Este estudio ambispectivo incluyó a pacientes seleccionados tanto retrospectiva como prospectivamente. Entre enero de 2014 y diciembre de 2018, se incorporaron al registro SMART-RESCUE 1.247 pacientes con SC mayores de 19 años de 12 centros médicos coreanos de atención especializada. Este registro ya se ha descrito19. Los criterios de inclusión de SC fueron los siguientes: a) presión arterial sistólica <90mmHg durante 30min o que requiere cardiotónicos o vasopresores para lograr una presión arterial sistólica > 90mmHg, y b) la existencia de congestión pulmonar y signos de alteración de la perfusión de órganos (estado mental alterado, extremidades frías, oliguria definida como <0,5ml/kg por hora durante las 6h anteriores o lactato en sangre > 2 mmol/l). Los criterios de exclusión fueron: a) parada cardiaca extrahospitalaria, y b) evidencia de shock séptico o hipovolémico. De los 836 pacientes que presentaron SC provocado por IAM, se incluyó en el análisis actual a 536 con IAM-SC y enfermedad multivaso sometidos a ICP después de una exclusión adicional: 26 pacientes en quienes no se intentó la coronariografía; 38 no sometidos a revascularización o cuya ICP de la lesión culpable fracasó; 28 que no disponían de coronariografía; 42 sometidos a revascularización coronaria; 7 con vasoespasmo, y 159 con enfermedad de un solo vaso. Estos pacientes se clasificaron en 3 grupos en función de la presencia de una lesión de gran territorio isquémico (no culpable de TCI/ADAp, culpable de TCI/ADAp y ninguna implicación de TCI/ADAp), y cada grupo se restringió al de ICP de solo la lesión culpable o al grupo de ICP multivaso inmediata (figura 1).

Figura 1.

Diagrama del estudio. ADAp: arteria descendente anterior proximal; CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CG: coronariografía; EMV: enfermedad multivaso; ICP: intervención coronaria percutánea; TCI: tronco coronario izquierdo.

(0.44MB).

A través de formularios de casos publicados en la web, unos coordinadores independientes de investigación clínica recopilaron los datos sociodemográficos, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas, los resultados de los análisis clínicos, las características de la intervención o angiográficas y los datos de resultados de los pacientes. Se obtuvieron datos adicionales revisando las historias clínicas o mediante contacto telefónico, en caso necesario. Este estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki. Se aprobó el protocolo del estudio y el comité de ética de investigación clínica de cada centro eximió de la necesidad de requerir los consentimientos informados de cada uno de los pacientes inscritos en el registro retrospectivo (n=954). En la selección prospectiva (n=293), se solicitó el consentimiento informado por escrito desde agosto de 2015 hasta diciembre de 2018.

Las intervenciones coronarias y el mejor tratamiento médico se llevaron a cabo conforme a las indicaciones generales en el momento de cada intervención20,21. La presencia de estenosis no culpable se definió como estenosis ≥ 50% del diámetro en al menos 1 arteria importante no relacionada con el infarto6. La estrategia de revascularización y el uso de asistencia circulatoria mecánica quedaron a criterio de los cirujanos. En todos los pacientes se hizo primero la ICP de la lesión culpable. En el grupo de ICP solo de la lesión culpable, otras lesiones establecidas como no relacionadas con el infarto se aplazaron en las intervenciones iniciales. En el grupo de ICP multivaso inmediata, la ICP de las arterias coronarias principales con estenosis > 50% del diámetro fue a criterio de los cirujanos. La elección de la ICP por etapas en ambos grupos fue a criterio de los cirujanos. Todos los pacientes que no tomaban ácido acetilsalicílico o algún inhibidor del receptor P2Y12 recibieron una dosis de carga de ácido acetilsalicílico (300mg) o un inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel, 300-600mg; ticagrelor, 180mg; prasugrel, 60mg) respectivamente. Para la anticoagulación durante la ICP se empleó heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada para lograr un tiempo de coagulación activado de 250-300s.

Todas las coronariografías se analizaron en un laboratorio central. Las ubicaciones de las lesiones culpables y no culpables, la existencia de lesiones de oclusión crónica total no culpables y el porcentaje del diámetro de la estenosis según los grados de flujo de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) tanto en los vasos culpables como en los no culpables fueron evaluados por 3 técnicos cardiovasculares con experiencia mediante un enfoque ciego. La puntuación SYNTAX también se obtuvo con una calculadora en línea.

El objetivo primario fue un objetivo compuesto centrado en el paciente (POCE), que constaba de mortalidad general, infarto de miocardio, rehospitalización por insuficiencia cardiaca y cualquier revascularización a 1 año. La mortalidad general se definió como muerte por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron los componentes del objetivo principal tomados por separado.

Una lesión de gran territorio isquémico se define como la implicación del TCI o la ADAp, que se encuentra proximal a la primera arteria perforante septal o la primera arteria diagonal, lo que ocurra primero en la ADA18. La gravedad individual del SC se demostró utilizando la clasificación de la Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) y la puntuación de riesgo IABP-SHOCK II en cada paciente22,23. La población del estudio estaba formada por pacientes de clase C o superior de la clasificación SCAI según el diseño del estudio. La clasificación E de la SCAI se definió como pacientes que requirieron oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO), sometidos a reanimación cardiopulmonar, que presentaron lactato > 5 mmol/l o una puntuación inotrópica vasoactiva > 90. La puntuación inotrópica vasoactiva se calculó utilizando la fórmula: puntuación inotrópica vasoactiva = dosis de dopamina (μg/kg/min) + dosis de dobutamina (μg/kg/min) + 100 × dosis de epinefrina (μg/kg/min) + 10 × dosis de milrinona (μg/kg/min) + 10.000 × dosis de vasopresina (unidades/kg/min) + 100 × dosis de norepinefrina (μg/kg/min)24. La revascularización completa al alta se definió como la revascularización con éxito de todas las lesiones o segmentos de la arteria coronaria ≥ 2,5mm de diámetro con estenosis ≥ 50% del diámetro25.

Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, calculadas con la prueba de la χ2 o, en su caso, la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas se presentan como la media ± desviación estándar, calculadas con la prueba de la t de Student o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. La incidencia acumulada de eventos se calculó con la estimación de Kaplan-Meier y se analizó con la prueba del orden logarítmico (log-rank test). Para evaluar las hazard ratio (HR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%), se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox. El modelo de riesgos proporcionales de Cox multivariante incluyó covariables que fueron significativas en el análisis univariante o clínicamente importantes. Los supuestos de proporcionalidad de riesgos de las HR en los modelos de riesgos proporcionales de Cox se comprobaron mediante un método gráfico (curvas logaritmo menos logaritmo) y también mediante la prueba de residuos de Schoenfeld. El modelo multivariante se basó en la edad, sexo, antecedentes de enfermedad renal crónica, disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <30%), infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), presión arterial sistólica, creatinina en sangre, estadio E de la clasificación de shock de la SCAI, reanimación cardiopulmonar, varios fármacos vasoactivos, ventilación mecánica, necesidad de ECMO, puntuación SYNTAX y abordaje transradial. Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales y los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico R.

Entre la población del estudio, 108 pacientes con IAM-SC (20,1%) tenían lesiones no culpables de TCI/ADAp, 228 (42,5%) tenían lesiones culpables de TCI/ADAp y 200 (37,3%) no tenían lesiones de TCI/ADAp. Las proporciones de pacientes sometidos a ICP multivaso inmediata en los grupos no culpables de TCI/ADAp, culpables de TCI/ADAp y sin implicación de TCI/ADAp fueron del 46,3% (58/108), el 32,0% (73/228) y el 22,0% (44/200) (p <0,001). En comparación con los pacientes con IAM-SC sin lesiones de gran territorio isquémico (sin implicación de TCI/ADAp), aquellos con lesiones de gran territorio isquémico (lesión no culpable o culpable de TCI/ADAp) tuvieron una fracción de eyección del ventrículo izquierdo significativamente inferior y un estadio de SC de la SCAI superior, con más ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar o asistencia circulatoria mecánica (tabla 1 del material adicional). Los pacientes con IAM-SC y lesiones de gran territorio isquémico también tuvieron una puntuación SYNTAX superior a la de aquellos sin lesiones de gran territorio isquémico (tabla 2 del material adicional).

La tabla 1 presenta las características clínicas basales de los pacientes en función de las estrategias de revascularización (ICP de la lesión culpable solamente e ICP multivaso inmediata) de los grupos no culpables de TCI/ADAp, culpables de TCI/ADAp y sin implicación de TCI/ADAp respectivamente. En general, no hubo diferencias significativas en las características sociodemográficas, los factores de riesgo cardiovascular o los datos analíticos entre los grupos de ICP de solo la lesión culpable y de ICP multivaso inmediata, independientemente del territorio isquémico. En el grupo de no culpables de TCI/ADAp, los pacientes con IAM-SC tratados con ICP de la lesión culpable solo tuvieron mayor prevalencia de IAMCEST que los tratados con ICP multivaso inmediata. En el grupo de culpables de TCI/ADAp, los pacientes con IAM-SC con ICP de solo la lesión culpable eran algo mayores y tenían menos probabilidades de recibir ECMO que aquellos con ICP multivaso inmediata. Entre los pacientes con IAM-SC sin implicación de TCI/ADAp, el grupo de ICP de la lesión culpable solamente tuvo una mayor prevalencia de IAMCEST y fue más propenso a una forma leve de SC que el grupo de ICP multivaso inmediata (tabla 1).

Las características basales angiográficas y de las intervenciones según la estrategia de revascularización y el territorio isquémico se muestran en la tabla 2. Independientemente del territorio isquémico, la estenosis del diámetro del vaso no culpable fue más grave y la puntuación SYNTAX fue superior en los pacientes con IAM-SC sometidos a ICP multivaso inmediata que en los sometidos a ICP solo de la lesión culpable. Respecto a las características de la intervención, se prefirió la arteria femoral como sitio de acceso predominante, independientemente del territorio isquémico o la estrategia de revascularización. El número de stents fue mayor en los pacientes con IAM-SC sometidos a ICP multivaso, que requirieron un mayor volumen de contraste que los sometidos a ICP solo de la lesión culpable en los 3 grupos (tabla 2). Entre los pacientes que recibieron ICP multivaso inmediata, el 36,0, el 53,4 y el 38,6% lograron una revascularización completa en los grupos de no culpables de TCI/ADAp, culpables de TCI/ADAp y sin implicación de TCI/ADAp. Entre los pacientes con ICP solo de la lesión culpable, el 8,6, el 16,1 y el 10,9% lograron una revascularización completa en los grupos de no culpables de TCI/ADAp, culpables de TCI/ADAp y sin implicación de TCI/ADAp.

Se sabe que las lesiones coronarias ubicadas en el TCI o la ADAp están asociadas con un mayor riesgo de eventos cardiacos adversos que las lesiones coronarias en otras ubicaciones26-28. Estas lesiones tienen en común que irrigan flujo coronario a una gran parte del miocardio. Por consiguiente, los grandes territorios isquémicos a los que irrigan el TCI o la ADAp se han asociado con peores resultados clínicos en pacientes con IAM29. Además, también se han observado peores resultados clínicos provocados por lesiones culpables de TCI/ADAp en el contexto del SC18. En este análisis a posteriori del ensayo CULPRIT-SHOCK12, las lesiones culpables en el TCI o la ADAp se asociaron con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa a los 30 días, tratamiento de sustitución renal y mortalidad por cualquier causa a 1 año que las lesiones culpables en otras ubicaciones. Sin embargo, la importancia en el pronóstico de los grandes territorios isquémicos causados por lesiones no culpables de TCI o ADAp seguía sin estar clara. En el presente estudio, se halló que los pacientes con lesiones no culpables de TCI o ADAp tenían una incidencia significativamente mayor de eventos cardiovasculares que aquellos sin implicación de lesiones de TCI o ADAp. En concreto, la aparición de POCE a 1 año en pacientes con lesiones no culpables de TCI o ADAp fue similar a la de aquellos con lesiones culpables de TCI/ADAp, que se sabe asociadas con peores resultados clínicos. Estos resultados indican que los grandes territorios isquémicos no culpables son tan importantes como el área isquémica de las lesiones culpables en el pronóstico de los pacientes con IAM en el entorno del SC. Por lo tanto, los médicos deben prestar especial atención a la estrategia de revascularización para pacientes con IAM-SC y lesiones no culpables de gran territorio isquémico.

La guía de práctica clínica de 2013 del American College of Cardiology/American Heart Association sobre el IAMCEST recomendaba que la ICP de estenosis grave en un gran territorio isquémico no culpable podría mejorar la estabilidad hemodinámica y debería considerarse durante la intervención primaria en pacientes con SC, basándose en el consenso de expertos30. Sin embargo, esta recomendación se ha visto debilitada por los resultados del ensayo CULPRIT-SHOCK12. Recientemente, Farhan et al.18 documentaron que los beneficios de la ICP solo de la lesión culpable, en comparación con la ICP multivaso inmediata, se observaron únicamente en pacientes con lesiones culpables de TCI o ADAp sin otras lesiones culpables. Sin embargo, el estudio actual mostró que no hubo diferencias significativas en los riesgos de POCE y mortalidad por cualquier causa al año entre la ICP solo de la lesión culpable y la ICP multivaso inmediata en pacientes con lesiones culpables de TCI/ADAp.

Hay varias explicaciones posibles a estas conclusiones. En primer lugar, el estudio actual incluyó a pocos pacientes con lesiones culpables de TCI/ADAp sometidos a ICP multivaso inmediata. Debido a este reducido número, la incidencia de la mortalidad podría haberse subestimado. En segundo lugar, la comparación de la proporción de asistencia circulatoria mecánica durante la ICP reveló que se utilizaron más dispositivos en nuestro estudio que en el ensayo CULPRIT-SHOCK12. Teóricamente, el uso de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, como ECMO, puede reducir la probabilidad de un empeoramiento transitorio del SC al mantener la perfusión renal y coronaria durante la ICP multivaso inmediata, con lo que se atenúan los riesgos adicionales asociados con la revascularización de lesiones no culpables. Por lo tanto, las diferencias en las cifras de aplicación de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica podrían haber inducido la diferencia entre las conclusiones del estudio actual y las del análisis a posteriori del ensayo CULPRIT-SHOCK12 en pacientes con lesiones culpables de TCI/ADAp18. El análisis a posteriori del ensayo CULPRIT-SHOCK12 también mostró que no hubo diferencias significativas en términos de mortalidad a 1 año entre la ICP de la lesión culpable y la ICP multivaso inmediata en pacientes sin lesiones culpables de TCI/ADAp (es posible tener lesiones no culpables de TCI/ADAp)18. Esto indica indirectamente que la estrategia de tratamiento del gran territorio isquémico es bastante importante, independientemente de si la lesión es la lesión culpable o no. A pesar de ello, a diferencia de la lesión culpable, hay poca evidencia respecto a la estrategia óptima de revascularización de pacientes con IAM-SC con territorios isquémicos de vasos grandes no culpables (implicación de TCI o ADAp). En el estudio actual, se encontró que la ICP multivaso inmediata mostró riesgos significativamente reducidos de POCE a 1 año en pacientes con IAM-SC con implicación de TCI o ADAp no culpable, pero no en aquellos sin implicación. Este resultado respalda la noción teórica de que la revascularización temprana de lesiones no culpables de gran territorio isquémico puede mejorar el pronóstico al rescatar un miocardio inactivo o un área marginal del infarto para recuperar la estabilidad hemodinámica. En conjunto, las decisiones sobre el tratamiento de lesiones no culpables durante la ICP primaria centrada en el territorio isquémico podrían tener el potencial de mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM-SC y enfermedad multivaso.

El análisis actual del impacto en el pronóstico del territorio isquémico y la estrategia de revascularización para pacientes con IAM-SC con enfermedad multivaso podría ser útil para la toma de decisiones cuando los cirujanos se encuentran con pacientes con IAM-SC con lesiones no culpables de gran territorio isquémico durante la ICP primaria. En general, se recomienda evitar la revascularización habitual de todas las estenosis no culpables al mismo tiempo que la ICP primaria en pacientes con IAM-SC, según los resultados del ensayo CULPRIT-SHOCK12, que es el ensayo más grande en el campo del SC. Sin embargo, en casos puntuales de IAM-SC con un gran territorio de lesiones significativas no culpables, se podría considerar la revascularización multivaso inmediata para mejorar los resultados clínicos a corto y largo plazo, según los resultados actuales. Se garantiza que futuros ensayos aleatorios bien diseñados confirmarán esta conclusión.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, como este estudio es observacional, las conclusiones están sujetas a sesgo de selección o factores de confusión residuales, y deben interpretarse como generadoras de hipótesis en lugar de concluyentes. En particular, la elección de la estrategia de revascularización se dejó únicamente a criterio del cirujano. En segundo lugar, el número de casos con lesiones no culpables de TCI o ADAp fue relativamente bajo. En tercer lugar, la gravedad de las lesiones no culpables se evaluó solo mediante los hallazgos coronariográficos. En cuarto lugar, la información hemodinámica, que incluye el gasto cardiaco, la presión de enclavamiento pulmonar y la presión venosa central, que son fundamentales para evaluar la recuperación del shock, no estaba disponible en el estudio actual.