INTRODUCCIÓN

La enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) ocurre en el 5% de los pacientes con angina estable y el 7% de aquellos con infarto de miocardio reciente1 y se encuentra en el 3-5% de las coronariografías realizadas por dolor torácico o fallo cardíaco2. Desde el Veterans Administration Cooperative Study, la cirugía de revascularización es el tratamiento de elección3, y se asocia a una mortalidad < 5%4,5. Aunque las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) han experimentado un incremento exponencial6, el tratamiento de las lesiones de TCI sigue siendo quirúrgico7,8 debido a la reestenosis, sus implicaciones clínicas y, en definitiva, a la elevada cifra de eventos cardíacos después de la ICP.

En el año 2001, Sousa9-11 publicó la primera serie de pacientes tratados con stent con rapamicina, donde se informa de una nula tasa de reestenosis y práctica ausencia de proliferación intimal en el seguimiento con ultrasonidos intracoronarios (IVUS). Estudios posteriores y con stents con paclitaxel confirmaron estos resultados12-19. Aunque los estudios iniciales con stents liberadores de fármacos (SLF) se realizaron en pacientes con lesiones seleccionadas, en la práctica diaria su utilización es más amplia, y los prometedores resultados permiten pensar en extender sus indicaciones a pacientes que previamente no eran candidatos a la ICP20. Aunque se estima que el uso de SLF puede suponer una disminución del 20% en el número de intervenciones quirúrgicas21, este porcentaje podría ser mayor debido a la exclusión en ese estudio de lesiones que en el futuro podrían también ser abordadas con estos dispositivos.

Se está comenzando a realizar de forma progresiva ICP en lesiones de TCI con SLF. Son aún pocos los datos publicados22-28, pero los resultados obtenidos empiezan a plantear la posibilidad de un cambio en las guías de actuación29. El propósito de este estudio es analizar los resultados de la implantación de SLF en lesiones del TCI en pacientes no candidatos a cirugía.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Estudio prospectivo de todos los pacientes con lesiones en el TCI tratados en 2 centros con implante de SLF entre mayo de 2002 y abril de 2004. Las indicaciones incluyeron todas las formas de enfermedad coronaria, incluido el infarto de miocardio. En todos los casos, excepto los urgentes, se valoraron en sesión medicoquirúrgica las opciones terapéuticas y se programaron para ICP aquellos con contraindicación para cirugía.

Procedimiento

Se utilizaron stents Cypher® (Cordis Corp. Johnson & Johnson) y Taxus® (Boston Scientific Corporation). La elección del tipo de stent, la técnica (directo o con predilatación) y el uso de abciximab o contrapulsación intraórtica dependieron del operador. En todos los casos, exceptuando los urgentes, se administró una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel 48 h antes de la ICP. A todos se les realizó un electrocardiograma pre y postintervención, así como determinaciones de creatincinasa (CK) y fracción MB de la CK a las 8 y 24 h del procedimiento. Los pacientes fueron tratados al alta con 100 mg diarios de ácido acetilsalicílico de forma indefinida y 75 mg diarios de clopidogrel, inicialmente durante 3 meses y posteriormente durante 6, según modificaciones del protocolo de actuación. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado para la realización de la ICP.

Seguimiento

Se realizó un seguimiento clínico prospectivo por contacto telefónico al mes y en la consulta inicialmente a los 6 meses. A partir del paciente decimosexto la consulta se realizó al cuarto mes. Adicionalmente, se realizó un seguimiento clínico a todos los pacientes antes de la redacción del trabajo para tener el máximo tiempo de seguimiento de cada uno. Las muertes se clasificaron en cardíacas y no cardíacas. Las de causa indeterminada se consideraron cardíacas.

Se programó un seguimiento angiográfico y con IVUS también inicialmente a los 6 meses, que posteriormente se adelantó a los 4 meses. El análisis cuantitativo de las lesiones se realizó off-line con un sistema de detección de bordes previamente validado (CAAS II®, V4.1.1. Pie Medical Imaging Maastricht, The Netherlands). Para el estudio de IVUS se emplearon sistemas ClearView® y Galaxy® 2 con catéteres Atlantis SR Plus® de 40 MHz (Boston Scientific Corporation).

Definiciones

Contraindicación quirúrgica. Después de la valoración en sesión medicoquirúrgica, se considera de excesivo riesgo, o bien presenta enfermedad difusa con vasos distales < 1,5 cm de diámetro.

Calcificación. Leve: imagen única o múltiple de densidad calcio circunscrita, no lineal, situada sobre la lesión a tratar. Moderada: imagen de densidad calcio lineal, situada en un solo lado de la lesión a tratar y no visible con la imagen fluoroscópica detenida. Severa: imagen de densidad calcio lineal, situada a ambos lados de la lesión a tratar y visible a fluoroscopia incluso con la imagen detenida.

Infarto de miocardio. Elevación de la CK igual o mayor de 2 veces el valor normal.

Tronco protegido. Presencia de al menos un puente permeable a la coronaria izquierda.

Reestenosis: estenosis ≥ 50% en el seguimiento, medida mediante análisis cuantitativo.

Localización distal. Necesidad de cobertura de circunfleja con el stent.

Enfermedad de 2 vasos. Enfermedad de TCI sin lesión > 50% en la coronaria derecha, independientemente de cómo estuvieran la descendente anterior y la circunfleja.

Enfermedad de 3 vasos. Enfermedad de TCI con lesión > 50% en la coronaria derecha, independientemente de cómo estuvieran la descendente anterior y la circunfleja.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las categóricas, como valor absoluto y porcentaje. Se realizó la prueba de la t de Student para comparar medias y la de la χ² para las proporciones. Los datos se analizaron con sistema SPSS versión 12.0 para Windows.

RESULTADOS

Entre mayo de 2002 y abril de 2004 se trató a 42 pacientes con SLF en TCI en los 2 centros, que constituyen la población de nuestro estudio. La edad media fue de 70,1 ± 10,5 años y el 33% eran diabéticos. La indicación fue ICP primaria en 5 casos (11,9%) y 6 (14,3%) estaban en shock. Once (26,2%) pacientes tenían antecedente de cirugía de revascularización previa, pero sólo 7 (16,3%) estaban en situación de tronco protegido. Las características de los pacientes se describen en la tabla 1.

Las características angiográficas de las lesiones se muestran en la tabla 2. A pesar de ser lesiones cortas, un gran número de ellas eran lesiones complejas, el 88% tipo B2 y C, debido fundamentalmente a su calcificación, localización ostial o afectación de bifurcación de descendente anterior y circunfleja. Cuatro de ellas eran reestenosis de un stent previo.

En la tabla 3 se muestran los resultados del procedimiento. Cuatro pacientes fallecieron antes del alta. Una fue una paciente de 73 años con fracción de eyección del 25% e insuficiencia mitral severa no candidata a cirugía de revascularización por malos lechos distales ni posibilidad de recambio valvular por disfunción ventricular severa. El procedimiento finalizó con éxito pero no fue posible retirar el balón de contrapulsación. Diez días después se produjo una isquemia severa del miembro inferior derecho a causa del balón, por lo que se realizó embolectomía. La paciente falleció por edema agudo de pulmón. Los otros 3 fueron casos de ICP primaria en shock cardiogénico. El primero era una paciente de 85 años con tronco severamente calcificado, enfermedad vascular periférica y edema agudo de pulmón, en la que no se pudo implantar un balón de contrapulsación, y falleció 1 h después de la ICP. Otro caso fue un paciente de 69 años con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) anterior extenso y disfunción ventricular severa 1 año antes del episodio actual, que presentó una parada cardiorrespiratoria en su domicilio por lo que requirió resucitación prolongada. Además del stent en el TCI se implantaron 2 stents en la descendente anterior. La evolución posterior demostró una encefalopatía anóxica severa con edema cerebral en la tomografía computarizada. El paciente falleció 10 días después de la ICP. El último fue una ICP primaria en un paciente que falleció debido a complicaciones hemorrágicas. No se registraron infartos ni necesidad de nueva revascularización antes del alta.

La mediana de seguimiento de los pacientes dados de alta fue 288 días (media 315 ± 241). De los 38 pacientes dados de alta, 4 fallecieron durante el seguimiento, todos de causa cardíaca. Los procedimientos habían sido electivos con un curso intrahospitalario favorable. El primero de ellos fue un paciente de 72 años ingresado por IAM anterior extenso y fracción de eyección del 33%, que falleció a los 5 días del alta por edema agudo de pulmón. El segundo, de 70 años y fracción de eyección del 48%, falleció a los 24 días por probable reinfarto anterior. Se había implantado un segundo stent Cypher® sobre uno implantado 10 meses antes y que había presentado reestenosis. El tercero, de 75 años y función sistólica del 33%, falleció a los 34 días también por probable reinfarto anterior, y el último fue una mujer de 83 años y fracción de eyección del 49% que falleció de muerte súbita a los 4 meses del procedimiento. Se requirió repetición de la ICP con implante de nuevo stent Cypher® en 1 caso, que fue el que falleció a los 24 días del alta del segundo procedimiento. Por último, en otro se necesitó un trasplante cardíaco 6 meses después de la ICP debido a fracción de eyección muy deprimida con clínica de disnea a pesar del tratamiento percutáneo.

En la tabla 4 se incluyen los datos correspondientes a los pacientes con seguimiento angiográfico y de IVUS. De los 34 pacientes que sobrevivieron más de 4 meses, se realizó seguimiento angiográfico y por IVUS a 25 de ellos. De los 9 restantes, 6 rehusaron el cateterismo de seguimiento debido fundamentalmente al rechazo por parte de la familia por razones de edad (79,6 ± 3,2 años), y los otros 3 aún no han cumplido el período de seguimiento. En los primeros 16 casos, la coronariografía se realizó a los 6 meses. En los restantes, se adelantó a los 4 meses con el objeto de detectar la posible reestenosis más precozmente. Hasta en 16 (70%) casos se comprobó la subexpansión del stent, por lo que a partir del paciente trigésimo segundo se empezó a utilizar IVUS para el implante. Se encontró reestenosis en 1 paciente, sin casos de mala aposición.

DISCUSIÓN

En las guías de la Sociedad Española de Cardiología la ICP en lesiones favorables y situación de TCI protegido o en casos de TCI no protegido y elevado riesgo quirúrgico constituyen indicación IIa8. En este estudio analizamos los resultados de los SLF en pacientes no candidatos a revascularización quirúrgica y lesión en el TCI. El hallazgo más importante es el resultado favorable en pacientes seleccionados, así como la desfavorable evolución de los pacientes con indicación cuestionable para la revascularización percutánea o ICP en el IAM agudo. La realización de una técnica adecuada es especialmente decisiva en este tipo de intervención. Por último, la localización distal con necesidad de cubrir la circunfleja no parece añadir riesgo.

Mortalidad intrahospitalaria

Al igual que en series previas24-28, la evolución intrahospitalaria de los pacientes electivos fue muy favorable y los fallecimientos encontrados antes del alta no se pueden relacionar con el SLF. En el único caso que la ICP no era primaria, la reducida fracción de eyección y la insuficiencia mitral severa dependiente de la contrapulsación aórtica fueron las causantes. En los otros casos, al igual que en series publicadas22,30-33, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes en fase aguda de infarto y lesión en el TCI fue muy alta (50%) y refleja su crítica situación.

Mortalidad extrahospitalaria

La supervivencia fue similar a la de otras series previas31,34-36 y como en ellas la mortalidad fue mayor en los primeros meses36-39. Los 4 fallecimientos en nuestra serie tras el alta y antes de los 4 meses puede haberse debido a 3 razones:

1. Baja fracción de eyección: en 2 de los casos era alrededor del 30%, lo cual pudo haber contribuido al evento, en especial en uno de los casos, en el que la clínica fue edema agudo de pulmón. Este factor también podría provocar arritmias cardíacas que pueden contribuir a la mortalidad31.

2. Progresión de la enfermedad. Es una causa muy importante de mortalidad en los primeros meses40. En nuestra serie, a pesar de utilizarse SLF, las revisiones angiográficas de los primeros pacientes se programaron a los 6 meses, con lo cual en los 4 pacientes fallecidos no puede descartarse esta causa como determinante de la muerte. Este hecho ya fue descrito previamente41.

3. Por último, la trombosis subaguda y tardía pueden haber contribuido a la mortalidad. Dos de los pacientes fallecieron en los días 24 y 34 del implante. En ninguno de ellos se había comprobado mediante IVUS, al final del procedimiento, la correcta expansión ni la aposición del stent, por lo que no puede descartarse un mecanismo trombótico en el evento. Por otra parte, la doble antiagregación de los primeros casos fue mantenida solamente 3 meses. Tras la aparición de casos de trombosis tardía42-44, las recomendaciones actuales indican doble antiagregación prolongada en los casos de SLF, como mínimo 6 meses, aunque hay autores que postulan que hasta que no se sepa con precisión, debe ser indefinida43. Por ello, en nuestra serie, la trombosis tardía puede haber contribuido a la mortalidad en el paciente fallecido a los 4 meses del procedimiento, cuando estaba ya solamente con aspirina. En cualquier caso, en esta serie se partió de pacientes con elevado riesgo basal, de los cuales solamente 8 (19%) se considerarían de riesgo bajo para la ICP según los criterios utilizados por Tan et al37.

Diámetro de referencia y de stent

El diámetro luminal mínimo post-ICP es predictor independiente de eventos según estudios previos45-51, y entre otros factores, depende del diámetro de referencia . En nuestra serie, el diámetro de referencia fue de 3,09 ± 0,32 mm, y solamente en el 20% de los casos se utilizaron stents de más de 3 mm. En otras series publicadas los diámetros fueron mayores25,27,28. Diversos factores han podido influir en la elección del diámetro del stent. Por un lado, un porcentaje elevado de pacientes eran ancianos con enfermedad muy difusa en la que no era posible el implante de stents de calibre mayor. En segundo lugar, hasta en 7 casos hubo que realizar sobredilatación con balón de mayor calibre debido a la falta de disponibilidad del stent de diámetro adecuado. Por último, esta serie no representa la totalidad de los pacientes tratados con ICP en TCI en estos 2 centros, pues los casos en los que el diámetro de referencia era mayor de 4 mm se trataron con stent convencional.

Revascularización en el seguimiento

Solamente hubo un caso de necesidad de revascularización. Esta frecuencia es mucho más baja que en otras series con stents convencionales34,36. Esta disminución en la tasa de reestenosis puede ser atribuible a la acción de los SLF. Sin embargo, puede estar infravalorada y haberse manifestado como muerte súbita en alguno de los fallecimientos precoces, especialmente el del cuarto mes, dado el momento tardío de realización de revisión angiográfica. En un estudio se atribuyó a la reestenosis como causa de muerte súbita en 9% de los casos40. En nuestra serie, en los primeros casos se programó la revisión a los 6 meses, pero posteriormente se adelantó a los 4 meses, de acuerdo con trabajos previos37 que indican la necesidad de detección temprana de la reestenosis. No existen aún datos para valorar si sería conveniente la realización de otra revisión angiográfica más tardía. Este dato es importante y deberá ser aclarado en estudios futuros, debido a que, por un lado, es ya conocido un diferente patrón de reestenosis más tardío con los SLF52 y, por otro, ello conllevaría un número elevado de revisiones en el primer año en algunos casos en pacientes ancianos o con mala situación basal. Hasta que se conozcan datos objetivos, la decisión sobre el momento de la revisión debería ser individualizada según las características del paciente.

Importancia de utilización de IVUS en el implante de SLF en el TCI

Se ha demostrado en estudios previos que hasta un 80% de los stents implantados no se expanden correctamente a pesar de una apariencia angiográfica correcta53. Es bien conocida la importancia del diámetro final postimplante en la tasa de eventos29,46-51. Hong encontró una mayor utilidad del IVUS en lesiones del TCI al compararlas con el resto de las lesiones54 y puede deberse a la frecuente presencia de calcio. Sin embargo, otros autores obtuvieron resultados muy satisfactorios sin IVUS28,35. En nuestra serie, no se utilizó el IVUS en el implante en los primeros 32 casos. Debido a que en la revisión se comprobó una subexpansión hasta en el 70% de los casos según criterios previamente aceptados55, a partir del paciente número 32 se decidió su utilización sistemática. Este efecto puede haber estado agudizado por la elevada edad de los pacientes, con un contenido en calcio también mayor. Debido al porcentaje alto de calcificación severa (24%) y no habiéndose utilizado aterectomía rotacional, las presiones de inflado requeridas fueron muy altas (16 ± 2,1 atm). Además, los IVUS pueden ayudar a la elección del stent, dadas las dificultades en la determinación del diámetro de referencia30,41. En un estudio de lesiones en el TCI, el área por IVUS post-ICP fue el único predictor de nueva revascularización56.

Localización de la lesión

A diferencia de otras series57, en nuestro estudio se trataron lesiones en todas las localizaciones, incluidas las distales que afectan el origen de la circunfleja. Este aspecto podría tener más importancia en épocas previas con diseños de stents menos sofisticados41. No encontramos diferencias en los resultados del procedimiento ni a largo plazo entre los diferentes tipos de anatomías. En un caso, la actitud desde el inicio fue el tratamiento de ambas arterias (descendente anterior y circunfleja) con SLF. En el resto, la técnica utilizada fue implante de stent en el TCI y el origen de la descendente anterior y el tratamiento posterior de la circunfleja con un nuevo stent en caso necesario. Con esta actitud, solamente hubo 1 caso de pérdida de circunfleja de pequeño desarrollo. A pesar de la falta de datos en estudios y dada la superior tasa de reestenosis en bifurcación41, los SLF probablemente contribuyan a superiores resultados en este tipo de anatomía.

Conveniencia de utilización de SLF en lesiones del TCI

Aunque, en general, no se ha encontrado relación entre reestenosis y mortalidad58, en los casos de TCI, la reestenosis puede presentarse como muerte súbita39,40. Por ello, aunque en nuestro medio exista una limitación económica para el uso generalizado de los SLF59,60 y aunque se valore la elaboración de modelos para optimizar los beneficios de los SLF61, dado el limitado número de pacientes de estas características y las fatales consecuencias de la reestenosis, en nuestra opinión deberían usarse SLF en todas las lesiones de TCI sometidas a ICP, siempre y cuando el diámetro lo permita, pues aunque no haya hasta la fecha estudios aleatorizados en TCI que comparen los SLF con los convencionales, sí parece razonable que en este subgrupo de pacientes exista una disminución de la mortalidad con los nuevos dispositivos.

Propuesta de nuestro grupo para la realización de ICP con SLF en el TCI

Proponemos la realización de ICP en lesiones del TCI en los casos emergentes (angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria y de rescate) y en los pacientes con riesgo quirúrgico excesivo. Dado el escaso número de pacientes y las fatales consecuencias de la reestenosis, creemos que los SLF deben ser usados en todos estos pacientes. Por los hallazgos de subexpansión encontrados en el seguimiento, creemos conveniente la utilización de IVUS postintervención para asegurar la correcta aposición de las mallas a la pared del vaso y, por último, basándonos en protocolos previos37, la revisión angiográfica debe ser programada a los 3 o 4 meses. Sobre si sería necesaria una revisión más tardía debido al diferente comportamiento de la reestenosis con los SLF en relación con los convencionales, estudios con seguimiento más largo podrán ayudar a tomar decisiones.

Limitaciones

Las causas de muerte extrahospitalaria fueron deducidas de las expliacaciones de los familiares y de las unidades de asistencia urgente domiciliaria, pero sin verificación con cateterismo o autopsia, por lo que pueden llevar asociado algún sesgo.

Un alto porcentaje de pacientes incluidos en esta serie tenía una afección extracardíaca asociada, edad muy avanzada y disminución de la función ventricular. En muchos casos el consenso sobre la conveniencia de la realización de una intervención en este tipo de pacientes puede llegar a ser difícil y depende de muchos factores, entre ellos sociales, que influyen en la toma de decisiones. La opinión sobre la realización de una ICP en esta serie fue individualizada, pero no podemos exponer de manera objetiva razones de peso que apoyen este tipo de intervenciones de forma generalizada. Sobre la conveniencia de realización de revisiones angiográficas posteriores, este estudio no puede aportar información, y debido a las características basales de estos pacientes, probablemente sea adecuado individualizar en cada caso.

El protocolo de actuación no incluyó utilización de IVUS en el implante en los primeros casos. No se puede descartar la implicación de trombosis de stent por subexpansión o deficiente aposición en alguno de los eventos y, por ello, podrían haberse obtenido resultados superiores con el empleo sistemático de ultrasonidos.

CONCLUSIONES

Los stents liberadores de fármacos representan una alternativa para los pacientes con lesiones en el tronco no candidatos a cirugía de revascularización. Los resultados inmediatos en las intervenciones en el seno de infarto agudo son muy inferiores a los de los casos electivos. La mortalidad observada en los primeros meses en esta serie de pacientes no necesariamente se reproduciría en pacientes sin contraindicación para cirugía, pero obliga a realizar estudios con seguimiento largo antes de recomendar este tratamiento como de elección en los pacientes con enfermedad del TCI.

Los autores I. Lozano y E. Esplugues declaran ser consultores de la compañía Boston Scientific, Grupo SCIMAB.

Correspondencia: Dr. I. Lozano.

Instituto, 7, 2.a derecha. 33201 Gijón. Asturias. España.

Correo electrónico: imlml9@hotmail.com