INTRODUCCIÓN

Los resultados hospitalarios de la cirugía coronaria y sus determinantes son bien conocidos por la existencia de numerosos registros, algunos de los cuales permitieron desarrollar modelos de predicción del riesgo de mortalidad hospitalaria1,2.

Aunque la información sobre la supervivencia años después de la cirugía coronaria3-10 es abundante, no lo es tanto en el caso de España11 y menos sobre el resultado clínico y la calidad de vida. Además, pocos estudios permiten comparar la supervivencia con una población de referencia del mismo ámbito geográfico10.

El estudio ARCA12 evaluó el resultado hospitalario en una cohorte de pacientes sometidos a una primera intervención de injerto aortocoronario aislado en la sanidad pública catalana, analizando la influencia del tipo de gestión del centro proveedor. En este estudio se realizó el seguimiento a 5 años de la misma cohorte para analizar: a) la evolución clínica y la calidad de vida de los supervivientes; b) la supervivencia tardía según el riesgo preoperatorio (valorado mediante el EuroSCORE) comparada con la supervivencia de la población general en la misma área geográfica, y c) los determinantes de supervivencia. Además se evaluó el efecto del tipo de gestión del centro en el pronóstico a 5 años.

MÉTODOS

La estrategia de recogida de datos ha sido descrita previamente12. Brevemente, se recogieron prospectivamente los datos de todos los pacientes procedentes de la sanidad pública en los que se indicaba un primer injerto aortocoronario aislado, desde octubre del 2001 hasta octubre del 2003, en tres hospitales de gestión pública y dos hospitales de gestión privada. El estudio fue aprobado por el comité ético del centro coordinador.

Seguimiento

Se consultó el Registro de Mortalidad de Cataluña (disponible hasta diciembre de 2005) (Registre de Mortalitat de Catalunya, Servei d'Informació i Estudis, Direcció General de Recursos Sanitaris, Departament de Salut) y los registros informatizados de los hospitales para obtener información sobre el estado vital de los pacientes. Se contactó por teléfono con todos los pacientes no identificados como fallecidos a los 5 años de la intervención aproximadamente.

Realizó el seguimiento un miembro de los servicios de Cardiología o Cirugía Cardiaca del centro o una persona externa especialmente entrenada para ello (Empresa Projecta'm). Consistió en una entrevista estructurada sobre el estado clínico (angina y grado funcional), los eventos ocurridos desde la cirugía (reingresos por cualquier causa, visitas a urgencias, cateterismos y necesidad de nueva revascularización) y la calidad de vida relacionada con la salud mediante el cuestionario SF-12 v213,14. Los eventos hospitalarios se confirmaron mediante consulta con los registros informatizados de los hospitales.

La clasificación del grado funcional se realizó según la Canadian Cardiovascular Society15 con las siguientes modificaciones: a) se utilizó el grado 0 para todos los pacientes que no tenían angina ni limitaciones de la vida normal por síntomas de otro tipo ni por decisión propia, y b) se registró el grado funcional en el momento de la entrevista en función de las limitaciones en las actividades de la vida diaria por síntomas de cualquier tipo (angina u otras causas) o por decisión propia.

El SF-12 v2 es una versión reducida del SF-36 diseñada para usos en los que éste puede resultar demasiado largo16. Fue adaptado para su uso en la población española17 y consta de 12 ítems a partir de los cuales pueden calcularse las puntuaciones de ocho dimensiones de la salud. Las puntuaciones se compararon con los valores ajustados por edad y sexo de la población general española17 y se calcularon los componentes sumarios de salud física (PCS) y salud mental (MCS) estandarizados a la población general española (media, 50 ± 10)17. Las puntuaciones van de 0 a 100, siendo 100 la mejor calidad de vida percibida.

Análisis estadístico

Se estimó el riesgo preoperatorio mediante el modelo logístico EuroSCORE18,19. Se estimó la supervivencia durante el seguimiento de toda la población, en los distintos subgrupos de riesgo según el EuroSCORE (bajo: entre 0 y 2; moderado: entre 2 y 5; y alto: mayor de 5) y en los dos grupos de pacientes operados en hospitales de gestión pública o privada, mediante curvas de Kaplan-Meier. Se consideró censurados en la fecha del último contacto a los pacientes no localizados mediante llamada telefónica de los que se obtenía información sobre su estado vital a través de los registros hospitalarios.

Se calcularon las tasas esperadas en cada grupo de edad y sexo de la cohorte de estudio suponiendo una tasa de mortalidad constante e igual a la de la población general en Cataluña de 200520 durante todo el periodo de seguimiento (desde octubre de 2001 hasta febrero de 2008).

Para el estudio de los determinantes de supervivencia, se eliminó a los pacientes fallecidos en el postoperatorio inmediato, puesto que las tasas de mortalidad son distintas en la fase hospitalaria y después del alta21. Se analizó la relación entre las potenciales variables pronósticas, tanto preoperatorias como del postoperatorio inmediato, y la supervivencia. Se consideraron: sexo, edad, antecedentes de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca, enfermedad del tronco común y/o de tres vasos, enfermedad vascular periférica, infarto de miocardio reciente, indicación urgente (se opera al paciente durante el mismo ingreso por síndrome coronario agudo) o emergente (durante las primeras 24 h después de la indicación), angina inestable (necesidad de nitratos intravenosos hasta el momento de la intervención), grado funcional previo, disfunción ventricular izquierda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, estado crítico preoperatorio, factores de riesgo cardiovascular, variables relacionadas con el procedimiento (uso de circulación extracorpórea, injertos múltiples, uso de injerto de mamaria, radial y/o safena), complicaciones en el postoperatorio inmediato (infarto postoperatorio y/o infección postoperatoria) y tipo de gestión del centro.

Se construyó un modelo de regresión de Cox seleccionando las variables relacionadas con la supervivencia con significación estadística < 0,1 en el log-rank test. Las variables seleccionadas se incluyeron en el modelo reteniendo aquellas con p < 0,2.

Se evaluó la asunción de riesgos proporcionales mediante la prueba de los residuos de Schoenfeld que resultó significativa para la variable tipo de gestión (ρ = -0,2; p = 0,01). Mediante métodos gráficos se observó un cambio en la proporcionalidad de riesgos aproximadamente a los 6 meses de seguimiento, por lo que se realizó un modelo de Cox extendido incorporando una función del tiempo —g(t): función de Heaviside— para obtener dos estimaciones distintas de la hazard ratio (HR) para el tipo de gestión (privada respecto a pública), una para el periodo comprendido entre el alta y los 6 meses y otra para el periodo posterior a los 6 meses22. La función de riesgo —h t,X(t))— para el modelo de Cox extendido más simple (con solo dos variables independientes X1 y X2) sería la siguiente, siendo t0 el tiempo basal y h0(t) el riesgo basal en el tiempo t:

h(t,X(t)) = h0(t) exp [β1X1 + β2X2 + ΔX2 × g(t)]

Donde g(t) = 0 si t ≤ t0 y g(t) = 1 si t > t0; por lo que obtenemos dos HR distintas para la variable X2: cuando t ≤ t0, HRx2 = EXP [β2], y cuando t > t0, HRx2 = EXP [β2 + Δ].

RESULTADOS

Se incluyó a 1.602 pacientes cuya mortalidad hospitalaria fue del 4,8% (IC del 95%, 3,8%-6%), por lo que 1.525 resultaron candidatos para seguimiento. En las tablas 1 y 2 se presenta un resumen de las características basales de estos pacientes12.

La tasa de pérdidas de seguimiento al año fue del 5,4% y a los 5 años, del 14%. Los 225 pacientes no localizados a los 5 años diferían de los localizados por ser más jóvenes (media, 63 frente a 65 años) y de menor riesgo prequirúrgico (EuroSCORE medio, 3,4 frente a 4,3). La media de seguimiento de los pacientes dados de alta vivos fue de 4,9 (1,2-6,2) años.

Supervivencia, estado clínico y calidad de vida durante el seguimiento

De los 1.602 pacientes operados, fallecieron 254 (77 en la fase hospitalaria), representando un total de 6.363 años en riesgo; el último evento se observó a los 6,2 años. La supervivencia acumulada (incluyendo la fase hospitalaria) a los 6 meses fue de 0,94 (0,92-0,95) y a los 5 años, 0,83 (0,81-0,85). De los 1.525 pacientes dados de alta vivos, fallecieron 177 durante el seguimiento, representando un total de 6.359 años en riesgo. La supervivencia acumulada (excluyendo la fase hospitalaria) durante el seguimiento hasta los 6 meses fue de 0,99 (0,98-0,99) y hasta los 5 años, 0,87 (0,85-0,89); la tasa de supervivencia libre de eventos mayores (muerte o nueva revascularización) a los 5 años fue 0,84 (0,82-0,86).

Se observó una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de mortalidad entre los pacientes con riesgo preoperatorio bajo, moderado o alto según EuroSCORE (fig. 1). Durante el periodo posterior al alta (fig. 1A), la tasa de mortalidad del grupo con alto riesgo fue mayor que la esperada. En la figura 1B puede observarse cómo la mayor mortalidad en el grupo en riesgo alto se produce sobre todo a expensas de la mortalidad hospitalaria y del periodo inmediatamente posterior (hasta 1 año después del alta aproximadamente). La tasa de mortalidad (incluyendo la fase hospitalaria) del grupo con riesgo bajo fue prácticamente idéntica a la esperada (fig. 1B).

Fig. 1. A: tasa acumulada de mortalidad después del alta hospitalaria (excluyendo la mortalidad hospitalaria) según el riesgo preoperatorio (EuroSCORE). La línea punteada corresponde a la mortalidad esperada según la población de referencia y las cifras indican la estimación de la tasa acumulada de mortalidad a los 6 meses y a los 3 y 5 años. Log rank test, 71,4 (p < 0,0001). B: tasa acumulada de mortalidad desde la intervención (incluyendo la mortalidad hospitalaria) según el riesgo preoperatorio (EuroSCORE). La línea punteada corresponde a la mortalidad esperada según la población de referencia y las cifras indican la tasa acumulada de mortalidad a los 6 meses y a los 3 y a los 5 años. Log rank test, 131,1 (p < 0,0001).

En la tabla 3 se presentan las tasas de eventos ocurridos en los 1.300 pacientes con el seguimiento completo. El 24% de los supervivientes al alta falleció, fue revascularizado o ingresó por causa cardiaca. De los 986 pacientes sin eventos cardiacos mayores, 291 (29,5%) ingresaron por causa no cardiaca o acudieron a urgencias por dolor torácico.

De los 1.123 pacientes localizados vivos, 1.056 (94%) contestaron a la entrevista telefónica. Su situación clínica y su calidad de vida se presentan en la tabla 4. Un 16% habían tenido angina inestable (el 23% estaban en grado funcional III o IV). El 6,8% de los que no tenían angina limitaban su actividad de forma moderada o severa (grado funcional III o IV) por otros síntomas. En la figura 2 se presenta el perfil de calidad de vida en el momento de la entrevista según grado funcional. Los pacientes con limitación moderada o severa por cualquier causa (el 10% de los pacientes entrevistados clasificados en grado funcional III o IV) tenían problemas en algunas dimensiones de la salud (sobre todo en la función física), mientras que el resto tenía una calidad de vida equivalente a la de la población general española. El 75,8% de los supervivientes al alta habían sobrevivido sin requerir una nueva revascularización y sin limitaciones físicas importantes (grado funcional 0, I, o II), con una calidad de vida equivalente a la de la población general (mediana [intervalo intercuartílico], 48 [41-55]).

Fig. 2. Puntuaciones medias de las ocho dimensiones del SF-12 en el seguimiento según el grado funcional y relativas a las puntuaciones medias de la población española de referencia ajustadas por edad y sexo (valor 0). El eje de ordenadas indica la diferencia con el valor de referencia en número de desviaciones estándar. DC: dolor corporal; FF: función física; FS: función social; GF: grado funcional; RE: rol emocional; RF: rol físico; SG: salud general; SM: salud mental; VT: vitalidad.

Determinantes de mortalidad durante el seguimiento

En los pacientes que sobrevivieron a la intervención, la edad, el antecedente de insuficiencia cardiaca y de accidente cerebrovascular, la enfermedad vascular periférica, el estado preoperatorio crítico, la enfermedad del tronco común y la función ventricular deprimida se asociaron de forma independiente con una mayor tasa de mortalidad a los 5 años (tabla 5). Las complicaciones en el postoperatorio inmediato no se asociaron de forma significativa con la mortalidad durante el seguimiento.

Aunque en el intervalo desde el alta hospitalaria hasta los 6 meses haber sido intervenido en un centro de gestión privada fue un predictor independiente de mayor riesgo (HR = 2,73; IC del 95%, 1,21-6,14), dicha asociación desapareció a partir de los 6 meses, y el riesgo resultó similar en ambos grupos (HR = 1,14; IC del 95%, 0,21-6,22). En la figura 3 puede observarse la supervivencia ajustada por el riesgo preoperatorio en ambos grupos desde el alta hospitalaria y desde la intervención. Como puede observarse en la figura 3A, al ser mayores la tasa de mortalidad hospitalaria en los hospitales públicos y la tasa de mortalidad durante los primeros 6 meses en los privados, la mortalidad total hasta los 5 años en ambos grupos fue equivalente.

Fig. 3. A: supervivencia acumulada desde el alta hospitalaria (excluyendo la mortalidad hospitalaria) según el tipo de gestión de los centros, ajustando por el riesgo preoperatorio. La línea punteada corresponde a la supervivencia esperada según la población de referencia y las cifras indican la estimación de la tasa acumulada de mortalidad a los 6 meses y a los 3 y 5 años. Log rank test, 4,73 (p = 0,03). B: supervivencia acumulada desde la intervención (incluyendo la mortalidad hospitalaria) según el tipo de gestión de los centros, ajustando por el riesgo preoperatorio. La línea punteada corresponde a la supervivencia esperada según la población de referencia y las cifras indican la estimación de la tasa acumulada de mortalidad a los 6 meses y a los 3 y a los 5 años. Log rank test, 1,31 (p = 0,25).

Asimismo, puede observarse que la tasa de mortalidad no es distinta de la esperada y que la mayor mortalidad en la cohorte operada puede atribuirse a la fase hospitalaria e inmediatamente posterior (fig. 3B) y se iguala a la mortalidad esperada a los 4 o 5 años aproximadamente.

DISCUSIÓN

El presente trabajo ilustra la supervivencia, el estado clínico y la calidad de vida de una cohorte de 1.602 pacientes consecutivos a los 5 años de haber sido operados de un primer injerto aortocoronario en cinco hospitales catalanes. Aporta información relevante sobre la influencia del estado preoperatorio, el riesgo quirúrgico evaluado mediante un instrumento estándar y el tipo de gestión (público o privado) en el resultado tardío. Dadas las características de los centros participantes12, es plausible que nuestros resultados sean válidos para la mayoría de los centros de Cataluña y del resto de España que realizan cirugía coronaria.

Acontecimientos, estado clínico y calidad de vida

Aproximadamente 3/4 supervivientes al alta sobreviven a los 5 años con buen estado clínico, buena calidad de vida y libres de eventos mayores. En concordancia con otro estudio previo23 realizado en el mismo contexto, la mayoría de las limitaciones en las actividades de la vida diaria son de causa distinta de la angina.

Supervivencia según el riesgo basal comparada con la de la población general de referencia

La tasa observada de mortalidad tardía es equivalente a la observada en otras series4,21. El análisis realizado utilizando como referencia la mortalidad de la población general en la misma área geográfica permite obtener una aproximación a la llamada «supervivencia relativa»24. Esta aproximación, muy utilizada en estudios sobre cáncer, puede resultar útil en patología cardiovascular y concretamente en cirugía coronaria10,24, pues permite diferenciar la proporción de mortalidad asociada a la condición de interés de la mortalidad total sin necesidad de conocer la causa específica de muerte. Este estudio nos ha permitido observar que la mayor mortalidad asociada a la cirugía coronaria se produce en los pacientes con un riesgo preoperatorio alto, y durante el postoperatorio inmediato o los primeros meses después del alta hospitalaria. Después la tasa de mortalidad no es distinta de la de la población general. Un resultado similar se observó en el estudio de Stahle et al10, en el que se estratificó a los pacientes en grupos de distinto riesgo según la fracción de eyección preoperatoria.

Determinantes de supervivencia

Este estudio aporta datos de interés sobre la posible utilidad de los determinantes recogidos en los instrumentos de medida del riesgo quirúrgico para predecir el riesgo tardío. El EuroSCORE, aunque pensado inicialmente para predecir la mortalidad hospitalaria, es útil también para estratificar a los pacientes según su pronóstico a largo plazo25 tanto de supervivencia26 como de calidad de vida27. Este hecho era esperable, puesto que algunas de las variables preoperatorias usadas para su cálculo también predicen la mortalidad tardía. Sin embargo, algunos determinantes de mortalidad hospitalaria pueden no serlo para la supervivencia de los pacientes que superan la intervención21,28.

Las variables pronósticas de mortalidad a los 5 años, a excepción del estado crítico preoperatorio, están más relacionadas con la enfermedad cardiovascular crónica del paciente (edad, antecedentes de insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, disfunción ventricular)3-10,21 que con el estado preoperatorio inmediato (situación urgente o emergente, angina inestable o infarto preoperatorios), que fueron los predictores más importantes de mortalidad hospitalaria12. Este hecho concuerda con los resultados de otro estudio23 en el que la presencia de enfermedades concomitantes era un predictor importante de mortalidad al año. La enfermedad del tronco común también puede ser un indicador de enfermedad arteriosclerótica más severa. Por otra parte, la situación en el postoperatorio inmediato no tiene un impacto significativo en la mortalidad tardía. Igual que en otras series9, la cirugía sin circulación extracorpórea, que en la fase hospitalaria se asoció a menor riesgo de muerte y complicaciones29, no se asoció de forma significativa con la mortalidad tardía.

Influencia del tipo de gestión

En el estudio de la mortalidad hospitalaria se detectaron diferencias entre los centros de gestión pública y los privados12. Dichas diferencias no se confirman a más largo plazo, puesto que la mortalidad aumenta después del alta hospitalaria en la cohorte de pacientes intervenidos en centros privados (la variable gestión privada del centro es predictora de mayor mortalidad a los 6 meses), de forma que las tasas de supervivencia ajustada de ambos tipos de centros se igualan a corto plazo. El estudio no permite identificar las causas de este hallazgo, pero plantea cuestiones importantes sobre el proceso de atención en ambos tipos de centros que deberían ser objeto de estudios más detallados. Este hecho señala la importancia de tener en cuenta los resultados a más largo plazo (por lo menos hasta los 6 meses), y no solamente la mortalidad hospitalaria, cuando la finalidad del análisis es evaluar la calidad asistencial o comparar entre distintos proveedores. El tipo de análisis utilizado (un modelo de Cox extendido utilizando variables dependientes del tiempo) ha permitido estudiar este cambio en la tasa de supervivencia a corto y a largo plazo.

Limitaciones del estudio

Las limitaciones principales del trabajo son la tasa de pérdidas de seguimiento y las propias de la metodología utilizada en el análisis de supervivencia.

La tasa de pérdidas fue del 14% a los 5 años. Aunque la mayor parte se produjo después del primer año (la tasa de pérdidas al año es del 5,4%), periodo en el que la probabilidad de eventos relacionados con la intervención es mayor, no puede descartarse una subestimación de la supervivencia más tardía (los pacientes perdidos eran más jóvenes y con menos riesgo). Por otro lado, la mayor parte de los pacientes localizados que no contestaron a la entrevista telefónica (5,2%), estaban institucionalizados o tenían comorbilidades importantes, por lo que la valoración de la situación clínica en los supervivientes puede estar influida en parte en sentidos opuestos por ambos hechos.

Debe tenerse en cuenta que en la mortalidad de la población general está incluida la de los pacientes estudiados24. Sin embargo, la proporción de pacientes operados de injerto aortocoronario en la población general es relativamente baja. En segundo lugar, una cohorte de pacientes operados de injerto aortocoronario tiene, por su trastorno de base, mayores prevalencias de enfermedad vascular no cardiaca y de factores de riesgo cardiovascular que la poblbe realizarse con cautela, teniendo en cuenta que son comparables en cuanto a edad, sexo y prevalencia de afecciones no relacionadas con la enfermedad arteriosclerótica, pero no en cuanto a comorbilidades correlacionadas con la cardiopatía isquémica. Por último, para el cálculo de la mortalidad esperada se utilizó la observada en Cataluña en 2005, mientras que la cohorte estudiada fue seguida entre 2001 y 2008. Sin embargo, es poco probable que las tasas de mortalidad en la población general hayan sufrido grandes cambios en dicho periodo, puesto que, aunque tienen tendencia a disminuir con el tiempo20, ésta es poco importante en un periodo de 6 años.

A pesar de dichas limitaciones, la comparación con una población de referencia proporciona información clínicamente relevante sobre el pronóstico a largo plazo y debería tenerse en cuenta en estudios observacionales en los que no se dispone de un grupo de comparación adecuado.

CONCLUSIONES

Este estudio muestra que los pacientes sometidos a una primera operación de cirugía coronaria en Cataluña tienen un aceptable pronóstico a 5 años: aproximadamente 3/4 pacientes dados de alta están vivos, sin haber sufrido eventos mayores, con buena capacidad funcional y una calidad de vida equivalente a la de la población general española. Las supervivencias más allá del periodo postoperatorio inmediato y en el grupo con bajo riesgo preoperatorio son equivalentes a la de la población general de referencia. Además, la tasa de mortalidad varía en función de las características de riesgo prequirúrgicas (según la puntuación del EuroSCORE) y el tipo de gestión, que tuvo influencia en la mortalidad hospitalaria, no la tiene a más largo pla LTStd-It,Helvetica,sans-serif" SIZE="2">Full English text available from: www.revespcardiol.org

*Xavier Ruyra (Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España), Alejandro Arís (Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona. España), Jaume Mulet (Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès. Barcelona. España) y Oriol Solé (Centre Cardiovascular Sant Jordi. Barcelona. España).

Estudio financiado por el Instituto de Salud Carlos III (FIS: 05/2108) y CIBER de Epidemiología y Salud Pública.

Correspondencia: Dra. A. Ribera.

Unidad de Epidemiología. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall d'Hebron.

Pg. de la Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

Correo electrónico: aribera@vhebron.net

Recibido el 14 de octubre de 2008.

Aceptado para su publicación el 3 de marzo de 2009.