INTRODUCCION

El trasplante cardíaco ha dejado de ser considerado un procedimiento experimental y ha emergido como la terapia de elección en pacientes con una cardiopatía severa irreversible refractaria a tratamiento médico. La incidencia de insuficiencia cardíaca (IC), indicación primaria de trasplante, aumenta con la edad y afecta a alrededor de 400.000 personas/año en los EE.UU. 1 . De estos pacientes, alrededor de 3.600 son incluidos en lista de espera de trasplante durante año y sólo de 2.000 a 2.500 son sometidos a trasplante cada año, de lo que se desprende la necesidad de limitar esta alternativa de tratamiento a pacientes con el mayor riesgo de fallecer si no son sometidos a trasplante y a su vez obtengan el mayor beneficio de esta intervención.

La primera consideración en la evaluación de un candidato a trasplante es determinar si existen condiciones potencialmente reversibles que, al ser elimi nadas, podrían hacer innecesario el mismo. Cuando no existe una condición reversible se deben evaluar el riesgo del paciente y la indicación o contraindicación del trasplante.

CONDICIONES POTENCIALMENTE REVERSIBLES

1. Cardiopatía isquémica. La revascularización coronaria puede eliminar la necesidad de un trasplante cardíaco en pacientes con isquemia y viabilidad miocárdica con adecuados lechos distales 2 . En estos pacientes la mejoría clínica es frecuentemente mayor que lo esperado para el aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). En la tabla 1 se exponen las consideraciones de revascularización miocárdica en pacientes con mala función del ventrículo izquierdo (VI).

2. Miocardiopatía dilatada no isquémica e IC de inicio reciente. Una corta duración de los síntomas de IC está asociada a una mayor probabilidad de alivio espontáneo. Un estudio demostró que los síntomas de IC mejoraron en 6/11 de los pacientes (50%) cuando la duración de los síntomas era inferior a 7 meses sin observarse mejoría en ningún paciente con síntomas de más de 7 meses de evolución 3 . En otro estudio, 16/55 pacientes (29%) con síntomas de menos de 12 meses de evolución mejoraron en comparación con 17/114 pacientes (15%) con síntomas de más de 12 meses 4 . La probabilidad de mejoría fue mayor en aquellos pacientes con síntomas de menos de 3 meses de evo lución y en los que tenían un menor grado de dilatación VI, insuficiencia mitral y compromiso hemodinámico 5 . Sin embargo, los pacientes con miocardiopatía de inicio reciente requieren una vigilancia cuidadosa y terapia médica agresiva porque su mortalidad precoz es elevada 6,7 . Así, si la condición clínica se deteriora, estos pacientes deben incluirse en la lista de trasplante.

3. Valvulopatías severas. En estos casos debe evaluarse la posibilidad de reemplazo valvular o procedimientos de reparación valvular y el riesgo-beneficio de esta terapia con respecto al trasplante.

a) Los pacientes con estenosis mitral rara vez son considerados para trasplante debido a que aun existiendo severa hipertensión pulmonar y clase funcional (CF) IV tienen una excelente evolución con el recambio valvular mitral 8,9 .

b) La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica y depresión severa de la función VI se benefician de recambio valvular aórtico 9,10 ; sin embargo, un pequeño grupo de pacientes con disfunción VI muy avanzada y gradiente transvalvular aórtico bajo sin una disminución severa del área valvular pueden tener una miocardiopatía asociada y puede considerarse la opción de trasplante 9 .

c) En pacientes con insuficiencia valvular aórtica e IC, la cirugía valvular mejora los síntomas, aumenta la supervivencia y previene la disfunción VI irreversible 11 . Pese a depresión importante de la función VI (volumen sistólico VI > 60 ml/m 2 y fracción de eyección [FE] < 45%), el reemplazo valvular no debe ser postergado. El reemplazo valvular puede ser realizado cuando la FEVI exceda del 20-30%. En estos casos si el deterioro funcional es menos prolongado, los resultados de la cirugía son mejores 12,13 .

d) Con respecto a la insuficiencia mitral asociada a mala función VI, el recambio mitral se asocia a un alto riesgo de mortalidad 14 . Se ha demostrado, sin embargo, que la plastia mitral con conservación del aparato subvalvular permite preservar la función ventricular disminuyendo el riesgo de IC postoperatoria. La conservación del aparato subvalvular debería realizarse incluso cuando se efectúa reemplazo valvular. Es interesante considerar que algunos grupos han obtenido buenos resultados quirúrgicos en pacientes con insuficiencia mitral secundaria a miocardiopatía dilatada y muy baja FEVI 15 . Aunque la supervivencia del reemplazo valvular no es buena cuando existe enfermedad coronaria asociada, se puede esperar una mejoría postoperatoria aun en pacientes con fallo cardíaco avanzado, cuando el índice cardíaco es superior a 1,5 l/min/m 2 y la FE es superior al 35%. Otros factores asociados a mal pronóstico son la edad avanzada, el índice cardiotorácico superior al 50%, y la CF preoperatoria III-IV 14 .

En pacientes con insuficiencia mitral o aórtica las determinaciones de VO 2máx pueden ser de utilidad en la decisión de trasplante 16 .

4. En caso de arritmias supraventriculares, como fibrilación auricular, se deben realizar intentos de restaurar el ritmo sinusal y/o controlar una respuesta ventricular excesiva. El control de esta arritmia, encontrada en el 20-30% de los pacientes remitidos para trasplante, usualmente produce un alivio clínico y hemodinámico significativo. La amiodarona es útil en la restauración y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con IC 17 ; si el ritmo sinusal no puede ser obtenido, la amiodarona combinada con digital y, en algunos casos, con betabloqueadores pueden evitar el aumento excesivo de la frecuencia cardíaca durante ejercicio leve. En casos seleccionados la ablación del nodo auriculoventricular y el implante de marcapasos pueden mejorar los síntomas y la función ventricular.

5. Control de otras causas precipitantes de IC como el seguimiento del tratamiento médico, la dieta y el consumo de alcohol. Este último, aun en cantidades moderadas, debe ser evitado.

6. Tratamiento médico insuficiente o inadecuado. En un número importante de pacientes remitidos para trasplante cardíaco es posible optimar la terapia médica de la IC y así evitar o postergar la indicación de trasplante. Es importante la restricción de sal y en algunos casos la restricción de líquidos y el control de peso diario. En la mayoría de los casos los pacientes deben recibir un antagonista de la enzima conversiva de la angiotensina, diuréticos y digital 1 . El tratamiento con vasodilatadores, incluyendo inhibidores de la enzima conversiva o la asociación de vasodilatadores, debe ser optimizado. Con respecto a este punto es importante señalar que el uso de vasodilatadores en altas dosis, incluso en dosis mayores a las convencionales, y en algunos casos la asociación de ellos produce una mejoría de los síntomas, aumento de FE, disminución de las presiones de arteria pulmonar y un pronóstico más favorable 18,19 . En casos de intolerancia a inhibidores de la enzima conversiva (tos) pueden ser utilizados los antagonistas de la angiotensina II 20 . En pacientes con fallo cardíaco derecho debe considerarse el uso de espironolactona. Recientemente, se ha demostrado que la combinación de un inhibidor de la enzima conversiva, captopril, con espironolactona es bien tolerada en pacientes con IC en CF III-IV y función renal preservada. Esta combinación se asoció a un 27% de disminución de la mortalidad global y a un 34% menos de hospitalizaciones por IC (estudio RALES, presentado en American Heart 98). De forma interesante, en este trabajo, en que los pacientes fueron estrictamente monitorizados, el riesgo de hiperpotasemia no fue significativo.

En casos de insuficiencia renal que limite la utilización de inhibidores de la enzima conversiva o antagonistas de la angiotensina II, la asociación de hidralazina-isosorbida resulta adecuada 1 .

Si bien el uso de betabloqueadores se asocia a una mejoría del remodelamiento VI y de la morbimortalidad en pacientes con IC 21,22 , la experiencia con el empleo de betabloqueadores en pacientes con IC avanzada (CF IV) es limitada. Éstos deben iniciarse en dosis bajas y con incrementos graduales, siempre y cuando el paciente esté compensado y en ausencia de congestión pulmonar. Recientemente, en el estudio CIBIS II, 2.647 pacientes con IC CF III-IV y FEVI ¾ 35% fueron aleatorizados a bisoprolol (betabloqueador ß 1 selectivo) o placebo; todos los pacientes recibieron tratamiento con diuréticos e inhibidores de la enzima conversiva 23 . El estudio finalizó prematuramente debido a una reducción de la mortalidad global y de la muerte súbita en el grupo asignado a tratamiento con bisoprolol (el 11,8 frente al 17,3% y el 3,6 frente al 6,3%, respectivamente). Además, se observó una reducción en las hospitalizaciones por IC en el grupo tratado con bisoprolol. En resumen, hasta ahora el efecto beneficioso de los betabloqueadores se ha observado cuando se utilizan en pacientes compensados y en asociación con una terapia estándar que incluye inhibidores de la enzima conversiva.

INDICACIONES PARA TRASPLANTE CARDIACO

El trasplante cardíaco debe estar limitado a los pacientes que se beneficiarán más de esta opción terapéutica, con una mejora significativa de la calidad y de la expectativa de vida. El trasplante no es una cura quirúrgica e implica un complejo tratamiento y la necesidad de seguimiento médico frecuente. Por otro lado, con este procedimiento existe la posibilidad de morbimortalidad asociada y, además, hay un número limitado de potenciales donantes, lo que hace del trasplante un recurso valioso que debe ser usado de forma juiciosa.

Cuando nos referimos a la selección de candidatos es necesario distinguir entre pacientes a los que se recomienda una evaluación para determinar la posibilidad de trasplante y los que finalmente pasarán a formar parte de la lista de espera de trasplante.

La combinación de mejora de la supervivencia y calidad de vida resulta obvia en pacientes con IC congestiva avanzada que requieren inotropos y se encuentran en unidades de cuidados intensivos. Un desafío mayor es identificar a los pacientes ambulatorios. En estos casos, la decisión de poner en lista de trasplante es multifactorial y compleja, e implica tanto aspectos científicos como éticos. Merecen una consideración especial los pacientes con cardiopatía isquémica ya que, por el curso inestable y la naturaleza cambiante de la enfermedad, es difícil prevenir la mortalidad, a diferencia de lo que sucede con la etiología no isquémica. Esta información es relevante, ya que en condiciones clínicas o hemodinámicas similares los pacientes con disfunción VI y enfermedad coronaria deben tener prioridad en la lista de trasplante cuando la revascularización no es posible 24 .

FACTORES A EVALUAR EN LA INDICACION DE TRASPLANTE CARDIACO

Síntomas

Pacientes con IC congestiva y síntomas CF IV o síntomas en reposo a pesar de terapia médica optimada con una supervivencia inferior al 50% al año deben ser considerados para trasplante. Por supuesto, esto incluye a pacientes que son dependientes de inotropos o de soporte mecánico del corazón 25 .

En un estudio de 256 pacientes ambulatorios con síntomas CF IV y FEVI ¾ 25%, el 50% fallecieron o su condición se deterioró requiriendo hospitalización continua en espera de donante 26 . En pacientes con síntomas CF IV que requieren inotropos, soporte mecánico del corazón o en aquellos con evidencia de congestión pulmonar, la mortalidad al año es cercana al 50%, por lo que deben ser considerados para trasplante 27 . Pacientes con síntomas CF III tienen una supervivencia al año entre el 30 y el 70%, por lo que también deben ser evaluados para la posibilidad de trasplante 25 .

La evidencia de isquemia miocárdica ya sea sintomática (angina refractaria) o detectada por medios no invasivos (gammagrafía con talio, ecocardiografía de estrés, etc.) no susceptible de revascularización es predictora de un mal pronóstico. Pacientes con taquicardia ventricular sostenida, refractaria a terapia (incluyendo los desfibriladores implantables) deben ser remitidos para el trasplante 24,25 .

Capacidad física y consumo máximo de oxígeno (VO 2max )

Existe una relación entre la capacidad de ejercicio y la supervivencia en pacientes con IC. En general una capacidad de ejercicio ¾ 5 o 6 METS identifica a un subgrupo de alto riesgo 28,29 . Una limitación de estos estudios ha sido que los eventos evaluados incluyen no sólo la mortalidad sino también otros eventos, como angina, infarto, etc. Además, la duración del ejercicio varía en mediciones repetidas.

El test de ejercicio con análisis de gases espirados ha sido utilizado para eliminar esta variabilidad y tener una aproximación más objetiva en la selección de pacientes. La medición del VO 2max y del umbral anaeróbico ha probado ser objetivo, reproducible, seguro, y un método no invasivo para caracterizar la reserva cardíaca 15,24,30-32 . El consumo de oxígeno peak medido durante el esfuerzo máximo (VO 2 peak o max) es una medida muy objetiva de la capacidad funcional y reserva cardíaca, y la determinación de VO 2max ha sido un predictor importante de mortalidad cuando se combina con variables clínicas o hemodinámicas 33,34 .

En un estudio el VO 2max fue usado para evaluar a pacientes ambulatorios en espera de un trasplante 31 . Se identificó a tres grupos. La supervivencia a un año para los pacientes con VO 2max superior a 14 ml/kg/min fue del 94%. La supervivencia fue menor para pacien tes con VO 2max ¾ 14 ml/kg/min: el 70% para pacientes aceptados para trasplante y el 47% para los rechazados. Los tres grupos tenían CF, FEVI e índice cardíaco similares.

En pacientes con VO 2max ¾ 14 ml/kg/min es de importancia demostrar que el test de ejercicio fue máximo (es decir, que se alcanzó el umbral anaeróbico). Isquemia y arritmias cardíacas pueden ser causa de interrupción prematura del test de esfuerzo y de un valor de VO 2 alterado. Un valor ¾ 14 ml/kg/min ha sido utilizado como punto de corte en la selección de pacientes para trasplante cardíaco. Sin embargo, el VO 2max está influido por otros factores como sexo, edad, peso o forma de ejercicio y por factores extracardíacos como la condición física muscular. Esto explica que en ocasiones cualquier punto entre 10 y 15 ml/kg/min pudiese representar un valor adecuado en la toma de esta decisión, especialmente cuando se utilizan otros factores pronósticos 35 .

Pacientes con VO 2max superior a 16 ml/kg/min tienen una mortalidad inferior al 15% al año y en general no deberían ser sometidos a trasplante; por contra, cuando el VO 2max es inferior a 10-12 ml/kg/min la supervivencia con tratamiento médico es inferior al 40-50% al año, por lo que en lo posible debieran ser sometidos a trasplante. En valores intermedios de VO 2max (12-14 ml/kg/min), debieran considerarse otros indicadores de severidad y pronóstico. Para una correcta utilización de este test es necesario destacar que los pacientes deben ser evaluados con terapia médica optimada y que su valor predictivo puede ser distinto en pacientes con cardiopatía isquémica (pronóstico más desfavorable que no isquémicos). Algunos estudios han sugerido que la corrección de VO 2max por edad, sexo y peso (VO 2max expresado como un porcentaje del predicho) es de mayor utilidad en la estratificación de riesgo que su valor absoluto, VO 2 peak, inferior al 50% del predicho se correlacionaron mejor con una mortalidad elevada 36,37 . Determinaciones seriadas de VO 2max pueden contribuir a una mayor discriminación de riesgo; algunos estudios sugieren que pacientes con incrementos incluso leves en el valor del VO 2max (p. ej., 2 ml/kg/min) alcanzando un valor >= 12 ml/kg/min en el seguimiento a 6 meses tienen una excelente supervivencia con tratamiento médico y que dichos pacientes deberían ser excluidos de la lista de trasplante 38 .

Fracción de eyección

En grandes poblaciones de pacientes la FEVI está relacionada con la mortalidad 39-42 . En el estudio V-HeFT-1 realizado en pacientes con IC de leve a moderada, pacientes con FEVI inferior al 28% tuvieron una mortalidad anual del 22% comparada con el 13% en pacientes con FEVI superior al 28% 43 . Información de los estudios VeHFT-1 y 2 sugiere que determinaciones seriadas de la FEVI pueden aumentar el valor pronóstico de esta medición. Pacientes en los que la FEVI disminuyó en más de un 5% tuvieron el doble de mortalidad en el seguimiento y en aquellos en los que ésta mejoró en más de 5% la mortalidad al año fue inferior al 10%. Estudios en pacientes con IC más avanzada (CF III-IV) han fallado en demostrar una diferencia en la FEVI entre los que sobreviven o no lo hacen. Sin embargo, estos pacientes que generalmente tienen una FEVI más baja (< 20%) pueden ser estratificados sobre la base de VO 2max y la respuesta a reducciones de pre y poscarga 44,45 . El cambio en la FE entre reposo y ejercicio es un importante indicador pronóstico en pacientes con miocardiopatía dilatada 46 y es razonable asumir lo mismo en pacientes con miocardiopatía isquémica en los que un descenso de la FE en ejercicio puede indicar isquemia.

La FE ventricular derecha en reposo y en ejercicio es también un predictor de supervivencia en pacientes con IC. En un estudio la FE ventricular derecha fue un predictor más poderoso que el VO 2 peak alcanzado 47 . Pacientes con una baja FE ventricular derecha también alcanzan valores menores de VO 2 peak y su valor aumentó la información pronóstica de la FEVI 48 .

Dilatación cardíaca

El grado de dilatación cardíaca estimado por radiografía o ecocardiografía también es un factor pronóstico a considerar. El índice cardiotorácico ha sido un predictor independiente de supervivencia en distintos estudios 49 . Sin embargo, hubo una pobre relación con las determinaciones de FEVI, lo que sugiere que la radiografía de tórax no es adecuada en la estimación de la función sistólica; sin embargo, el índice cardiotorácico se correlacionó mejor con VO 2max , lo que indica que la dilatación de otras estructuras (p. ej., aurículas o ventrículo derecho) ofrece una información importante e independiente de la función VI. Hallazgos de congestión en la radiografía de tórax han sido también un factor pronóstico independiente de mortalidad en otros estudios 50,51 .

Si bien el grado de dilatación de VI ha sido de menor importancia pronóstica que los valores de VO 2 peak , una cavidad VI muy dilatada (diámetro de fin de diástole > 75-80 mm) determina en general un peor pronóstico 35,52 .

Determinaciones hemodinámicas

En general las determinaciones hemodinámicas aisladas y en reposo no han sido útiles ni consistentes en la estratificación de riesgo de pacientes remitidos para trasplante 53 . Sin embargo, con estas limitaciones en muchos estudios de pacientes con IC los pacientes que no sobreviven tienen una presión sistólica arterial más baja, presiones de fin de diástole, aurícula derecha y de arteria pulmonar elevadas y un menor débito cardíaco 54 . Estudios individuales han referido un mayor valor pronóstico de uno sobre otros parámetros, siendo en general la presión de capilar pulmonar y el índice de trabajo VI los más útiles. La respuesta hemodinámica a distintas intervenciones puede ser de utilidad. En un estudio, pacientes que alcanzaron una presión de capilar pulmonar ¾ 16 mmHg con vasodilatadores tuvieron una supervivencia del 83% al año frente al 36% en aquellos casos en los que no se logró 44 .

La respuesta del débito cardíaco al ejercicio ha demostrado ser un predictor independiente de supervivencia 55,56 . Sin embargo, el débito cardíaco y VO 2max están estrechamente ligados y las determinaciones hemodinámicas en ejercicio aportan poco valor adicional a las determinaciones de VO 2max57 .

Anormalidades bioquímicas

La concentración de sodio plasmático guarda una correlación inversa con la actividad de renina plasmática y es un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular 58-64 . Una elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina plasmática predice un mal pronóstico en la IC y se relaciona con alteraciones electrolíticas, disminución de la presión arterial e intensa activación neurohormonal 65-68 . Tests anormales de función hepática como elevaciones de la bilirrubina y transaminasas y elevaciones del ácido úrico han sido poderosos indicadores de mortalidad en distintos análisis multivariados 63,69 .

Activación neurohormonal

Diversos estudios han demostrado que el grado de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona es un indicador de mal pronóstico en ausencia de tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva 70-72 . Sin embargo, la activación de este sistema, a diferencia de la hiponatremia, no ha sido predictor independiente de mortalidad una vez que se incluyen mediciones de la función cardíaca 68,70 . Esto puede ser reflejo de las variaciones de la actividad de renina plasmática durante el día, lo que hace que el valor de determinaciones aisladas disminuya.

Determinaciones de noradrenalina plasmática en general se correlacionan con una evolución más desfavorable 68,73 ; sin embargo, cuando en el análisis se incluyen la capacidad de ejercicio y FEVI su valor pronóstico se ve disminuido. Existe información creciente que sugiere que la variabilidad de la frecuencia cardíaca, un índice del balance autonómico, es un marcador importante de mortalidad precoz en pacientes con IC crónica, siendo su aporte complementario a las mediciones de la función ventricular 74-76 .

Las concentraciones plasmáticas de endotelina 1 y de su precursor big endotelina 1 son un importante indicador pronóstico independiente en la IC congestiva 77-79 y su grado de elevación se relaciona con el grado de hipertensión pulmonar 79 .

Las concentraciones de citocinas circulantes y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF- * ) están aumentadas en pacientes caquécticos con IC crónica 80 . Receptores solubles del TNF- * pueden ser detectados en la sangre y en orina y sus valores elevados han demostrado ser indicadores de una mala evolución a corto plazo 81 . Las concentraciones de péptidos natriuréticos también se han encontrado elevadas en pacientes con IC pero no está claro si contribuyen de forma independiente a un mayor riesgo 82,83 .

Arritmias ventriculares complejas

Un elevado número de extrasístoles ventriculares, pares ventriculares y taquicardia ventricular no sostenidas en estudios de Holter indican un mal pronóstico en la mayoría de los estudios. Sin embargo, no está claro en qué modo fallecen estos enfermos y si estas arritmias son sólo el reflejo de la severidad de la disfunción ventricular 68,84 . La utilidad de estudios electrofisiológicos ha sido desalentadora en la estratificación de riesgo de pacientes con IC crónica y la presencia de taquicardia ventricular inducible por estimulación programada no afecta al pronóstico de pacientes con IC 85-88 . Sin embargo, pacientes con cardiopatía isquémica y ausencia de taquicardia ventricular inducible presentan un bajo riesgo de muerte arrítmica 89 . El papel pronóstico del electrocardiograma promediado no ha sido aclarado.

El síncope es un síntoma ominoso, independiente o no de la identificación de arritmias 90 . Estos pacientes tienen un elevado riesgo de muerte súbita.

En resumen, si bien existen numerosos indicadores pronósticos en pacientes con IC, es el conjunto y evolución de estos parámetros con el tratamiento médico lo que debiera ser más importante en la indicación de trasplante. En la tabla 2 se mencionan las indicaciones actuales de trasplante cardíaco.

EVALUACION PARA TRASPLANTE CARDIACO

Evaluación de la enfermedad de base y estimación del riesgo de muerte

La evaluación de trasplante cardíaco debe ser realizada por un equipo especializado. Se debe intentar identificar la enfermedad cardíaca de base (si no ha sido establecida), considerar otras opciones terapéuticas, evaluar otras condiciones mórbidas que puedan limitar la supervivencia o aumentar la morbilidad postrasplante y la educación del paciente con relación a los rigores del régimen de tratamiento postrasplante. En la tabla 3 se exponen los estudios a realizar durante una evaluación de trasplante.

La evaluación de la etiología de la IC es importante en la consideración de otras opciones de tratamiento y para estimar la mortalidad con estas terapias. Esta evaluación incluye una historia clínica y examen físico completo, estudios no invasivos con radiografía de tórax, ECG y ecocardiograma. El ecocardiograma aporta información de la función VI y derecha, la función valvular, anormalidades estructurales (incluyendo anormalidades congénitas) y puede permitir la estimación por Doppler de la presión sistólica de arteria pulmonar. El sondeo cardíaco derecho con medición de parámetros hemodinámicos es esencial. El cateterismo izquierdo es una exploración obligada en la mayor parte de los protocolos de trasplante como parte del estudio etiológico de una miocardiopatía y dilatada. Si hay evidencia de isquemia en áreas de miocardio viable pero hipocinético o acinético del VI, la posibilidad de revascularización con cirugía de bypass o angioplastia transluminal debe ser considerada.

El estudio pretrasplante incluye la evaluación del estado inmunológico del paciente. Habitualmente se evalúa la presencia o ausencia de anticuerpos para antígenos HLA preexistentes. Se cree que estos anticuerpos se han producido en respuesta a una exposición previa a células extrañas por transfusión o contacto transplacentario. Para esta evaluación se utiliza el test de PAR (panel de anticuerpos reactivos); en este test el suero del paciente candidato a trasplante es incubado con un panel de linfocitos con diversos HLA representativos de la población. Un alto porcentaje de reactividad en este test predice una alta probabilidad de rechazo y de muerte postrasplante. Pacientes con un alto PAR requieren un cross-match negativo entre el suero y linfocitos del potencial donante previo al trasplante. Un PAR muy alto puede dificultar la posibilidad de trasplante.

Evaluación de condiciones comórbidas

Muchas otras condiciones médicas son contraindicaciones relativas para el trasplante y deben ser consideradas para predecir la supervivencia con o sin trasplante.

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE CARDIACO

Las contraindicaciones para el trasplante incluyen una serie de condiciones que pueden afectar su morbilidad y mortalidad (tabla 4).

1. La edad del candidato continúa siendo un motivo de controversia en el trasplante cardíaco; tradicionalmente una edad hasta de 55 años había sido considerada el límite superior para la indicación de trasplante. Sin embargo, se ha demostrado que en ausencia de condiciones comórbidas, pacientes cuidadosamente seleccionados y mayores de 55 años pueden ser sometidos a trasplante cardíaco con éxito 91-94 . En general una mayor edad del candidato se asocia con una evolución más desfavorable postrasplante. Esta peor evolución está dada por la mayor frecuencia de patologías concomitantes, menor tolerancia a la terapia inmunosupresora, mayor desarrollo de enfermedad coronaria en el corazón trasplantado y una menor tolerancia a infecciones graves 91,92 . Así, en pacientes mayores de 50-55 años se debe realizar una evaluación cuidadosa. Actualmente la mayoría de los centros de los EE.UU. aceptan a pacientes de hasta 60 años, siendo importante la edad fisiológica y la presencia o no de patología concomitante, lo que en cada caso en particular indicará la decisión. El problema ético involucrado en extender los límites para la edad de aceptación para trasplante radica en la discrepancia entre los pacientes que lo necesitan y el limitado número de donantes. Una alternativa es expandir la reserva (pool) de donantes con una población de donantes de mayor edad para estos pacientes.

2. La diabetes mellitus ha sido considerada una contraindicación para el trasplante. Posteriormente se demostró que es una alternativa viable en pacientes seleccionados sin evidencia de retinopatía, nefropatía o neuropatía 95,96 . Con estas exclusiones, los pacientes diabéticos presentan una evolución similar a pacien tes no diabéticos postrasplante 97-99 . Sin embargo, tras el trasplante, una diabetes incipiente se puede exacerbar y es así como pacientes que en el preoperatorio son controlados con hipoglucemiantes o dieta pueden requerir insulina de forma temporal o permanente postrasplante. Además, la insulina es requerida en la mayoría de los casos cuando se utilizan corticoides a altas dosis en el tratamiento del rechazo agudo. La presencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía es considerada una contraindicación absoluta en la mayor parte de los centros 24,25 .

3. La enfermedad aterosclerótica severa está asociada a complicaciones del órgano afectado en el período perioperatorio. Además, el uso de esteroides se asocia a una progresión acelerada de la enfermedad. El amplio espectro de esta enfermedad hace difícil establecer contraindicaciones específicas. En estos pacientes se debe considerar que: a) los cambios y estrés hemodinámicos pueden precipitar un evento embólico o trombótico; b) la potencial necesidad de balón aórti co de contrapulsación si existe fallo del injerto en el postoperatorio inmediato; c) los efectos de los corticoides en la progresión de la enfermedad ateroesclerótica, y d) los efectos de eventos cerebrovasculares previos en la habilidad de seguir el tratamiento médico y rehabilitación postrasplante 24 .

4. Una elevación irreversible de la resistencia vascular pulmonar (RVP) puede ocurrir con cardiopatías congénitas, enfermedad vascular o del parénquima pulmonar o elevaciones crónicas de las presiones de capilar pulmonar de forma secundaria a un fallo VI. Esta condición se asocia con una mala supervivencia tras el trasplante, debido a fallo ventricular derecho 100,101 . Muchos estudios han demostrado que la hipertensión pulmonar y la RVP se correlacionan con una mayor morbilidad y mortalidad tanto precoz y hasta un año postrasplante cardíaco 102,103 . El uso del gradiente transpulmonar a través del lecho vascular pulmonar (presión de arteria pulmonar media ­ presión de capilar pulmonar) independiente del flujo puede evitar estimaciones erróneas de la RVP en pacientes con bajo índice cardíaco. El valor de RVP sobre el que la morbilidad y mortalidad aumentan varía en los diferentes estudios. En general, existe acuerdo en que una RVP superior a 6 unidades Wood (UW) que no responde a vasodilatadores y/o agentes inotrópicos es una contraindicación seria para el trasplante cardíaco 15,24 . La respuesta de la presión de arteria pulmonar a vasodilatadores puede ser de mayor valor pronóstico. En un estudio, la respuesta hemodinámica de 301 pacientes al nitroprusiato de sodio fue un fuerte predictor de mortalidad y fallo ventricular derecho postrasplante. Los pacientes en que la RVP fue reducida a valores menores de 2,5 UW y aquellos en los que se mantu vo una presión sistólica arterial sistémica superior a 85 mmHg tuvieron una mortalidad a tres meses del 3,8%, similar a los pacientes con una RVP basal inferior a 2,5 UW 104 . Es importante considerar que en algunos pacientes en los que no se obtuvo reversibilidad aguda, una disminución mantenida de la presión de capilar pulmonar pudo disminuir la RVP 105 .

Estudios de la Cardiac Transplant Research Database (CTRD) confirmaron que la RVP preoperatoria es un factor de riesgo independiente de muerte postrasplante, pero no existe un nivel definido de RVP en el que el riesgo de muerte postrasplante sea inaceptable. En cambio, se encontró una relación positiva continua entre RVP y mortalidad, lo que refuerza el hecho de que en general la hipertensión pulmonar debe ser considerada una contraindicación relativa más que absoluta 106 . En casos de hipertensión pulmonar que no responde a disminución de las presiones de capilar pulmonar y al uso de nitroprusiato, y cuando la presión arterial sistémica lo permite, se han empleado otros vasodilatadores como PGE 1 , prostaciclina, adenosina o la inhalación de óxido nítrico 107-112 . Cuando existe hipotensión la infusión de inotropos puede ayudar a disminuir la RVP.

El trasplante cardíaco heterotópico (el corazón del donante es implantado para asistir al corazón nativo) se ha realizado en casos de elevaciones irreversibles de la RVP, pero se asocia a una menor supervivencia postrasplante 24 .

5. Cuando existe disfunción renal es importante considerar que una elevación desproporcionada del nitrógeno ureico respecto de la creatinina plasmática puede estar influida por la disminución del débito cardíaco, por esto es importante realizar estas mediciones una vez que se ha optimado lo más posible la condición hemodinámica. Esto es importante, además, porque así se disminuye el riesgo de disfunción renal adicional atribuible a la administración perioperatoria de ciclosporina. La creatinina es una variable continua 106 , pero en general una creatinina mayor de 2,5 mg% o un aclaramiento inferior a 30 ml/min se consideran una contraindicación relativa para el trasplante. A su vez, la presencia de enfermedad renal primaria es una contraindicación, aunque en pacientes seleccionados y en centros especializados se han realizado trasplantes de corazón seguidos a las pocas horas de un trasplante renal. En la evaluación de estos pacientes con disfunción renal la presencia de un tamaño renal disminuido y la ausencia de mejoría de la función renal con terapia inotrópica son elementos a considerar en la contraindicación del trasplante.

6. La enfermedad hepática primaria (particularmente cirrosis) es una contraindicación absoluta para el trasplante a causa de la potencial exacerbación intratable poscirugía. La disfunción hepática es una contraindicación relativa cuando existe una elevación al doble de las transaminasas o cuando existe una coagulopatía secundaria. Sin embargo, es necesario considerar que la disfunción hepática puede ser secundaria a congestión pasiva del hígado. Una disfunción hepática persistente a pesar de mejoría de las presiones de aurícula derecha a valores aceptables (< 14 mmHg) sugiere enfermedad hepática intrínseca y en estos pacientes debe realizarse biopsia hepática.

7. La evaluación de la función pulmonar en pacientes con IC congestiva se ve complicada por el hecho de que la congestión pulmonar produce por sí sola una limitación ventilatoria, en general de tipo restric tivo. Pacientes que a pesar de terapia óptima y con una FEVI/CV F inferior al 50% de lo predicho o con una FEVI inferior al 50% o FEVI inferior a 1 l son pobres candidatos 113 . La enfermedad pulmonar puede dificultar la retirada de respirador y aumentar el riesgo de infección. La bronquitis crónica severa y la enfermedad pulmonar crónica obstructiva aumentan el riesgo de insuficiencia respiratoria perioperatoria y el riesgo de infección 24 . Una embolia pulmonar reciente aumenta el riesgo de formación de abscesos en el paciente inmunosuprimido. La anticoagulación y los filtros de vena cava, si están indicados, deben utilizarse, y si es posible esperar 4-6 semanas antes del trasplante. Sin embargo, pacientes con infarto pulmonar han tenido una buena evolución postrasplante cuando el lóbulo pulmonar afectado es resecado en el momento de la intervención 114,115 .

8. La obesidad y la osteoporosis son otras condiciones que influyen en la evolución postrasplante. Los pacientes obesos presentan un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, hipertensión arterial e infección. Ésta es una variable continua, pero los participantes de la conferencia ASTP1996 (American Society of Transplantation Physician) concordaron en considerar un peso mayor a 120% del peso ideal una contraindicación absoluta para el trasplante cardíaco. En general todos aquellos pacientes mayores de 60 años y en especial mujeres deben ser estudiados para descartar una osteoporosis significativa que contraindique el trasplante y disminuir de esta forma el riesgo de compresiones vertebrales y fracturas debidas a osteoporosis exacerbada por el uso de esteroides 105 .

9. En caso de enfermedades malignas, una investigación extensa y completa para descartarlas es necesaria en la evaluación pretrasplante, cuando existe el antecedente de un intervalo libre de enfermedad mayor a un año requerido para todos los tumores 116 . Un intervalo menor de un año es aceptable sólo en caso de tumor cardíaco irresecable o en pacientes con tumores de buen pronóstico.

Una infección activa, severa, una neoplasia maligna activa (otra que no sea carcinoma resecable de la piel) y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana son contraindicaciones absolutas para trasplante cardíaco 24 .

10. Numerosos estudios han demostrado que factores psicosociales se relacionan con la adaptación a la vida postrasplante, seguimiento del tratamiento, función cognitiva o soporte social y económico. Es necesaria una investigación en todos los pacientes. Se requiere una historia de seguimiento de los tratamientos, adecuada función neurocognitiva y apoyo social. Se consideran contraindicaciones absolutas el abuso de sustancias, condiciones psiquiátricas refractarias, conductas suicidas y alteraciones de la personalidad importantes. El abuso de sustancias se correlaciona con falta de seguimiento en los controles y tratamientos postrasplante, con una alta tasa de recidivas; en muchos centros el abuso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas es una contraindicación absoluta para el trasplante y, en general, cuando sea posible, se recomienda un período previo de abstinencia antes de ser incluidos en la lista de espera.

11. Pacientes con sarcoidosis limitada al corazón pueden ser sometidos a trasplante sin aumentos significativos de la morbilidad, aunque se ha referido la recurrencia en el corazón trasplantado 117 . La amiloidosis, aun al estar aparentemente limitada al corazón en el momento del trasplante, puede progresar a otros órganos y aumentar la mortalidad postrasplante, por lo que muchos centros consideran que esta enfermedad es una contraindicación para el trasplante cardíaco 118 . La presencia de miocarditis activa es una contraindicación relativa. Estos pacientes tienen una mayor frecuencia de rechazo agudo precoz postrasplante y mortalidad asociada, por lo que se recomienda en la medida que sea posible postergar el mismo 119 .