INTRODUCCIÓN

Un seudoaneurisma cardíaco es una lesión extremadamente rara. Tras una pequeña rotura cardíaca, la sangre queda contenida en una cavidad adyacente, cuya pared está formada por pericardio, fibrina y/o materiales sintéticos quirúrgicos. Progresivamente aumenta, comprimiendo, a veces, estructuras vecinas. A diferencia del verdadero aneurisma, la ausencia de tejido miocárdio en su pared ocasiona un notable riesgo de rotura1. En niños se ha descrito tras ventriculotomías derechas, generalmente por dehiscencias de suturas empleadas en la colocación de materiales interpuestos entre el ventrículo y el tronco pulmonar2,3.

CASO CLÍNICO

Paciente de 2 años de edad que con 4 meses había sido sometida a una corrección completa de tetralogía de Fallot, reconstruyéndose el tracto de salida mediante el empleo de pericardio autólogo en su cara posterior y bovino en la anterior (Sulzer, Carbomedics CF 412R) para conectar el ventrículo derecho con la arteria pulmonar. No se practicó incisión en el anillo pulmonar hipoplásico por estar cruzado por la arteria coronaria izquierda, originada en la coronaria única anterior. En la evolución desarrolló estenosis de la sutura distal del tracto de salida en la arteria pulmonar. Fue ingresada en el hospital por presentar un episodio de dolor precordial, palidez y sudación durante la deambulación, que remitieron con reposo.

En la exploración se objetivaron respiración quejumbrosa, edema palpebral bilateral leve y un soplo sistólico eyectivo pulmonar III/VI. No se detectaron signos de isquemia miocárdica en el electrocardiograma, que presentaba bloqueo completo de rama derecha. Las enzimas cardíaca fueron normales. La revisión de su radiología de tórax seriada mostraba un crecimiento progresivo del perfil cardíaco derecho en los últimos 8 meses. El diagnóstico se efectuó mediante ecocardiografía (fig. 1), y se conformó posteriormente en la ventriculografía derecha (fig. 2). En el mismo estudio hemodinámico se comprobó un incremento de las presiones diastólicas en el ventrículo derecho (40/8-15 mmHg) y de las presiones en la aurícula derecha (18/12, media 15 mmHg).

Fig. 1. Ecocardiografía 2D Doppler-color. Proyección paraesternal transversal. Rotura de la pared anterior del túnel pericárdico que comunica dicho túnel con la cavidad del seudoaneurisma (Ps). Flujo sanguíneo bidireccional (en vaivén) entre el tracto de salida ventricular derecho y el Ps, característico de esta lesión: A. sístole: desde el ventrículo derecho hacia el Ps. B. diástole: flujo en dirección inversa. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Fig. 2. Ventriculografía derecha. Proyecciones de 4 cámaras (A) y lateral (B). Obsérvese la salida de contraste en el tracto de salida del ventrículo derecho (flecha blanca), opacificándose una cavidad grande situada inmediatamente por debajo del esternón, anterior al ventrículo derecho (Ps). En la proyección lateral es notorio el estrechamiento en la sutura pulmonar del conducto de pericardio (flecha negra).

Fue intervenida quirúrgicamente de urgencia y se le practicaron un bypass cardiopulmonar y una canulación arterial femoral; se sustituyó el conducto pericárdico, roto en su pared anterior, por un homoinjerto crioconservado pulmonar. Evolucionó sin complicaciones.

DISCUSIÓN

La formación de un seudoaneurisma puede tener consecuencias catastróficas, como rotura, infección, tromboembolia, síncopes, compresiones mediastínicas, etc., por lo que su reparación es de vital importancia4. En la escasa bibliografía disponible sobre el tema, sus causas más importantes han sido la presencia de presiones ventriculares derechas residuales elevadas y el uso de parches, homoinjertos, o conductos para reconstruir el tracto de salida, originándose el seudoaneurisma por la dehiscencia de las suturas utilizadas en su fijación2,5,6. No conocemos casos descritos en los que, como el nuestro, se rompiera el parche pericárdico bovino por su mitad y el paciente sobreviviera. Al ser una rotura cardíaca probablemente lenta y contenida, los enfermos suelen estar asintomáticos durante meses, por lo que se debe tener un alto índice de sospecha cuando en sus estudios radiológicos se observen masas mediastínicas nuevas adyacentes al corazón o incrementos localizados de su tamaño. Los síntomas suelen presentarse cuando el seudoaneurisma está muy evolucionado; en nuestro caso, el dolor precordial fue originado por despegamiento del pericardio del techo de la aurícula derecha varios meses después de la rotura silente del parche.

La ecocardiografía es un excelente método diagnóstico7; no obstante, creemos que el cateterismo es importante para estudiar las presiones de las cámaras derechas. En nuestro caso, la elevación de las presiones telediastólicas ventriculares y las auriculares podría estar influida por la limitación del llenado de ambas cámaras secundaria a la compresión del seudoaneurisma adyacente. Dicha exploración también es útil para delimitar la localización y las relaciones anatómicas del seudoaneurisma, en especial con el esternón. Cuando una reesternotomía es la vía de abordaje para su corrección, en caso de seudoaneurisma retroesternal, se debe realizar canulación de arteria femoral y vena central para el bypass circulatorio previos a la incisión esternal8. Nosotros efectuamos perfusión arterial por vía femoral, estableciendo un bypass derecho con aspiración a través del orificio del seudoaneurisma, hasta que se canuló la aurícula derecha. El procedimiento se realizó sin pinzar la aorta y con el corazón latiendo. Recientemente, la RM ha demostrado ser una magnífica alternativa en el estudio anatómico de esta lesión9.

Correspondencia: Dr. A. Moruno Tirado.

Sección de Hemodinámica. Hospital Infantil Virgen del Rocío.

Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.