La intervención coronaria percutánea (ICP) compleja habitualmente implica el tratamiento de una enfermedad coronaria grave y extensa que el equipo cardiovascular ha considerado no apropiada para la cirugía de revascularización coronaria1. En este contexto clínico, la ICP a menudo requiere técnicas complejas, así como el implante de múltiples stents. Sin embargo, los resultados de la ICP pueden verse comprometidos por complicaciones clínicas que están relacionadas de manera directa (p. ej., trombosis del stent, infarto de miocardio durante la intervención) o indirecta con la intervención (p. ej., lesión renal aguda, complicaciones hemorrágicas). Aunque la definición de ICP compleja puede variar ligeramente entre los distintos ensayos2,3, el consenso actual es incluir por lo menos 1 de las siguientes características: 3 vasos tratados, ≥ 3 lesiones tratadas, longitud total del stent >60mm, bifurcación con 2 stents implantados, uso de cualquier dispositivo de aterectomía, tronco coronario izquierdo como vaso objetivo y derivación aortocoronaria quirúrgica u oclusión total crónica como lesiones objetivo4. Estas características se han asociado previamente con un mayor riesgo de isquemia tras la ICP5-7. La combinación de ICP compleja en pacientes con comorbilidad y cardiopatía evolucionada define a un paciente complejo y en alto riesgo (en inglés, CHIP)8. En este contexto, se desarrolló una puntuación CHIP-PCI a partir de la base de datos de la British Cardiovascular Intervention Society (BCIS)9. De un total de 313.054 pacientes, 7 factores relacionados con el paciente (edad >80 años, sexo femenino, ictus previo, infarto de miocardio previo, enfermedad vascular periférica, fracción de eyección <30% y enfermedad renal crónica) y 6 factores relacionados con la intervención (aterectomía rotacional, ICP del tronco coronario izquierdo, ICP de 3 vasos, acceso arterial dual, asistencia mecánica del ventrículo izquierdo y longitud total de la lesión >60mm) se asociaron por separado con importantes complicaciones coronarias hospitalarias o con eventos cerebrovasculares. Estos factores se utilizaron para validar una puntuación, y se propuso un valor umbral de 5 o más para definir un caso de CHIP9.

Como ya se ha mencionado, el tratamiento percutáneo del CHIP conlleva un mayor riesgo de complicaciones (tabla 1). La ICP compleja requiere utilizar un mayor número de stents en anatomías complicadas (p. ej., bifurcaciones, vasos calcificados, oclusiones totales crónicas). Respecto a la ICP no compleja, las intervenciones complejas suelen requerir introductores más grandes, vías de acceso no radial adicionales, un mayor volumen de contraste y dosis de heparina más altas. También se requieren más recursos, como imagen intravascular, técnicas de ablación, microcatéteres y guías especializadas, y se asocian con intervenciones más largas y mayor exposición a la radiación. Por consiguiente, el riesgo quirúrgico de eventos adversos es alto. Históricamente, la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores tras la ICP compleja ha sido más alta que en la ICP no compleja4.

En un estudio con 998 ICP complejas, se observó una mayor tasa de complicaciones mayores hospitalarias en CHIP que sin CHIP. El uso de fármacos inmunosupresores (odds ratio [OR]=3,040; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,251-7,386; p=0,014), hemodinámica inestable (OR = 5,753; IC95%, 1,217-27,201; p=0,027) y fragilidad (OR = 2,039; IC95%, 1,108-3,751; p=0,022) se identificaron como predictores independientes de complicaciones hospitalarias en CHIP10.

En un artículo reciente publicado en Revista Española de Cardiología, Avvedimento et al.11 evaluaron los resultados de pacientes aptos para implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI) que requerían una ICP compleja. Comparados con la ICP no compleja, los pacientes sometidos a ICP compleja tuvieron tasas más altas de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no relacionado con la intervención, revascularización coronaria y trombosis del stent. Estas intervenciones en su mayor parte se realizaron antes del TAVI (94%). En un modelo multivariable, la ICP compleja se identificó como un predictor independiente de eventos adversos cardiacos mayores junto con otros factores tales como el infarto de miocardio previo, la derivación aortocoronaria previa, la enfermedad renal crónica, el acceso no transfemoral y la revascularización incompleta.

Un aspecto interesante del estudio es que las diferencias en los resultados no se observaron durante la intervención y hasta 30 días después, sino que aparecieron durante el seguimiento a largo plazo (media, 2 años). Esta observación subraya, por un lado, la seguridad inmediata (30 días) de la ICP compleja realizada antes del TAVI en pacientes con estenosis aórtica grave. Pero, por otro lado, los eventos adversos se acumularon durante el seguimiento cuando otras situaciones clínicas relacionadas con el paciente o consideraciones técnicas derivadas del procedimiento inicial pudieron contribuir al aumento tardío de acontecimientos. En este contexto, los pacientes sometidos a ICP compleja sufrieron enfermedad coronaria más extensa y enfermedad pulmonar obstructiva crónica con más frecuencia, y tenían menor fracción de eyección y una puntuación SYNTAX residual mayor, todos factores pronósticos negativos11.

De acuerdo con estas observaciones, Fujimoto et al.12 identificaron varios predictores de eventos adversos durante el seguimiento de una ICP compleja, entre ellos neoplasia maligna activa, enfermedad pulmonar, hemodiálisis, hemodinámica inestable, mala fracción de eyección del ventrículo izquierdo y valvulopatía. Asimismo, Brener et al.13 demostraron que la ICP realizada en CHIP tenía un riesgo de mortalidad a 1 año 2,5 veces mayor, con 4 factores asociados por separado con mortalidad a 1 año: edad >80 años, diálisis, fracción de eyección baja y tratamiento de múltiples lesiones.

Citando a Mahatma Gandhi, «El futuro depende de lo que hagamos en el presente». En consonancia con esto, el tratamiento de lesiones en bifurcación, lesiones calcificadas, lesiones ostiales u oclusiones totales crónicas, el uso de técnicas ablativas (p. ej., balón de corte, aterectomía rotacional) y el número total de stents implantados fueron significativamente más en los pacientes con ICP compleja11. Por lo tanto, en el seguimiento a largo plazo, la tasa de trombosis del stent fue 10 veces mayor y la de revascularización de la lesión diana, 3 veces mayor en el grupo tratado con ICP compleja que en el tratado con ICP no compleja. Por último, la tasa de muerte cardiaca fue aproximadamente un 40% mayor en el grupo tratado con ICP compleja11.

Al considerar el tratamiento de la enfermedad coronaria en pacientes que requieren un TAVI, los médicos deberían tener en cuenta la morbilidad no cardiaca (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, fragilidad, arteriopatía periférica, anemia), el estado del corazón (fracción de eyección, otras valvulopatías relacionadas), y el alcance y la complejidad de la enfermedad coronaria (figura 1). A menudo, las estenosis coronarias identificadas por casualidad en la angiografía previa al TAVI pueden no requerir revascularización percutánea en pacientes sin angina de pecho o cuando se localicen en segmentos no proximales o en vasos secundarios.

Figura 1.

Factores que tener en cuenta en la toma de decisiones sobre el proceso de revascularización en pacientes con TAVI. ICP: intervención coronaria percutánea; TAVI: implante percutáneo de la válvula aórtica.

(0.23MB).

En un reciente documento de consenso de la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria sometidos a TAVI, se indica que la ICP debería realizarse antes que el TAVI en los pacientes con enfermedad coronaria grave (definida como estenosis >50% en el tronco coronario izquierdo o >70% en el resto de arterias coronarias) y solo en los segmentos proximales, en particular en aquellos con síndrome coronario agudo (SCA) o angina de pecho sintomática14. Cuestionando estas recomendaciones, en un estudio reciente se demostró que el TAVI puede realizarse de manera segura en pacientes estables incluso con enfermedad coronaria grave o extrema sin tratar. No obstante, durante el seguimiento, en los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva sin tratar se observó una mayor tasa de revascularización o SCA no previsto15.

Así pues, la revascularización de la enfermedad coronaria compleja en pacientes con estenosis aórtica grave que requieren TAVI debería individualizarse teniendo en cuenta la comorbilidad concomitante, la esperanza de vida y los factores técnicos y de la intervención, con el objetivo de optimizar los resultados sin poner en riesgo su futuro.