La cardiopatía isquémica (CI) es la cardiopatía que más contribuye a que las enfermedades cardiovasculares sigan siendo la primera causa de muerte en el mundo1. La reducción de la mortalidad en la fase aguda de la CI2–4 ha conllevado un importante aumento poblacional de pacientes con CI estable5, que tienen alto riesgo cardiovascular6 y se benefician del máximo control de los factores de riesgo cardiovascular7, así como de la máxima adherencia al tratamiento médico8–10.

Diferentes publicaciones han puesto de manifiesto los cambios en el perfil clínico de los pacientes con CI aguda, sus comorbilidades y su tratamiento2,4,11, aunque existe menos evidencia sobre los pacientes con CI crónica estable. La comparación de los dos registros CARDIOTENS mostró que, aunque las prevalencias de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular han aumentado cerca del 30% entre los pacientes atendidos en las consultas de cardiología, la CI crónica sigue siendo la más prevalente y supone el 50% de los pacientes con cardiopatías12. Datos nacionales han mostrado recientemente que la prevalencia de pacientes con angina crónica estable es inferior al 3,0% de la población13 y, sin embargo, parece cada vez más prevalente el perfil clínico de pacientes asintomáticos con antecedente de infarto agudo de miocardio5,14,15 o revascularización coronaria15–17. Con estos antecedentes, se llevó a cabo un estudio comparativo de dos grandes registros de pacientes con CI crónica que incluyeron a pacientes en entre y 2014, con el objetivo de analizar las diferencias en el perfil clínico, los tratamientos y el control de los factores de riesgo en esta cardiopatía en concreto.

Como se muestra en la tabla 1, se observaron diferencias relevantes y estadísticamente significativas entre los pacientes incluidos en cada registro, como mayor porcentaje de varones y prevalencia ligeramente inferior de diabetes mellitus y HTA entre los pacientes del registro de 2014; por el contrario se observó un incremento en el porcentaje de pacientes fumadores. La presencia concomitante de insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular fue más alta en los pacientes del registro de 2006. Con respecto a los valores de la analítica, los pacientes del registro de 2014 presentaron valores más favorables en perfil lipídico, glucemia, creatinina y filtrado glomerular.

Como se muestra en la figura 1, se observó mayor porcentaje de utilización de la mayoría de los fármacos recomendados en prevención secundaria. En los pacientes diabéticos se observó un incremento significativo de la utilización de antidiabéticos orales y reducción de la de insulina. Aunque la prevalencia de angina sintomática fue similar en ambos registros, se percibió menos utilización de antagonistas del calcio dihidropiridínicos (el 14,2 frente al 17,5%; p=0,02) y mucho más marcada de nitratos (el 19,4 frente al 41,3%; p<0,01) en el registro de 2014; por el contrario, en el segundo registro la utilización de ivabradina fue del 5,0% y la de ranolazina, del 3,2%. Se observó un aumento del número de pacientes (de 514/1.583 a 550/1.110) que recibían el TMO, que supone un incremento del 32,5 al 49,5% (p<0,01), que se produjo en todos los escenarios clínicos (figura 2). El mayor incremento de la utilización de TMO se observó en los pacientes con fibrilación auricular y en las mujeres. En la tabla 2 se muestran las variables asociadas a estar recibiendo el TMO y puede observarse que estar incluido en el registro de 2014 es la variable con mayor asociación.

Figura 1.

Utilización de los principales fármacos recomendados en prevención secundaria en cada registro. ADO: antidiabéticos orales; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

(0.18MB).

Figura 2.

Diferencias en la tasa de tratamiento médico óptimo en cada registro en las principales situaciones clínicas. ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; EAP: enfermedad arterial periférica; FA: fibrilación auricular; HTA:hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca.

(0.18MB).

En cuanto a las estatinas, se observó un incremento en la utilización de atorvastatina (del 41,3 al 46,5%; p<0,01) y una reducción de la de simvastatina (del 23,7 al 18,5%; p<0,01); rosuvastatina no se comercializaba en tiempos del primer registro y es la segunda estatina más empleada (20,0%) en el registro de 2014. Se observó un descenso más significativo en el porcentaje de pacientes que no recibían estatina y un marcado aumento de la utilización de dosis altas (figura 3). La enfermedad arterial periférica y estar incluido en el registro de 2014 son las variables que se asociaron independientemente a estar en tratamiento con dosis altas de estatinas (tabla 3).

Figura 3.

Diferencias entre uno y otro registro en la utilización de estatinas en función de su potencia.

(0.11MB).

Por último, se analizó la evolución en el control de factores de riesgo cardiovascular, y se pudo verificar una mejora en el control de la dislipemia, la frecuencia cardiaca en reposo y la glucemia de los pacientes diabéticos y no diabéticos (figura 4). No se observaron diferencias en el control de la obesidad o la obesidad abdominal y, sin embargo, se observó un descenso en el control de la HTA.

Figura 4.

Control de los factores de riesgo cardiovascular en cada registro. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FC: frecuencia cardiaca; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.

(0.18MB).

La comparación de dos registros nacionales de pacientes con CI crónica estable muestra que los principales cambios en estos pacientes se han producido en la mejora del tratamiento médico, aunque esto se ha traducido en una mejora parcial del control de la mayoría de los factores de riesgo. Dado que las características generales de los pacientes incluidos en ambos registros son similares a las de otras publicaciones4,6–8,10,13,15–17, se considera que los resultados son representativos de la práctica clínica diaria.

Los resultados muestran un ligero descenso en la prevalencia de HTA y diabetes mellitus que podría resultar llamativo, aunque los datos del registro de 2014 se aproximan más a los resultados del EUROASPIRE IV22, lo que posiblemente refleje la tendencia global de los pacientes con CI crónica. Sí que resulta alarmante el incremento de pacientes que admitieron seguir fumando, dato que también se resalta en el citado registro europeo y en el registro de pacientes con CI crónica CLARIFY15. Un registro nacional que estudió específicamente el hábito tabáquico de pacientes con síndrome coronario agudo mostró que hasta el 22% de los pacientes continúan fumando en el primer año tras dicha complicación23; además, la mayoría no recibió consejo ni tratamiento para abandonar el tabaquismo. La abstinencia del tabaquismo es un objetivo fundamental en prevención secundaria que reduce la incidencia de complicaciones y la mortalidad7; sin embargo, los registros y los estudios realizados en pacientes con CI crónica suelen mostrar que un 10-20% de los pacientes son fumadores activos15–17,24. El presente estudio permitió constatar no solo que un porcentaje relevante de pacientes con CI crónica siguen fumando, sino que, además, este porcentaje parece ir en aumento, lo cual supone un importante mensaje para los profesionales implicados en su seguimiento y tratamiento.

La prevalencia de angina sintomática es similar en ambos registros, a pesar del incremento en el antecedente de revascularización coronaria; también se pudo comprobar una utilización mucho menor de nitratos en el registro de 2014, como también mostró el registro CLARIFY15. Estos cambios podrían reflejar que gran parte de los pacientes en que se inicia la CI ingresan en el hospital y reciben revascularización coronaria, como se ha mostrado en múltiples registros nacionales4,25,26, y posteriormente precisan menos fármacos antianginosos15,16. La prevalencia de angina sintomática fue ligeramente superior al 21,8% hallado en el registro CLARIFY15, pero muy inferior al 50% del registro AVANCE16, por lo que los resultados del presente estudio parecen representativos de la práctica clínica real. Por otra parte, el tipo de revascularización coronaria, que en el registro TRECE fue del 49,7% para la percutánea y el 18,6% para la quirúrgica, puede haber tenido algún tipo de implicación en estos resultados, aunque con los datos disponibles no se puede extraer más conclusiones.

Se observó un importante avance en la utilización de los fármacos recomendados para la prevención secundaria de los pacientes con CI crónica y del TMO, aunque sigue siendo bajo. El TMO se ha demostrado igual de eficaz que la revascularización coronaria percutánea en los pacientes con angina crónica estable19 y que mejora la supervivencia y la incidencia de complicaciones tras el síndrome coronario agudo8–10. Estos datos muestran, además, un aumento del TMO en todas las situaciones clínicas asociadas a la CI crónica, que en algunas ocasiones pueden representar grupos infratratados; por otra parte, no se pudo analizar la presencia de contraindicaciones formales para el TMO ni la utilización de fármacos en estos subgrupos, que suelen ser los que reciben menos tratamientos. El registro TRECE identificó que la fibrilación auricular es una de las principales situaciones que limitan la utilización del TMO14, y el análisis comparativo con el registro REPAR muestra un gran avance en el tratamiento de estos pacientes que posiblemente refleje mayor concienciación sobre el riesgo individual27. De modo similar, se observó un marcado incremento del TMO entre los ancianos y las mujeres, lo cual posiblemente refleje una mayor concienciación de los médicos responsables del tratamiento de estos pacientes. También se pudo observar un incremento en la utilización de bloqueadores beta, pero sigue siendo el grupo terapéutico menos utilizado de los considerados parte del TMO, pese a que registros contemporáneos han cuestionado su utilidad para mejorar el pronóstico de los pacientes con CI crónica estable28 y un reciente metanálisis plantea que su beneficio real se obtendría únicamente en los pacientes que experimentaron infarto agudo de miocardio en la era previa a la reperfusión29. Sin embargo, datos nacionales siguen mostrando el beneficio pronóstico del tratamiento con bloqueadores beta en los pacientes con síndrome coronario agudo26.

Un aspecto relevante de los resultados es la evolución en la utilización de estatinas entre uno y otro registro. El porcentaje de pacientes que no recibían estatinas se redujo a menos del 9%; aunque pueda parecer aún excesivo, coincide con otros registros de pacientes con CI crónica15–17,22. El dato más novedoso es la evolución de la utilización de las estatinas en función de su potencia, pues se evidencia un marcado incremento de dosis altas, al igual que el hallazgo de que las dosis intermedias son las más empleadas en ambos registros. Las guías de dislipemia del ACC/AHA publicadas en 201420 propusieron la utilización de dosis altas de estatinas para todos los pacientes con CI crónica, independientemente de sus valores basales de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y sin un nivel objetivo de tratamiento concreto; si bien es cierto que este cambio de paradigma se criticó como recomendación en prevención primaria, no recibió tanta oposición como guía para los pacientes con CI establecida30. Los resultados muestran un bajo porcentaje de control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, pese al marcado incremento en la utilización de estatinas y dosis altas, lo cual podría atribuirse a la utilización de dosis de estatinas inferiores a las necesarias31, la falta de adherencia de los pacientes o la escasa utilización de tratamiento hipolipemiante combinado17. En general, la dislipemia es el factor de riesgo con mayor aumento en su control, dato que también coincide con otras publicaciones14,24, aunque sigue siendo el factor de riesgo menos controlado, lo que refleja la complejidad de alcanzar el control en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular.

El incremento de la utilización de fármacos y TMO se refleja en un aumento del control de algunos factores de riesgo, como la dislipemia o la frecuencia cardiaca, pero no en el control de la HTA. El porcentaje de obesidad fue muy elevado en ambos registros y su prevalencia no varió entre uno y otro registro, lo que posiblemente se deba a la falta tanto de iniciativas como de recomendaciones prácticas al respecto. Los datos de obesidad y obesidad abdominal de este estudio son bastante similares a los recientemente publicados del registro EUROASPIRE IV22. Por otra parte, se observa un retroceso en el control de la HTA; el registro CARDIOTENS 200932 mostró un control de HTA del 55% de los pacientes con cardiopatías y que los factores que se asociaban a la falta de control eran fundamentalmente la diabetes mellitus, la obesidad y el tabaquismo. A diferencia de lo ocurrido con la guías de dislipemia, las últimas guías de HTA del Eighth Joint National Committee propusieron unos objetivos de control más laxos para algunos colectivos de pacientes, como los mayores de 60 años sin enfermedad cardiovascular ni diabetes mellitus33. Esta recomendación se ha criticado ampliamente y algunas publicaciones ya han puesto de manifiesto que estos objetivos de control más laxos se asocian a menor protección cardiovascular34. El presente estudio permitió intuir cierta relajación en la consecución del control de la presión arterial que puede haber estado influida, también, por la ausencia de novedades terapéuticas.

El perfil clínico de los pacientes con CI crónica no varió sustancialmente entre 2006 y 2014, pero sí se observa un avance importante en la utilización de los fármacos recomendados por las guías de prevención secundaria. También se observa un incremento del porcentaje de pacientes que reciben el TMO para la CI crónica. Pese al avance en el control de algunos factores de riesgo cardiovascular (como la dislipemia y la frecuencia cardiaca), el control de la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión siguen siendo grandes retos en la prevención secundaria de los pacientes con CI crónica.

El registro TRECE contó con una beca no condicionada de Laboratorios Servier y el registro REPAR con una beca no condicionada de Laboratorios Ferrer.

Ninguno.