudio. B: análisis de medias de proporciones que muestran una tendencia significativa a adoptar una estrategia solo radial durante el estudio. LDL: límite inferior de decisión; UDL: límite superior de decisión.
Las complicaciones periprocedimiento se produjeron en el 4,1% de todos los pacientes, el 5,1% de la cohorte transfemoral y el 2,3% de la cohorte transradial (p <0,02). Las complicaciones más frecuentes fueron las del lugar de acceso (el 2,3 frente al 0,2%; p=0,009) y taponamiento cardiaco (el 0,7 frente al 0,3%; p=0,4).
Para atenuar el desequilibrio entre las poblaciones y añadir valor estadístico al análisis, se obtuvieron un modelo de regresión y el índice de propensión. Se adaptaron 2 modelos de regresión logística multivariante con éxito de la intervención y complicaciones vasculares como variables de resultado, y todas las variables clínicas y anatómicas se consideraron moduladores potenciales. El acceso transradial se relacionó de forma independiente con una mayor tasa de éxito (odds ratio [OR] = 1,33; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,03-1,72) y produjo menos complicaciones vasculares (OR = 0,17; IC95%, 0,009-0,82). Otros factores que predisponen a las complicaciones vasculares fueron el antecedente de cirugía de revascularización (OR = 3,3; IC95%, 1,03-9,39) y el sexo femenino (OR = 3,9; IC95%, 1,71-9,03). Los factores que predisponen al fracaso de la intervención fueron ICP previa (OR = 0,63; IC95%, 0,51-0,80), cirugía de revascularización previa (OR = 0,63; IC95%, 0,42-0,96) y sexo femenino (OR = 0,65; IC95%, 0,46-0,91).
Se generó un índice de propensión derivado del modelo de regresión, según la «marcha óptima completa» de cada intervención en la cohorte solo radial para mostrar el efecto del acceso vascular en el grupo tratado. Se encontró que el acceso transradial era el único factor independiente que predispone a menos complicaciones vasculares hospitalarias (OR = 0,22; IC95%, 0,051-0,978; p=0,047).
La estancia fue significativamente menor en la cohorte transradial (2,2 ± 3,2 frente a 0,89 ± 1,4 días; p=0,03) y la intervención en régimen ambulatorio fue posible en el 2,2% de los casos de la cohorte transfemoral y el 7,4% de los de la cohorte transradial (p <0,001).
Durante el seguimiento, no se encontraron diferencias en los eventos adversos cardiovasculares mayores entre los grupos. Las muertes por cualquier causa se produjeron en el 3,1 y el 3,7% de los pacientes y el fracaso en la lesión diana y el fracaso del vaso diana, en el 2,1 y el 2,8% y en el 5,8 y el 6,7% de los pacientes. La trombosis del stent se registró en el 0,4% de la cohorte transfemoral y el 0,3% de la transradial. Los resultados técnicos y clínicos se resumen en la tabla 4.
Resultados técnicos y clínicos
| Total | Femoral | Radial | p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=2.550) | (n=1.654) | (n=896) | ||
| Éxito del procedimiento | 2.029 (79,6) | 1.293 (78,2) | 736 (82,1) | 0,002 |
| Complicaciones hospitalarias | ||||
| Total | 105 (4,1) | 84 (5,1) | 21 (2,3) | 0,02 |
| Lugar de acceso | 40 (1,5) | 38 (2,3) | 2 (0,2) | 0,009 |
| Taponamiento cardiaco | 15 (0,6) | 12 (0,7) | 3 (0,3) | 0,4 |
| Ictus | 19 (0,07) | 19 (1,2) | 0 | 0,8 |
| Estancia hospitalaria (días) | 2,0±2,6 | 2,2±3,2 | 0,89±1,4 | 0,03 |
| Cirugía de día | 102 (3,8) | 36 (2,2) | 66 (7,4) | <0,001 |
| Seguimiento | ||||
| Muerte (cualquier causa) | 85 (3,5) | 51 (3,1) | 34 (3,7) | 0,3 |
| IM | 37 (1,5) | 22 (1,3) | 15 (1,7) | 0,9 |
| FLD | 61 (2,7) | 35 (2,1) | 26 (2,8) | 0,9 |
| FVD | 156 (6,5) | 96 (5,8) | 60 (6,7) | 0,4 |
| TS | 10 (0,4) | 7 (0,4) | 3 (0,3) | 0,5 |
FLD, fallo de la lesión diana; FVD, fallo del vaso diana; IM, infarto de miocardio; TS, trombosis del stent.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Los principales resultados de nuestro estudio se resumen de la siguiente manera: primero, el abordaje transradial de la ICP-OTC es seguro y reduce las complicaciones hospitalarias y la duración de la estancia. En segundo lugar, el acceso transradial es viable y permite la revascularización percutánea de lesiones OTC complejas sin comprometer las tasas de éxito en comparación con el abordaje transfemoral.
Aunque no se encontraron diferencias en la puntuación Syntax o el índice J-CTO, las intervenciones transradiales presentaron una cifra más baja de ICP o cirugía de revascularización previas y menos casos con más de 1 OTC o intentos previos. Ello indica que a priori podría haber una tendencia mayor a programar los casos más fáciles para el acceso transradial, pero tras ajustar el análisis por la dificultad prevista, tanto si se seleccionan casos J-CTO > 2 solamente o intervenciones híbridas o retrógradas, no se encuentra ninguna diferencia en la tasa de éxito. Otra explicación podría ser que esta mayor proporción de ICP o cirugía de revascularización previas podría no reflejar una mayor complejidad anatómica a priori, sino una falta de acceso vascular disponible, ya que tanto la ICP transradial como la cirugía de revascularización pueden limitar la permeabilidad de la arteria radial para intervenciones posteriores.
Actualmente, la ICP transradial es el acceso vascular de preferencia, ya que mejora sistemáticamente los resultados en todo el espectro de coronariopatías4,9,10,18,19. Sin embargo, la ICP-OTC todavía se realiza con frecuencia a través de la arteria femoral en la práctica clínica habitual.
Estudios previos han evaluado la viabilidad del abordaje transradial en las ICP-OTC, con resultados alentadores3,4,9,10. En una experiencia de un solo centro con 585 pacientes, Tanaka et al.3 notificaron tasas de éxito similares con ICP-OTC transradial o transfemoral, aunque la revascularización se logró con menos frecuencia en pacientes con lesiones más complejas (puntuación J-CTO > 2) tratados mediante acceso transradial.
En el Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Oclusion Intervention (PROGRESS-CTO)7, aunque no se observaron diferencias en la tasa de éxito de las intervenciones, las que utilizaron el acceso transradial presentaron índices de complejidad más bajos que las intervenciones transfemorales. Asimismo, un reciente registro multicéntrico con más de 5.000 pacientes presentó mayores tasas de éxito de la intervención con el abordaje transradial frente al transfemoral (el 79,1 frente al 75%; p=0,001). Sin embargo, la información sobre la complejidad de la lesión no se registró en ese estudio2. El éxito técnico en ICP-OTC de acceso transradial fue similar que con el acceso transfemoral en 1.253 pacientes del registro RECHARGE, incluso en lesiones más complejas9. Debe tenerse en cuenta que la selección del lugar de acceso en estos estudios previos fue a criterio del operador, que tuvo en cuenta las características anatómicas y clínicas de los pacientes y, por lo tanto, no se puede excluir la preferencia personal.
Un ensayo clínico controlado bien diseñado comparó hace muy poco el acceso transradial con el transfemoral en ICP-OTC en 616 pacientes20. Hasta la fecha, este es el primer ensayo controlado y aleatorizado que intenta dar respuesta a esta importante pregunta. Los resultados no mostraron diferencias en la tasa de éxito con menos complicaciones vasculares en la cohorte transradial, pero en este estudio, aunque todas las intervenciones las llevaron a cabo 4 cardiólogos intervencionistas con gran experiencia en el campo (más de 100 ICP-OTC por año cada uno), algunas de las técnicas más complejas de ICP-OTC, como el abordaje híbrido o retrógrado, estuvieron infrarrepresentadas y el 94% de las intervenciones transradiales y el 96% de las transfemorales fueron mediante acceso anterógrado con guía anterógrada y disección anterógrada y reentrada.
Hasta hace poco, el ingreso hospitalario para observación durante la noche después de una ICP era el estándar. Sin embargo, se está adoptando cada vez más una estrategia de alta el mismo día de la intervención en todo el mundo, ya que ofrece resultados de seguridad comparables y reduce considerablemente los costes asociados con la atención médica al tiempo que aumenta la disponibilidad de camas para pacientes hospitalizados y la comodidad del paciente21–23. La ICP transradial facilita el alta el mismo día de la intervención, ya que permite la movilización precoz y reduce el riesgo de complicaciones en el lugar de acceso. De hecho, se han descrito importantes ahorros de costes con el acceso transradial en comparación con el acceso transfemoral11–13. El tratamiento ambulatorio después de la ICP se ha evaluado previamente en poblaciones de todo tipo de pacientes, como aquellos con coronariopatía compleja11,24. Pocos estudios de un solo centro habían evaluado antes el alta el mismo día de la intervención en ICP-OTC25,26, pero recientemente un análisis de la British Cardiovascular Intervention Society que evaluó a 21.330 pacientes sometidos a ICP-OTC de 2007 a 2014 encontró que el acceso transradial fue el principal factor independiente asociado con el alta el mismo día de la intervención27.
LimitacionesEste estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar y la más importante, debido a la naturaleza no aleatorizada de los registros multicéntricos, la validación de los datos es cuando menos difícil. La inclusión de cada intervención en el registro no es obligatoria, por lo que el número de inclusiones y la homogeneidad de los datos no fueron validados por una organización de investigación clínica externa. Los datos se introdujeron en cada centro participante sin análisis independiente de angiogramas en un laboratorio central. Los abordajes transfemoral y transradial no estaban distribuidos homogéneamente por todo el territorio y eran muy dependientes del centro. En contraposición, estos datos representan la práctica clínica de la vida real, pero, puesto que la dificultad técnica real no siempre se refleja bien en los índices de complejidad, puede que se haya favorecido el acceso transfemoral para los casos más complicados.
En segundo lugar, no se registró el uso de la ecografía para guiar la punción femoral, una técnica de eficacia demostrada en la reducción de las complicaciones del acceso vascular en la vía transfemoral.
En tercer lugar, puesto que el acceso transradial aumentó considerablemente durante el periodo de estudio en paralelo a la tasa de éxito de 2015 a 2021, no se puede excluir el efecto de una hipotética curva de aprendizaje, incluso cuando la mayoría de los operadores eran cardiólogos intervencionistas con experiencia previa. Este efecto puede favorecer al acceso transradial, ya que los operadores con más experiencia pueden mejorar sus resultados después de adquirir seguridad con nuevos dispositivos y técnicas que pueden facilitar la ICP-OTC transradial.
En cuarto lugar, en el estudio no se registró información sobre el motivo del ingreso. La mayoría de las ICP-OTC se programaron en régimen ambulatorio, pero no pueden excluirse diferencias considerables en la proporción de intervenciones realizadas durante el ingreso por síndromes coronarios agudos que finalmente podrían llevar a una estancia hospitalaria más prolongada.
En quinto lugar, las complicaciones del acceso vascular no se registraron en el estudio si no requerían reparación percutánea o quirúrgica o transfusión sanguínea, por lo que no puede excluirse la posible existencia de diferencias en las complicaciones menores del lugar vascular.
CONCLUSIONESEl acceso transradial para la ICP-OTC es seguro y eficaz en la mayoría de las lesiones de OTC y reduce las complicaciones posteriores a la intervención. La adopción de un protocolo transradial para la ICP-OTC puede tener implicaciones importantes en la gestión de los recursos sanitarios, ya que acorta la estancia hospitalaria y posibilita el alta hospitalaria el mismo día de la intervención en un número creciente de intervenciones programadas.
FINANCIACIÓNEl Registro REBECO está financiado por una beca no condicionada de la Asociación Española de Cardiología Intervencionista y la Sociedad Española de Cardiología.
CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORESA. Diego-Nieto, J. Núñez-García y J. Martín-Moreiras diseñaron el estudio, recopilaron registros y supervisaron el trabajo en general. A. Diego-Nieto realizó el análisis estadístico y escribió el primer borrador del artículo. I. Amat-Santos y J.A. Fernández-Díaz coordinan el registro. Todos los autores han realizado intervenciones, han registrado datos en el registro y han revisado y aprobado el manuscrito final.
CONFLICTO DE INTERESESI. Amat-Santos es supervisor de Boston Scientific, P. Salinas-Sanguino recibió honorarios como conferenciante y apoyo para asistir a reuniones de Boston Scientific, Biomenco y Abbott; A. Regueiro recibió honorarios como conferenciante de Terumo, Cordis y Boston Scientific, y participa en la comisión asesora de Boston Scientific; M. Pan recibió honorarios como conferenciante de Abbott, Asahi, Boston Scientific y Phillips; N. Gonzalo recibe una beca de investigación, honorarios como conferenciante y asesor de Abbott Vascular y honorarios como conferenciante de Boston Scientific; A. Jurado-Román recibe honorarios como conferenciante de Biomenco y Boston Scientific; M. Sabaté recibió honorarios como asesor de Abbott Vascular e iVascular; S. Ojeda recibió honorarios como asesor de WorldMedical, Edwards Lifesciences y Medtronic y honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Boston Scientific, Terumo y Phillips y participa en las comisiones asesoras de Medtronic y Edwards Lifesciences; J. Sanchis recibió honorarios como conferenciante de Biotronik, Abbott Vascular y Boston Scientific; J. Escaned recibió honorarios como conferenciante de Abbott, Boston Scientific y Phillips y participa en las comisiones asesoras de Boston y Phillips; J. Martín-Moreiras es supervisor de Boston Scientific, World Medica y Teleflex. Ninguno de los autores restantes declara conflictos de intereses.
J. Sanchis es editor jefe de Revista Española de Cardiología; se han seguido los procedimientos editoriales de la Revista para garantizar el trato imparcial del original.
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Aunque la arteria radial es la vía vascular de elección para la inmensa mayoría de las ICP, a menudo la ICP-OTC emplea la arteria femoral debido a la dificultad inherente a aquella y la necesidad de utilizar catéteres de gran calibre. Los datos sobre la efectividad de la ICP-OTC transradial en diferentes contextos son escasos.
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LA ICP-OTC transradial no solo es viable, sino que también está relacionada con menos complicaciones hospitalarias y estancias más cortas sin que por ello disminuya la tasa de eficacia, incluso en casos anatómicamente complejos. El acceso radial podría convertirse en la vía vascular de elección para la mayoría de los procedimientos de ICP-OTC.
