En la última década, el implante percutáneo de la válvula pulmonar (IPVP) se ha convertido en una alternativa eficaz y menos invasiva a la cirugía para pacientes con insuficiencia pulmonar o estenosis pulmonar grave. Las principales válvulas utilizadas durante este periodo son la Melody (Medtronic, Estados Unidos) y la Edwards SAPIEN (XT y S3; Edwards Lifesciences, Estados Unidos), ambas con buenos resultados1–3. La práctica de colocar un stent antes del implante de la válvula para mejorar su durabilidad y crearle una zona de aterrizaje está ampliamente difundida. En este contexto, se han utilizado principalmente stents expandibles con balón que requieren introductores de gran calibre4.

El Sinus XL (OptiMed, Alemania) es un stent autoexpandible formado por una malla de nitinol sin revestimiento con memoria de forma. Tiene un diseño de celda cerrada que presenta una gran fuerza radial en comparación con otros stents autoexpandibles (aunque inferior a la de los stents expandibles con balón) y una excelente flexibilidad. No hay modelos con revestimiento. El stent se coloca mediante un sistema de liberación con un mecanismo de retirada coaxial que requiere solo un introductor de 10 Fr. Está disponible en varios tamaños de entre 16-34mm de diámetro y 30-100mm de longitud (figura 1A)5. Su principal indicación ha sido en el tratamiento del sistema venoso periférico, aunque ha habido algunos informes de casos de indicación no autorizada de colocación de stents de coartación aórtica en adultos.

Figura 1.

A: de derecha a izquierda, sistema de aplicación de retroceso coaxial, sistema de aplicación de 10 Fr, diseños de stent de celda cerrada, con marcadores distales y proximales en el extremo del stent. B: imagen fluoroscópica de una proyección craneal de 30° del stent Sinus XL desplegado correctamente en el infundíbulo del ventrículo derecho. C: imagen en la misma proyección del stent después del implante de la válvula Edwards S3.

(0.22MB).

Por lo general, el implante se controla con ventriculografía derecha realizada con un catéter pigtail desde un acceso contralateral. A diferencia de los stents expandibles con balón, la naturaleza autoexpandible del stent permite tanto una liberación progresiva y totalmente controlada como una recaptura total hasta un grado de despliegue de aproximadamente el 50%.

Como es habitual, se evalúa la idoneidad del IPVP, que consiste en la evaluación hemodinámica de las presiones, la arteriografía estándar y las mediciones de los diámetros basales del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) y los diámetros de las cinturas del balón del TSVD. Además, se realiza una coronariografía para descartar la compresión durante el inflado del balón en el TSVD. Si se establece que el área de anclaje carece de suficiente consistencia, la intervención se organiza normalmente en 2 fases, donde la válvula se implanta en una segunda intervención después de la endotelización del stent. Se elige un diámetro del Sinus al menos 3-4mm más grande que el diámetro de la cintura y, si es posible, lo suficientemente grande para alcanzar las paredes normales del TSVD.

Este es un estudio observacional y retrospectivo de un único centro realizado en un hospital especializado de referencia para pacientes pediátricos y adultos con cardiopatía congénita. El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro. Se obtuvo el consentimiento informado verbal de todos los pacientes. El objetivo del presente trabajo es informar sobre la experiencia de los autores en IPVP con el uso de Sinus XL. Se incluyó a todos los pacientes consecutivos sometidos a IPVP a los que se implantó un stent Sinus XL entre junio de 2017 y febrero de 2023. Se revisaron los registros electrónicos de salud para recopilar las características demográficas basales, la historia clínica y las características de la intervención. El seguimiento finalizó en agosto de 2023.

Durante el periodo de estudio, se implantó un stent Sinus XL a 10 pacientes (figura 1B,C y vídeos 1-4 del material adicional). Las características basales de los pacientes y los detalles de la intervención se describen en la tabla 1. La afección cardiaca subyacente más común fue la tetralogía de Fallot reparada (60%) y la principal indicación para la valvuloplastia, la insuficiencia grave del tracto natural (90%). En la mayoría de los casos, el acceso fue femoral mediante una vaina del introductor corta de 12 Fr. No se registraron complicaciones durante el implante. En 2 casos se implantaron simultáneamente tanto el stent como la válvula Edwards SAPIEN de 29 mm. El primero fue un paciente con comorbilidades graves y poca tolerancia hemodinámica a la insuficiencia pulmonar libre asociada con el implante del stent. El segundo era un paciente con estenosis e insuficiencia graves; la colocación previa de un stent mostró una cintura más estrecha y consistente de lo esperado y, en consecuencia, se decidió llevar a cabo el IPVP simultáneamente. La duración media de la estancia hospitalaria fue 24 [24-38] h; solo los 2 pacientes mencionados ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (menos de 24h). Ningún dato fue compatible con un desplazamiento o deformación importante del stent. Después de una mediana de seguimiento de 45 [17-58] meses, todos los pacientes mostraron buenos resultados clínicos y no se notificaron endocarditis, reintervenciones ni disfunciones valvulares. Un paciente tuvo una fractura de los struts distales a los 6 meses de seguimiento sin experimentar ningún síntoma clínico. Hubo 1 muerte no relacionada con la intervención de un paciente con enfermedad oncológica.

Al contrario de un caso previo de complicación grave (perforación de la arteria pulmonar) con esta técnica6, en esta serie la intervención de colocación previa de un stent con Sinus XL fue segura y eficaz y con relativamente poca complejidad. Tiene la ventaja adicional de utilizar vainas de los introductores de calibre bastante pequeño y la posibilidad de realizar el implante de una manera muy progresiva y controlada en comparación con los stents expandibles con balón. En nuestra opinión, los stents autoexpandibles pueden ser una mejor opción que los stents expandibles con balón para pacientes con un TSVD muy dilatado y solo una cintura mínima durante el tallaje con balón. La ausencia de modelos con revestimiento y su fuerza radial lo convierten en menos adecuado en TSVD calcificado y estenótico.

Este estudio tiene varias limitaciones, entre las que se pueden citar su diseño retrospectivo, el pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza de un único centro, lo que limita la generalización de estos resultados, que deben interpretarse con precaución.

En conclusión, el uso de la técnica de colocación previa del stent autoexpandible puede representar una alternativa viable a los stents expandibles con balón en el IPVP con la válvula Edwards SAPIEN, principalmente en TSVD dilatado con falta de áreas de fijación sólidas.