Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) miocárdica de estrés es una prueba que tiene una alta precisión para el diagnóstico de la enfermedad coronaria1,2. Sin embargo, en presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) su especificidad es limitada debido a la presencia de hipocaptaciones en la región anteroseptal, aun en ausencia de estenosis en la descendente anterior3-5. Aunque se han comunicado algunos casos de falsos positivos en la región inferior en pacientes con bloqueo de rama derecha (BRD)6, no se han publicado series amplias en relación con otros trastornos de la conducción intraventricular7. El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión de la SPECT de perfusión miocárdica para el diagnóstico de la enfermedad coronaria en pacientes con BRD y con hemibloqueo anterior (HBA).
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Entre 1994 y 2002 se realizó en nuestro centro un total de 7.350 SPECT de perfusión miocárdica a 347 pacientes con BRD y 281 con HBA. En 94 de éstos, el BRD se asociaba al HBA. Una vez excluidos los enfermos con infarto previo, los revascularizados quirúrgicamente, los que sólo habían realizado estrés farmacológico y aquellos en los que no se había practicado una coronariografía, se incluyó para el presente estudio a 107 pacientes: 53 con BRD y 54 con HBA.
SPECT de perfusión miocárdica
Todos los pacientes realizaron una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas mediante bicicleta ergométrica. En 20 casos se administró dipiridamol a razón de 0,16 μg/kg/min durante 4 min simultáneamente al esfuerzo por ser éste insuficiente (frecuencia cardíaca máxima < 80% y no alcanzar 5 MET en ausencia de síntomas o positividad del segmento ST).
Se siguió un protocolo corto (estrés-reposo en un solo día) con 99mTc-tetrofosmina. La adquisición de las imágenes tomográficas se realizó con una gammacámara Eslcint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, y se obtuvieron cortes de los ejes corto, largo horizontal y largo vertical. Las tomogammagrafías fueron analizadas por 2 expertos desconocedores de la clínica y del resultado de la coronariografía. Por consenso entre ambos se consideró que una SPECT era positiva cuando había un defecto ligero, moderado o severo en al menos 2 de los 3 ejes o en 3 cortes tomográficos consecutivos de un mismo eje que fueran reversibles total o parcialmente en reposo.
Cateterismo cardíaco
En todos los pacientes se practicó una coronariografía mediante técnica estándar de Seldinger con un intervalo no superior a los 12 meses con respecto a la SPECT (2,9 ± 3,6 meses en el BRD y 3,5 ± 3,6 meses en el HBA) y sin que hubiera acontecido ninguna complicación entre la práctica de ambas pruebas. Se realizaron al menos 2 proyecciones, tanto para la valoración del árbol coronario izquierdo como del árbol coronario derecho. Dos observadores expertos, sin conocimiento del resultado de la tomogammagrafía, valoraron visualmente la severidad de las estenosis.
Análisis estadístico
Se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y los coeficientes de verosimilitud positivo (sensibilidad/1 - especificidad) y negativo (especificidad/1 - sensibilidad) para la SPECT tomando como patrón de referencia el resultado de la coronariografía con 2 criterios distintos: a) considerando que había enfermedad coronaria si había una estenosis ≥ 50% de al menos una arteria coronaria, y b) considerando que no había enfermedad coronaria si la coronariografía era estrictamente normal.
Las comparaciones entre grupos se realizaron para las variables categóricas mediante el test de la χ2 y cuando el valor esperado en alguna de las casillas era < 5, mediante el test exacto de Fisher. Para comparar las variables continuas se usó el test de la t de Student. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Las características demográficas de los pacientes y los resultados de la ergometría y los cateterismos se resumen en la tabla 1. Un 34% de los pacientes fue estudiado con propósito diagnóstico debido a que una prueba de esfuerzo convencional previa no había sido concluyente. En el 66% restante, el diagnóstico de enfermedad coronaria ya estaba previamente establecido por coronariografía y la indicación del estudio gammagráfico fue la valoración funcional de una lesión coronaria cuya severidad era dudosa desde el punto de vista angiográfico. En un 20% de estos enfermos, la SPECT fue practicada durante la hospitalización después de 3 días de estabilización de una angina inestable.
La eficacia diagnóstica de la SPECT cuando se aplicó el primer criterio se expone en la tabla 2: se obtuvo una sensibilidad del 90% para el BRD y del 92% para el HBA, mientras que las especificidades fueron del 58 y del 50%, respectivamente. De los 5 falsos positivos del grupo de pacientes con BRD obtenidos con este criterio angiográfico, sólo 1 tenía las coronarias angiográficamente normales. Todos los falsos positivos del grupo de pacientes con HBA, excepto 1, tenían estenosis coronarias < 50% (tabla 3).
La eficacia diagnóstica de la SPECT cuando se aplicó el segundo criterio se expone en la tabla 4: únicamente se obtuvo 1 falso positivo en los pacientes con BRD y 1 en los pacientes con HBA, y la especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria mejoró en ambos casos al 85,7 y el 87,5%, respectivamente. Con este criterio mejoraron tanto el coeficiente de verosimilitud positivo (aumento de la probabilidad pretest de estimación de la enfermedad en relación con una prueba sin poder predictivo) como el coeficiente de verosimilitud negativo (aumento de la probabilidad pretest de estimación de no enfermedad en relación con una prueba sin poder predictivo).
DISCUSIÓN
En un considerable porcentaje de pacientes cardiológicos se observan trastornos de la conducción intraventricular y especialmente en los remitidos a las unidades de cardiología nuclear, ya que pueden representar un problema diagnóstico para la ergometría convencional. En nuestro centro, alrededor de un 9,5% presenta BRD y/o HBA. El propósito de este estudio ha sido valorar la eficacia diagnóstica de la SPECT de perfusión miocárdica en el BRD y en el HBA, ya que ha recibido muy poca atención en la bibliografía médica6,7.
Hemos observado que la sensibilidad de la SPECT era muy alta, alrededor del 90%, tanto en el BRD como en el HBA, pero que la especificidad era subóptima (64 y 58%, respectivamente) cuando se adoptaba como patrón de referencia para el diagnóstico de enfermedad coronaria el criterio clásico de considerar su presencia sólo ante al menos una coronaria con estenosis ≥ 50%. Sin embargo, cuando se aceptaba como normales sólo a los individuos con coronarias estrictamente sanas, la especificidad fue del 85,7% en el BRD y del 87,5% en el HBA, con una mejoría clara de los coeficientes de verosimilitud.
La posible repercusión funcional de la isquemia provocada durante el estrés puede ocasionar alteraciones de la contractilidad y/o engrosamiento regional por aturdimiento visible en la gated-SPECT practicada en reposo a los 30-60 min, pero sólo cuando la isquemia es severa. En ausencia de infarto previo, como en los pacientes de nuestra serie, la gated-SPECT es útil sobre todo cuando hay un defecto inferior no reversible. En este caso, una gated-SPECT normal en reposo apoyaría la hipótesis de que el defecto sea debido a atenuación diafragmática. En nuestro estudio no analizamos los resultados de la gated-SPECT, puesto que sólo disponíamos de esta técnica en una pequeña proporción de los enfermos. Sin embargo, se exigió siempre que hubiera reversibilidad esfuerzo-reposo para considerar un resultado gammagráfico como positivo.
La correlación anatómico-funcional de las lesiones coronarias no siempre es óptima8,9. Ello provoca que el patrón de referencia elegido para evaluar la eficacia de las pruebas no invasivas sea muy controvertido10. Curiosamente, la mayoría de las publicaciones en que se estudia la eficacia de las técnicas invasivas para la valoración funcional de estenosis consideradas angiográficamente como ligeras o moderadas han utilizado como patrón de referencia la SPECT de perfusión miocárdica11-15 y no debe sorprender que estenosis valoradas visualmente como < 50% sean funcionalmente significativas cuando se valoran por medio de guías de presión y de Doppler o incluso mediante ecocardiograma intravascular. Así pues, teniendo en cuenta que la mayoría de los posibles falsos positivos detectados en nuestros pacientes correspondía a estenosis coronarias < 50%, y posiblemente con una significativa repercusión funcional, creemos que la especificidad real de la SPECT en presencia de BRD y de HBA es muy parecida a la comunicada en los pacientes sin trastornos de conducción intraventricular1-2.
Correspondencia: Dr. J. Candell Riera.
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Passeig Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcandell@vhebron.net