El shock cardiogénico tras cardiotomía (SCTC) tiene una incidencia que oscila entre el 0,5 y el 1,5%, según las series, con una mortalidad mayor al 60%1,2. El tratamiento se basa en el empleo de fármacos inotrópicos y vasoconstrictores como primer escalón, seguido de dispositivos de soporte circulatorio mecánico de corta duración en casos refractarios. El oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA) es la modalidad de soporte circulatorio mecánico más empleada en estos casos1–3. El ECMO-VA proporciona soporte hemodinámico temporal, lo que favorece la recuperación miocárdica y el tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente2. Existen numerosos aspectos y estrategias en el tratamiento del SCTC que aún son objeto de debate. La mayoría de las recomendaciones actuales se basan en opiniones de expertos dada la ausencia de evidencia científica sólida4. Uno de los temas más controvertidos es el acceso para la canulación1–5. Las modalidades más comunes de instauración de ECMO-VA central son la canulación de la aurícula derecha y aorta ascendente, mientras que en el acceso periférico se usan generalmente la vena y arteria femoral2,3. Existen otras modalidades menos exploradas, como el uso de la arteria axilar, subclavia o innominada, así como la canulación mediante el empleo de injertos de dacrón3.

Otras estrategias de abordaje que tienen impacto en la evolución de estos pacientes son el momento de inicio del soporte circulatorio mecánico y sus parámetros, la necesidad de descarga del ventrículo izquierdo (VI), las medidas de prevención de sangrado y trombosis, o las estrategias de destete. La falta de ensayos clínicos aleatorizados sobre estas y otras actuaciones hace difícil concluir qué tipo de medidas proporcionan el mayor beneficio para estos pacientes1–6. Además, la ausencia de evidencia en el abordaje del SCTC limita una variabilidad importante entre hospitales, lo que hace que el tratamiento de estos pacientes sea heterogéneo.

Con la hipótesis anterior, el objetivo de este trabajo es analizar el estado actual del abordaje del SCTC en los hospitales españoles con servicios de cirugía cardiaca. Para ello se diseñó una encuesta en línea que se envió a todos los servicios a través de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular.

De los 50 centros con cirugía cardiaca en España, 42 (84%) respondieron la encuesta (tabla 1) y, de ellos, 37 (88%) pertenecían a la red pública. Más del 90% de los centros cuentan con más de 500 camas de hospitalización. Solo 2 centros (5%) realizan >700 cirugías cardiacas con circulación extracorpórea; 14 (33%), entre 501-700; 19 (45%), entre 300-500, y 7 (17%), >300 cirugías. Todos los centros cuentan con un programa de angioplastia primaria. Aproximadamente 2 tercios (62%) implantan asistencias ventriculares de larga duración y un tercio (38%) cuenta además con un programa de trasplante cardiaco. En 33 de los 42 centros (79%) existe una unidad multidisciplinar para la atención de pacientes en shock cardiogénico compuesta por cirugía cardiaca, insuficiencia cardiaca avanzada, cardiología intervencionista y cuidados críticos. Sin embargo, solo 26 de los centros (62%) cuentan con un protocolo para el abordaje del SCTC.

La práctica totalidad de los centros (41/42) disponen de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) y ECMO-VA; 36 (86%), de asistencias ventriculares temporales tipo Levitronix CentriMag (Levitronix LLC, Estados Unidos), y 31 (74%), de bombas transvalvulares tipo Impella (Abiomed Inc, Estados Unidos). El dispositivo de primera elección para el abordaje del SCTC es el ECMO-VA en el 55% de los centros frente al BCIAo en el 43%. La canulación de los pacientes en ECMO-VA es preferentemente periférica en 3 cuartas partes de los centros frente a la central (el 74% frente al 26%) (figura 1). En los accesos periféricos, 30 (71%) la realizan de forma abierta y 12 (29%) de forma percutánea.

Figura 1.

Hallazgos relevantes de la encuesta del abordaje del shock cardiogénico tras cardiotomía en España. AVLD: asistencia ventricular izquierda de larga duración; BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; ECMO-VA: oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial; IC: insuficiencia cardiaca; TC: trasplante cardiaco; Qx: quirúrgico; Vent.: ventilación; VI: ventrículo izquierdo.

(0.28MB).

En cuanto a la estrategia de descarga del VI, solo 2 centros la realizan de forma sistemática, mientras que en 39 (93%) depende de la evolución clínica del paciente (1 centro refiere no llevar a cabo descarga del VI). La descarga del VI se realiza fundamentalmente con BCIAo (72%). Además, el 33% utilizan también alternativamente cánulas de aspiración para descarga de cavidades izquierdas; el 26%, Impella, y tan solo 1 centro, la septostomía interauricular.

Los resultados obtenidos con esta encuesta muestran el estado actual del abordaje del SCTC en España (figura 1), donde destaca la altísima participación de los centros, que indica el nivel de interés y preocupación por este tema. Como se hipotetizaba, existe una notable heterogeneidad en el abordaje de estos pacientes debido a la falta de evidencia sólida que respalde una u otra estrategia. Es destacable que alrededor de 1 de cada 5 centros carezca de un equipo multidisciplinar para la atención de estos pacientes y más de 1 tercio no tenga protocolizado el abordaje. Aspectos técnicos, como el dispositivo de primera elección, el lugar preferente de canulación, el abordaje de la canulación periférica o la descarga del VI, ponen de manifiesto las diferencias entre centros. Consideramos que, al tratarse de una entidad de extrema urgencia con relativa poca casuística y alta mortalidad, el diseño de estudios multicéntricos y aleatorizados es muy recomendable para responder a estas y otras preguntas. En este sentido, España dispone de una amplia y consolidada red de centros que realizan cirugía cardiaca que podrían ser punta de lanza en la resolución de alguna de estas preguntas a través de la cohesión y colaboración en estudios multicéntricos. Las limitaciones del presente artículo son las relativas a las de una encuesta. Adicionalmente, 8 (16%) de los centros con cirugía cardiaca en España no contestaron a la encuesta voluntariamente.