INTRODUCCIÓN

Conocemos como síndrome metabólico (SM) la asociación de una serie de alteraciones entre las que destaca la resistencia a la insulina con hiperinsulinismo compensador1, además de la intolerancia hidrocarbonada o la diabetes mellitus, la dislipemia, la obesidad de predominio central, la hipertensión arterial, la hiperuricemia, las alteraciones de la fibrinólisis y la disfunción endotelial2. Todos estos procesos, de forma simultánea o secuencial, se asocian y potencian el desarrollo del proceso arteriosclerótico.

En la actualidad no disponemos de un criterio único para definir este síndrome y hay diferentes propuestas, entre las que destacamos los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los del European Group for the Study of the Resistance to the Insulin (EGIR)3. En ambos se considera la presencia de resistencia a la insulina e hiperglucemia, en asociación con 2 o más de los siguientes factores: hipertensión arterial, dislipemia y obesidad; en los criterios de la OMS se considera, además, la presencia de microalbuminuria. Más recientemente han sido incluidos los criterios de The Third Report National Colesterol Education Program (NCEP-ATPIII)4, en el que se acepta la presencia de SM si se presentan al menos 3 de las siguientes manifestaciones: obesidad abdominal (basada en el diámetro de la cintura), dislipemia, hipertensión arterial e hiperglucemia. A diferencia de las anteriores, esta definición se acerca a la práctica clínica habitual, al prescindir de la determinación de los valores de insulina y del cálculo de la resistencia a esta hormona.

Como objetivos de este trabajo, nos planteamos calcular la prevalencia del SM en pacientes con cardiopatía isquémica establecida, utilizando los criterios del EGIR y los del NCEP-ATPIII. Hemos evaluado la concordancia diagnóstica entre ambos criterios.

PACIENTES Y MÉTODO

Diseño del estudio

Se trata de un estudio observacional, transversal, de los factores de riesgo cardiovascular integrantes del SM en una población adulta de ambos sexos, constituida por pacientes que habían sufrido al menos 1 episodio de infarto agudo de miocardio (documentado con clínica, movimiento enzimático y cambios en el electrocardiograma [ECG]) o angina de pecho (también documentada con clínica compatible, ECG y prueba de esfuerzo). Los criterios diagnósticos del SM para el EGIR y para el NCEP-ATPIII se expresan en la tabla 1.

Protocolo de trabajo

En el centro de salud se seleccionó, de forma consecutiva durante 1 año, a los pacientes que reunían las características indicadas. Se excluyó a los sujetos en los que el tiempo transcurrido entre el episodio de cardiopatía isquémica y su participación en el estudio era inferior a 3 meses, así como los pacientes de los que no se disponía de la documentación clínica suficiente.

Se informó a cada paciente de las características y los objetivos del estudio, y tras su aceptación se procedió a realizar una anamnesis (antecedentes personales y familiares, tratamiento seguido) y la recogida de datos antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal [IMC], medidas de cintura y cadera). La presión arterial fue determinada tras un período de reposo de unos 10 min en decúbito supino. La extracción de sangre se realizó, durante la siguiente semana, tras un ayuno nocturno de 12 h. El plasma se separó inmediatamente (3.000 rpm durante 10 min, a 4 ºC). Las muestras fueron procesadas de manera inmediata o en los siguientes 10 días, y se conservaron a ­-20 ºC.

Determinaciones

El colesterol total y los triglicéridos fueron determinados por métodos enzimáticos (autoanalizador Roche/Hitachi 747)5. El colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) se valoró por precipitación con dextrano-sulfato-Cl2Mg6.. El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se calculó mediante la fórmula de Friedewald7 (cuando los triglicéridos fueran < 400 mg/dl). Las apolipoproteína B (apo B) y apolipoproteína A-I (apo A-I) fueron determinadas por inmunonefelometría8; la glucosa, por método enzimático, y la insulina, por inmunoquimioluminiscencia (analizador Immulite). El Homeostasis Model Assessment (HOMA), considerado como un índice indirecto de resistencia a la insulina, se calculó según la fórmula descrita por Matthews et al9. Para definir el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina, utilizamos los percentiles 75 de la insulina (12,75 μU/ml) y HOMA (3,03) previamente establecidos10.

Análisis estadístico

La selección de la muestra se llevó a cabo mediante un muestreo consecutivo no probabilístico11. En el análisis descriptivo, tras comprobar la distribución normal mediante el método de Kolmogorov-Smirnov, se utilizaron el valor de la media, la desviación estándar (DE) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Para comparar los valores obtenidos entre varones y mujeres, se utilizaron, en el caso de variables paramétricas, las diferencias de medias (test de la t de Student), y para las variables no paramétricas, la prueba de la U de Mann-Whitney. Para la comparación de proporciones, se utilizó la prueba de la χ². Para el estudio de la concordancia entre los 2 criterios de definición de SM, se utilizó el test de la kappa al 95% de intervalo de confianza. Se valoró la significación estadística del 95%.

RESULTADOS

Se ha estudiado a un total de 169 pacientes que presentaron antecedentes personales de cardiopatía isquémica (129 varones y 40 mujeres), entre 35 y 79 años, cuyas características se expresan en la tabla 2. Encontramos diferencias significativas entre varones y mujeres en el IMC y el índice cintura/cadera. En el perfil lipídico, encontramos aumentos significativos en las mujeres respecto a los varones del cHDL y la apo A-I. Finalmente, observamos cifras más elevadas de insulina y HOMA en mujeres que en varones.

Se observó hiperinsulinismo en 63 sujetos y resistencia a la insulina en 80. Según los criterios del EGIR, encontramos SM en 74 sujetos, y según los criterios NCEP-ATPIII, en 69 sujetos. En la tabla 3 se expresan estos resultados. En la tabla 4 se expone la clasificación como SM de los pacientes con cardiopatía isquémica por los métodos EGIR y NCEP-ATPIII, con sólo un 50% de concordancia diagnóstica.

Los factores de riesgo cardiovascular detectados en los pacientes con cardiopatía isquémica fueron los siguientes: hipertensión arterial (67%), tabaquismo (64,8%), dislipemia (64%), diabetes mellitus (43%), obesidad (36,7%), distribución central de la grasa (39,4%) y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (16,7%).

DISCUSIÓN

En este estudio hemos encontrado que los pacientes con cardiopatía isquémica establecida presentan en un elevado porcentaje obesidad y, a pesar de las medidas terapéuticas, cifras de cLDL superiores a las aceptadas en la prevención secundaria. Hay un porcentaje excesivo de fumadores, además de valores elevados de glucemia e insulinemia, expresión de la resistencia a la insulina12. Por otra parte, comprobamos unos aceptables valores de presión arterial y del resto de las fracciones lipídicas. Estos datos nos acercan a la situación real de la prevención secundaria en nuestro medio13,14.

Destacamos el incremento de peso en mujeres con cardiopatía isquémica en comparación con el de los varones iguales edad y enfermedad; además, las mujeres presentan una tendencia a la distribución androide (central) de la grasa, con un valor medio del perímetro de la cintura mayor incluso que el de los varones y muy superior al valor límite indicado en las definiciones de SM utilizadas. Esta circunstancia probablemente sea el origen de los elevados valores de insulina y de la resistencia a esta hormona entre las mujeres. Comprobamos también el conocido incremento del cHDL y de la apo A-I en mujeres, a pesar de la edad de éstas en nuestra serie.

El estado de resistencia a la insulina e hiperinsulinismo se ha asociado a mayor riesgo cardiovascular15-18. Se ha considerado que hay hiperinsulinismo ante valores de insulina basal comprendidos entre 12 y 20 μU/m19,20; en nuestro estudio hemos considerado el valor de insulina > 12,7 μU/ml (percentil 75)10 y hemos encontrado una proporción de hiperinsulinismo del 38,6%. Estos resultados apuntan hacia la relación establecida entre hiperinsulinismo y enfermedad coronaria en diferentes comunidades21,22.

La evaluación de la resistencia a la insulina mediante el método HOMA ha permitido establecer la prevalencia de este parámetro en amplios grupos de población, ya que mantiene una buena correlación con el método de la pinza euglucémica23, considerado el método de referencia para el estudio de la resistencia a la insulina. Estos datos concuerdan con los descritos en la bibliografía, en el sentido de relacionar esta medida de resistencia a la insulina y el riesgo cardiovascular24,25.

Cuando evaluamos la prevalencia de SM siguiendo los criterios del EGIR, encontramos una prevalencia del 43,78% para la población con cardiopatía isquémica, más de 4 veces superior a los datos referidos con estos mismos criterios para la población general española, que la sitúan en el 15,5%5. Estos datos apuntan hacia una clara relación entre la cardiopatía isquémica y la presencia de SM, y ponen de manifiesto la situación de riesgo en la que permanecen estos pacientes a pesar del tratamiento aplicado.

Si utilizamos para el diagnóstico de SM los criterios del NCEP-ATPIII, comprobamos una prevalencia del 40,82%, un 3% inferior a los datos obtenidos con los criterios del grupo europeo, pero sin diferencias significativas entre ambos. Sin embargo, cuando estudiamos la concordancia diagnóstica, sólo identificamos con SM por ambos criterios al 50% de los pacientes. Esta falta de concordancia podría estar en relación con la terapia farmacológica, o incluso la respuesta de estos pacientes a los diferentes fármacos utilizados. Creemos conveniente la realización de futuros estudios para conocer esta diferencia en la concordancia diagnóstica entre los distintos individuos, mientras que no se aprecian diferencias al considerarlos como grupo.

La ventaja de los criterios diagnósticos del grupo americano reside en que facilitan enormemente el diagnóstico para el clínico, ya que hacen innecesaria la determinación de la insulina, no siempre disponible en la asistencia sanitaria habitual, y limitan las pruebas a unas simples medidas antropométricas y determinaciones analíticas sencillas, al alcance de cualquier nivel asistencial. Sin embargo, como hemos comprobado, esto limita su utilidad diagnóstica en un paciente concreto.

Podríamos considerar que la elevada prevalencia de SM estaría matizada por la alta edad media de la población estudiada, pues es conocido el incremento de la prevalencia del síndrome a medida que aumenta la edad de la población. Sin embargo, no se planteó ningún criterio de exclusión por la edad, por lo que estos pacientes representan la edad real de los enfermos con cardiopatía isquémica.

En conclusión, los pacientes con cardiopatía isquémica establecida estudiados no alcanzan todos los objetivos aceptados en la prevención secundaria, especialmente el sobrepeso y las cifras de cLDL. La elevada prevalencia de SM encontrada en pacientes con cardiopatía isquémica es similar con los 2 métodos utilizados. Estos hallazgos permiten realizar con facilidad el diagnóstico de este síndrome en la práctica clínica habitual.

Correspondencia: Dr. A. Hernández Mijares.

Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset.

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