Sr. Editor:
La técnica de Rastelli está considerada de elección para tratar la transposición de grandes arterias (TGA) con comunicación interventricular (CIV) y obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)1-3. Utiliza un parche intracardiaco que dirige la sangre desde el ventrículo izquierdo (VI) a la aorta a través de la CIV, con lo que se consigue continuidad entre el VD y la arteria pulmonar mediante un conducto valvulado extracardiaco1. Lecompte et al4 describieron una intervención parecida usando un parche en lugar del tubo valvulado, lo que permite una corrección en niños pequeños pero deja una regurgitación pulmonar libre.
En anatomía inadecuada para esta intervención (CIV pequeña y localizada lejos del TSVI, CIV múltiples, VD pequeño, acabalgamientos tricúspide-mitral, implantes conales de la tricúspide o el implante anterior de la mitral), la técnica de Nikaidoh constituye una alternativa5,6. Presentamos el primer niño intervenido en nuestro hospital utilizando la técnica modificada (con tubo de Contegra) de Nikaidoh.
Varón con TGA y CIV muscular alta y estenosis valvular pulmonar. Con 11 días de edad se le realizó Rashkind y con 3 años, una valvuloplastia pulmonar (cateterismo). Con 4 años se le intervino por aumento de su cianosis. Se realizó disección de la raíz aórtica, pulmonar y del origen de las coronarias. Se quitó la raíz pulmonar del TSVI. Extrajimos la raíz aórtica y las coronarias. Se cortó el músculo septal entre la raíz pulmonar y la CIV. Esto deja una abertura grande entre los ventrículos a través de la cual translocamos la raíz aórtica al VI, dejando una CIV grande justo debajo de la raíz aórtica en su nueva posición, que se cierra con un parche. Anastomosamos el extremo distal de un tubo Contegra (18 mm) a la bifurcación pulmonar, que queda a la derecha de la aorta, y el extremo proximal lo suturamos al orificio de salida del VD tras ampliar el TSVD. Cerramos la comunicación interauricular y despinzamos la aorta. La ecocardiografía tras la intervención mostró buena contractilidad, insuficiencias mitral y tricuspídea leves, CIV residual de 2-3 mm sin repercusión hemodinámica, flujo laminar en ambos tractos de salida y mínimas insuficiencias aórtica y del Contegra. A los 11 días de la intervención, el paciente fue dado de alta. Tras 8 meses de la cirugía, se encuentra asintomático (NYHA I).
La técnica de Rastelli consigue buenos resultados a corto plazo1,6, pero conlleva importante morbilidad a largo plazo, por obstrucción del conducto y del TSVI (ocurre en el 10% de los pacientes, por la tendencia de la CIV a cerrarse y la imposibilidad de crecimiento del tubo implantado) o por arritmias, lo que obliga a rein-tervenir al paciente5-7. En pacientes con anatomía inadecuada para el Rastelli, la translocación aórtica, o Nikaidoh, puede ser una opción atractiva5. La técnica original consiste en translocar la raíz aórtica hacia el VI sin desinserción de coronarias4. Esto puede originar problemas de flujo coronario, por lo que se optó por transferir las coronarias5. La anatomía coronaria anómala puede contraindicar esta técnica5. El Nikaidoh consigue una reconstrucción más anatómica y puede aplicarse a TGA con diferentes variantes anatómicas1. La figura 1 representa la operación de Nikaidoh modificada.
Fig. 1. Nikaidoh modificado. La aorta ascendente y el tronco de la pulmonar son seccionados. Se desinsertan las arterias coronarias. La comunicación inter-ventricular se cierra y la raíz aórtica se transloca al TSVI y la pulmonar, al TSVD y se reimplantan las arterias coronarias.
Considerando que el restablecimiento de la anatomía cardiaca normal constituye el estándar en la cirugía de las cardiopatías congénitas, la intervención modificada de Nikaidoh podría sustituir en un futuro a la de Rastelli en todos los casos. Se necesita un seguimiento a largo plazo de las posibles complicaciones y la evolución de los pacientes intervenidos mediante dicha técnica.