La Edwards SAPIEN® THV es una prótesis expandible con balón compuesta por tres velos de pericardio bovino suturados a un stent de acero inoxidable. La válvula debe fijarse al balón inmediatamente antes del implante. Para el implante es preciso realizar estimulación ventricular rápida. Esta prótesis recibió la marca de conformidad europea CE en 2007 para el implante transfemoral (TF); en 2010, para el implante por vía subclavia, y en 2011, para el acceso aórtico directo; en 2010 la recibió el modelo actual, la válvula Edwards SAPIEN® XT (figura 1). En esta, el stent es de cromo-cobalto, lo que permite una estructura más abierta, con menos struts y más finos, lo que ha permitido una reducción de su perfil sin pérdida de fuerza radial. Otro cambio importante se produjo en el sistema de liberación, el Novaflex®. Con este sistema, la válvula se monta sobre el balón en la aorta descendente, lo que ha permitido reducir el perfil del introductor. El nuevo introductor eSheath® tiene un diámetro basal de 16 Fr que aumenta transitoriamente a 18–19 Fr con el paso del dispositivo en función del tamaño de la prótesis. La prótesis Edwards SAPIEN® XT utiliza para el implante transapical (TA) el catéter de liberación Ascendra II, con un diámetro externo de 26 Fr. La prótesis Edwards SAPIEN® XT dispone de los tamaños de 23, 26 y 29mm y cubre medidas de anillo aórtico entre 18 y 27

Figura 1.

Prótesis Edwards SAPIEN® XT (Edwards Lifesciences). Cortesía de Edwards Lifesciences.

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En el ensayo multicéntrico aleatorizado PARTNER, con la prótesis Edwards SAPIEN® HTV, los pacientes considerados inoperables18 (PARTNER IB) se beneficiaron claramente del TAVI comparado con el tratamiento médico, que incluía valvuloplastia aórtica. Al cabo de 1 año, la mortalidad fue del 31% con TAVI y el 51% con tratamiento médico. Dichos resultados se mantenían a los 2 años: el 68 y el 43,3%19. El ensayo PARTNER IA20 comparó el TAVI con la cirugía convencional de recambio valvular en pacientes de alto riesgo. El TAVI fue no inferior al tratamiento quirúrgico en la mortalidad a 1 año: el 24,2 y el 26,8% respectivamente20. Dichos resultados se mantenían a los 2 años, con una mortalidad global del 33,9% en el grupo de TAVI y el 35% en el grupo de cirugía. No obstante, en un análisis de objetivos secundarios, se observó mayor número de accidentes isquémicos cerebrales, complicaciones vasculares y regurgitación aórtica en el grupo tratado con TAVI que en el tratado con cirugía. En noviembre de 2011, la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó el uso de esta válvula para pacientes inoperables y en 2012, para pacientes de alto riesgo.

Tras la comercialización de la nueva prótesis Edwards SAPIEN® XT, se realizaron varios registros, los más importantes son el SOURCE XT21 y el SENTINEL22, que incluyeron a 2.688 y 2.604 pacientes respectivamente. Se observó una elevada tasa de éxito en el implante (95-100%). En el registro SOURCE XT21 se observó menor mortalidad a los 30 días (el 4,3% TF; el 9,9% TA) que en el registro SOURCE (un 3-9% TF y un 8-18% TA), posiblemente influida en parte por un EuroSCORE logístico medio discretamente inferior en los pacientes del registro SOURCE XT. La diferencia de mortalidad se mantenía a los 2 años (el 27,7% en SOURCE XT y el 31,5% en SOURCE). La incidencia de ictus (el 1,7 y el 2,2%) y de marcapasos (6%) no ha presentado variaciones significativas respecto a la prótesis previa. Tampoco ha variado la incidencia de fuga periprotésica moderada/grave, que se mantiene en tasas del 6% al año. Sí se ha reducido la incidencia de complicaciones vasculares mayores, con unas tasas del 7,3% en el registro SOURCE XT y del 2,9% en el registro SENTINEL.

Actualmente se están llevando a cabo dos ensayos clínicos con la prótesis SAPIEN® XT. El primero, el PARTNER II, está dividido en dos cohortes. En la cohorte A, se distribuye aleatoriamente 1:1 a 2.000 pacientes de riesgo quirúrgico intermedio (escala de riesgo quirúrgico de la Society of Thoracic Surgeons [STS] > 4) a TAVI con SAPIEN® XT o a cirugía, con un seguimiento mínimo de 2 años. En la cohorte B, se aleatoriza a 500 pacientes inoperables a implante de TAVI con prótesis Edwards SAPIEN® XT o Edwards SAPIEN® THV, con el objetivo de comparar la seguridad y la eficacia de ambos dispositivos.

El segundo es el Aspirin Versus Aspirin and Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation (ARTE). Este ensayo compara la eficacia del ácido acetilsalicílico con la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel como estrategia antitrombótica en 200 pacientes sometidos a TAVI con prótesis SAPIEN® XT.

La prótesis CoreValve® (Medtronic Inc.; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) (figura 2) consiste en tres valvas de pericardio porcino suturadas sobre un stent autoexpandible de nitinol. A bajas temperaturas, el nitinol es muy moldeable y la prótesis se puede comprimir e introducir dentro del catéter de liberación. A temperatura corporal, la prótesis recupera su forma predefinida. El perfil externo es de 18 Fr y lleva incluido el sistema de liberación AccuTrak®, que aumenta la estabilidad durante la liberación. Una vez implantada la prótesis, la válvula queda situada en posición supranular para optimizar el área efectiva. La prótesis presenta una estructura con celdas más amplias a nivel proximal para facilitar el acceso a los ostium coronarios. Para el implante no se requiere sobrestimulación ventricular rápida y, una vez que se han liberado dos tercios de la prótesis, la válvula ya funciona. En ese momento, se puede retirar ligeramente la prótesis en caso de que el implante se haya realizado bajo, pero no se puede recapturar dentro del catéter de liberación. En caso necesario, se puede recapturar dentro del introductor a nivel de la aorta abdominal. La prótesis está disponible en tamaños de 23, 26, 29 y 31mm, lo que cubre medidas del anillo entre 18 y 31mm.

Figura 2.

Prótesis CoreValve® (Medtronic Inc.). Cortesía de Medtronic Inc.

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La eficacia y la seguridad de la prótesis CoreValve® en pacientes de riesgo quirúrgico extremo se estudió en el CoreValve Extreme Risk Pivotal Trial23. En este estudio multicéntrico, el objetivo principal era muerte o accidente cerebrovascular (ACV) a los 12 meses del implante. Los resultados se compararon con un grupo preespecificado, ya que no se consideró ético realizar un estudio aleatorizado para comparar con el tratamiento médico, dados los resultados obtenidos en el estudio PARTNER B18. La tasa de mortalidad o ACV a los 12 meses fue del 26%, significativamente menor que la del grupo de comparación (43%). Las complicaciones a 30 días incluyeron el 12,7% de complicaciones hemorrágicas mayores, el 8,2% de complicaciones vasculares mayores y una tasa de implante de marcapasos del 21,6%. La tasa de regurgitación aórtica fue menor a los 12 meses del implante (4,2%) que al alta (10,7%).

En el ensayo multicéntrico aleatorizado US CoreValve® Pivotal Trial24, se comparó el implante de CoreValve® con la cirugía de recambio valvular en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Al cabo de 1 año, la mortalidad por cualquier causa fue significativamente menor entre los pacientes tratados con CoreValve® que entre los tratados con cirugía (el 14,2 y el 19,1%), con una reducción absoluta del 4,9%. Los análisis secundarios indican una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores entre los pacientes tratados con TAVI.

A diferencia del ensayo PARTNER IA20, en el US CoreValve Pivotal Trial no se observaron diferencias significativas en la aparición de ictus (el 4,9% con TAVI y el 6,2% con cirugía; p = 0,46). Las complicaciones vasculares mayores, la necesidad de marcapasos y la incidencia de fuga periprotésica moderada/grave fueron significativamente más frecuentes en el grupo de TAVI. Por otra parte, el sangrado, la lesión renal aguda y la fibrilación auricular fueron significativamente más frecuentes en el grupo de cirugía. A raíz de los resultados de este estudio, en enero de 2014 la prótesis CoreValve® recibió la aprobación de la Food and Drug Administration para su utilización en Estados Unidos.

Se han publicado múltiples registros llevados a cabo con distintas prótesis (tabla 1). El mayor es el registro ADVANCE25, que incluyó a 1.015 pacientes. En estos registros se ha documentado una alta tasa de éxito del implante (90-98%), con una mortalidad baja a 30 días (4,5-15%) y a 1 año (11,4-28,1%) respecto a la mortalidad esperable según el EuroSCORE logístico y comparable con la mortalidad observada con la prótesis de Edwards. La incidencia de ictus se mantuvo en resultados aceptables (un 1,7-4,5% en la mayoría de los registros). La incidencia de complicaciones vasculares mayores fue también baja (1,9-10,9%). Se ha observado mayor incidencia de marcapasos, que se atribuye a un implante más profundo a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En este sentido, los resultados del registro ADVANCE II26 mostraron una incidencia de marcapasos del 13,3% si la profundidad del implante en el tracto de salida era < 6mm, mientras que ascendía al 21,4% si era > 6mm. En el análisis multivariable, el único predictor de necesidad de marcapasos fue la profundidad del implante en el tracto de salida.

Con la prótesis CoreValve® también se dispone de datos de seguimiento a más largo plazo. En el Registro Italiano27 se describe una supervivencia a los 3 años del 59,7%, con una mortalidad de causa cardiaca del 13,5%. No se señalaron casos de deterioro estructural de la válvula.

Hay en proceso dos ensayos clínicos con la prótesis CoreValve®: el primero, el Nordic Aortic Valve Intervention Trial (NOTION) (NCT01057173), es un ensayo aleatorizado que compara el TAVI con CoreValve® y la cirugía en 280 pacientes mayores de 70 años de cualquier perfil de riesgo. El segundo es el Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation (SURTAVI) (NCT0586910), un ensayo aleatorizado que compara el TAVI con prótesis CoreValve® y la cirugía en pacientes con EAoG de riesgo intermedio (puntuación de riesgo de la STS del 4–10%); se espera incluir a 2.500 pacientes.

El primer registro en humanos29 incluyó a 15 pacientes, todos para implante por vía TF. La prótesis se implantó con éxito en todos los pacientes; a los 30 días no había habido muertes (puntuación de riesgo STS basal, 5,4%), complicaciones vasculares ni ictus. Un paciente requirió implante de marcapasos (6,7%). No se requirió posdilatación y los pacientes recibieron el alta hospitalaria tras una mediana de 3 (2–12) días. Recientemente se han comunicado los resultados a 30 días del registro SAPIEN 330, en el que se incluyó a 150 pacientes (50 de alto riesgo y 100 de riesgo intermedio-alto). El acceso fue por vía TF en un 64% y por vía TA en un 36%. El éxito del implante fue del 94%. Un 3,3% requirió posdilatación. La mortalidad a 30 días fue del 5,3%, claramente superior en el grupo TA (TF, 2,1%; TA, 11,1%). La incidencia de ictus fue del 2,7% (TF, 1%; TA, 5,6%). La incidencia de complicaciones vasculares mayores fue del 6%, paradójicamente superior de forma no significativa en el grupo de TA (TF, 5,2%; TA, 7,4%). La incidencia de marcapasos fue del 13,3%. La incidencia de fuga periprótesica moderada a 30 días fue del 3,4% (TF, 2,6%; TA, 5,4%). No se observaron fugas graves.

En un primer registro31, se implantó la prótesis de 26mm a 15 pacientes, con éxito en todos. La supervivencia a 1 año fue del 80%. Se observó fuga periprótesica moderada en solo 1 paciente (8%) y ningún caso de fuga grave; 4 pacientes (27%) requirieron marcapasos. Con el objetivo de reducir esta complicación, se realizaron modificaciones en el sistema de liberación para mejorar la coaxialidad con la válvula nativa y se redujo el diámetro del borde ventricular del stent para reducir el estrés mecánico en el tejido de conducción. En la primera experiencia32 con esta segunda generación de la prótesis CENTERA se incluyó a 19 pacientes, de los que 5 recibieron todavía la válvula de primera generación y 15, la de segunda generación. El implante se realizó con éxito en todos los pacientes. La mortalidad a 30 días fue del 5,3%. No se observaron fugas periprotésicas moderadas o graves ni complicaciones vasculares mayores. La incidencia de marcapasos se redujo a 3 pacientes, todos ellos con la primera generación de la prótesis. Ninguno de los 15 pacientes a los que se implantó la prótesis de segunda generación requirió marcapasos. Actualmente está en proceso el estudio Safety and Performance of the Edwards CENTERA Self-Expanding Transcatheter Heart Valve (NCT01808274), que incluirá a 150 pacientes en 15 centros de toda Europa y está en fase de inclusión.

Hay dos estudios en proceso: el Evolut® CE (NCT01876420) y el Evolut® US. El estudio europeo es multicéntrico, de un solo brazo y no aleatorizado y tiene como objetivo evaluar la seguridad (mortalidad por cualquier causa y ACV a los 30 días) y el comportamiento clínico (éxito del dispositivo según los criterios del VARC II e incidencia de insuficiencia aórtica precoz evaluada por ecografía) en 60 pacientes con EAoG sintomática y riesgo quirúrgico alto o extremo. El periodo de inclusión ha terminado.

El Evolut® US (NCT02207562) es un estudio multicéntrico, de un solo brazo y no aleatorizado en 25 hospitales en Estados Unidos; tiene como objetivo evaluar la seguridad y la eficacia de la prótesis a lo largo de 5 años de seguimiento en un mínimo de 150 pacientes y un máximo de 250 con EAoG sintomática y riesgo quirúrgico alto o extremo a los que se implantó la prótesis. Los objetivos primarios son los mismos que en el estudio previo. Aún está en fase de inclusión.

Se han publicado recientemente los resultados a 12 meses del registro DISCOVER34, que incluyó a 100 pacientes con EAoG de alto riesgo. Se observó una supervivencia a 30 días y a 1 año del 98 y el 90% respectivamente. No se observaron fugas periprotésicas moderadas o graves en ningún paciente y los gradientes y el área valvular se pueden superponer a los de las demás prótesis. En una cohorte preespecificada de 54 pacientes, solo se observó una complicación vascular mayor (6%). La incidencia de marcapasos fue del 17%. Esta alta incidencia se ha atribuido a la poca experiencia en el implante. Así, en el más reciente registro SALUS Trial35, en el que se incluyó a 30 pacientes en centros de Estados Unidos ya entrenados en la nueva técnica de implante (inner curve technique36), se observó una disminución importante (de hasta el 3%) en la necesidad de marcapasos. No se observó fuga periprótesica moderada o grave en ningún paciente y la incidencia de complicaciones vasculares mayores fue del 6%. Ya hay resultados del seguimiento a 2 años, sin evidencia de deterioro estructural de la válvula37.

Un primer estudio en humanos38 incluyó a 10 pacientes a los que se implantó la prótesis de 23mm. La válvula se implantó con éxito en todos los pacientes, pero uno requirió una segunda prótesis. Ningún paciente presentó complicaciones vasculares, fuga periprotésica significativa o necesidad de marcapasos. Recientemente se comunicaron los resultados a 1 año del estudio Portico TF CE39, que incluyó a 83 pacientes tratados con las válvulas de 23 y 25mm. Se pudo implantar la válvula en todos los pacientes, aunque 4 (4,8%) requirieron una segunda válvula. La mortalidad global a 30 días y a 1 año fue del 3,6 y el 8,4% respectivamente. Se observó un 6% de complicaciones vasculares mayores y un 10,8% de necesidad de marcapasos. Al año no se objetivó fuga periprotésica significativa. Los gradientes y el área valvular se pueden superponer a los obtenidos con las otras prótesis.

El primer registro realizado fue el REPRISE I40, que incluyó a 11 pacientes. Se consiguió implante con éxito en 10 pacientes (correcta posición, gradiente medio < 20mmHg y sin necesidad de segunda prótesis). Un paciente presentó una complicación vascular mayor y 4 requirieron marcapasos. Ningún paciente presentaba fuga periprotésica moderada-grave y el gradiente medio y el área valvular se pueden superponer a los de otras prótesis.

El registro REPRISE II41 incluyó a 120 pacientes. El éxito del implante fue del 99,2%. La mortalidad a 30 días fue del 4,2%; la incidencia de ictus, del 1,7%. A los 6 meses la incidencia de fuga periprotésica moderada era del 1,1% y no se observó ninguna fuga grave. El 29,4% de los pacientes requirieron implante de marcapasos. Actualmente se ha puesto en marcha el estudio RESPOND Post Market, que está en fase de inclusión de 1.000 pacientes.

La prótesis TA es con la que más experiencia hay. Recientemente se han comunicado los resultados del registro SAVI42, que incluyó a 250 pacientes, con un éxito del implante del 98% y una mortalidad global a 30 días del 6,8%. La incidencia de marcapasos fue del 10%; un 2,5% de los pacientes presentaron fuga periprotésica moderada y no se observaron fugas graves.

En cuanto a la prótesis TF, recientemente se han comunicado los resultados del estudio CE Mark43 en 89 pacientes, con éxito del implante en el 94% y mortalidad a 30 días del 3%. Las incidencias de complicaciones vasculares mayores e ictus fueron del 3,4 y el 2,2% respectivamente. La necesidad de marcapasos fue del 9%. Un 4,9% presentaba fuga periprotésica moderada, pero no se observaron fugas graves. Tras los resultados de este estudio se espera que en breve se obtenga la marca CE para la válvula TF.

El JUPITER44 es el registro más grande realizado con la prótesis TA, incluyó a 180 pacientes con EAoG y a una cohorte de 50 pacientes con insuficiencia aórtica pura que está todavía en fase de inclusión. En la cohorte de 180 pacientes, el éxito del implante fue del 95%; la incidencia de ictus, del 1,1% y el implante de marcapasos, del 14,4%. La mortalidad a 30 días fue del 11,1%. Solo se observó un 0,6% de fuga periprotésica moderada y ninguna grave. Actualmente está en proceso el primer estudio en humanos por vía TF.

El estudio Engager CE Pivotal45 incluyó a 124 pacientes, con éxito del implante en el 94,8% y mortalidad a 30 días del 8,1%. La incidencia de ictus fue del 1,7% y la de marcapasos, del 28,5%. No se observó fuga periprotésica significativa. Actualmente está en proceso el estudio Engager Direct Aortic (NCT01789567), con los primeros 20 pacientes para implante transaórtico.