La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad en los países desarrollados1 y su incidencia, especialmente la de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST), ha aumentado durante los últimos años2. El mecanismo fisiopatológico subyacente más frecuente es la rotura o erosión de una placa de ateroma que da lugar a un proceso de agregación plaquetaria y, secundariamente, la formación de un trombo intraluminal. En este sentido, los pacientes reciben un tratamiento antitrombótico específico y un abordaje invasivo en la mayoría de los casos1,2. Las recomendaciones recogidas en la guía vigente de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el diagnóstico y tratamiento del SCASEST incluyen novedades en relación con el tratamiento antitrombótico y la estrategia de revascularización, algunas de las cuales han generado cierta controversia3. Destacan la recomendación de realizar por sistema un cateterismo en las primeras 24 h de ingreso de los pacientes en alto riesgo1 (nivel de evidencia I A) y desaparece la ventana de recomendación previa de 0-72 h para pacientes con riesgo moderado4. Por otro lado, se desaconseja el uso sistemático de pretratamiento al ingreso con un antiagregante plaquetario inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12) —ticagrelor, prasugrel o clopidogrel— para los pacientes que van a someterse a una estrategia invasiva precoz.

Sin embargo, y a pesar de estas recomendaciones, los principales estudios publicados no han demostrado el beneficio del tratamiento invasivo precoz por sistema5–11. Por otro lado el pretratamiento con prasugrel12 o ticagrelor13 no ha logrado reducir los eventos trombóticos en pacientes con SCASEST, con un potencial aumento del riesgo de hemorragias graves con prasugrel12, no así con ticagrelor13. El reciente ensayo clínico ISAR-REACT 5 demostró que una estrategia sin pretratamiento con prasugrel fue superior a una estrategia pretratando con ticagrelor14. Hay que resaltar que los tiempos hasta el cateterismo en estos estudios fueron de escasas horas12,14.

Los datos disponibles en relación con el tratamiento del SCASEST en España son previos a la publicación de las últimas guías de práctica clínica15–17. Por ello, el objetivo del registro Impact of time of intervention in patients with myocardial infarction with non-st segment elevation. Management and outcomes (IMPACT-TIMING-GO) es conocer el abordaje terapéutico actual del SCASEST en nuestro país en relación con los tiempos de cateterismo y el uso de pretratamiento.

Entre el 1 de abril y el 31 de mayo de 2022, se incluyó a 1.021 pacientes con diagnóstico de SCASEST sometidos a coronariografía. La media de edad fue 67,1±12 años y el 23,6% eran mujeres. Se sometió al 37,8% de los pacientes a cateterismo en las primeras 24 h de ingreso y el 30,3% no recibió pretratamiento con doble antiagregación. Globalmente, el 13,6% de los pacientes se sometieron a una estrategia invasiva precoz sin pretratamiento (figura 2 y figura 3); la estrategia diferida con pretratamiento fue la más utilizada (46%). La tabla 1 muestra las principales características basales de la población del estudio. No hubo diferencias en función del tipo de estrategia utilizada, excepto una mayor frecuencia de mujeres en la estrategia diferida (el 19,7 frente al 25,9%; p=0,01) y una mayor prevalencia de ictus previo (el 7,9 frente al 4,3%; p=0,03) en pacientes pretratados.

Figura 2.

Diagrama sectorial que clasifica a los pacientes en función del tipo de estrategia de tratamiento utilizada.

(0.1MB).

Figura 3.

Figura central. Resumen de los principales hallazgos del registro IMPACT-TIMING-GO. ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria percutánea; iP2Y12: inhibidores del receptor plaquetario P2Y12; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

(0.33MB).

Las principales características relacionadas con la situación clínica y el tratamiento en el ingreso hospitalario se muestran en la tabla 2 y la tabla 2 del material adicional. El 87% de los pacientes cumplían los criterios de alto riesgo de la guía de práctica clínica1 para recibir una estrategia invasiva precoz. Para los pacientes pretratados (69,7%), el ticagrelor fue el segundo antiagregante plaquetario en frecuencia (50,5%), seguido del clopidogrel (46,4%). Además, el 76% de los pacientes recibieron algún anticoagulante antes del cateterismo; el fondaparinux fue el pautado con más frecuencia (55%). Al analizar la estrategia utilizada (tabla 2), los pacientes sometidos a cateterismo precoz presentaron más frecuentemente elevación de troponina (el 86,2 frente al 71,5%; p<0,001), cambios en el ECG (el 57,9 frente al 47%; p=0,001), elevación transitoria del segmento ST (el 15,7 frente al 5,1%; p<0,001), una puntuación GRACE>140 (el 35,5 frente al 28,1%; p=0,01) y angina refractaria (el 6,5 frente al 0,6%; p<0,001). Además, ingresaron más en unidades de cuidados intensivos (el 62 frente al 36,7%; p<0,001) y recibieron pretratamiento con menos frecuencia (el 63,5 frente al 73,5%; p=0,001). Por su parte, los pacientes que no recibieron pretratamiento presentaron menos infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (el 70,5 frente al 79,8%; p=0,001), ascenso transitorio del segmento ST (el 6,2 frente al 10,4%; p=0,03) y angina de reposo (el 64,9 frente al 72,7%; p=0,01). Asimismo, ingresaron menos en unidades de críticos a cargo de medicina intensiva (el 9,4 frente al 19,7%; p<0,001), se sometieron más frecuentemente a tratamiento invasivo precoz (el 45,6 frente al 34,4%; p=0,001) y recibieron con menos frecuencia anticoagulantes antes del cateterismo (el 67,8 frente al 79,8%; p<0,001). Por último, los pacientes que ingresaron en hospitales con sala de hemodinámica se sometieron con más frecuencia a tratamiento precoz sin pretratamiento.

El 47,6% de los pacientes tuvo enfermedad aguda causal de un vaso, el 21,7%, enfermedad de 3 vasos y el 13,3%, enfermedad de tronco coronario izquierdo. Se revascularizó mediante intervención coronaria percutánea en el 81,6% de los casos, y mediante cirugía de revascularización coronaria en el 9,6%, con una mediana de tiempo cateterismo-cirugía de 8 [4,7-11] días. Los pacientes con tratamiento precoz tuvieron con más frecuencia un flujo TIMI<3 en la arteria culpable (el 35 frente al 26,1%; p=0,003) y se realizó más tromboaspiración (el 7,1 frente al 2,9%; p=0,005). Por su parte, los pacientes no pretratados requirieron con más frecuencia cangrelor (el 5,2 frente al 0,3%; p<0,001), presentaron más enfermedad de 3 vasos (el 28,6 frente al 18,7%; p<0,001) y se sometieron con mayor frecuencia a cirugía de revascularización (el 16,2 frente al 6,8%; p<0,001).

Las principales complicaciones hospitalarias y el tratamiento al alta se muestran en la tabla 3, la tabla 4 y la tabla 3 del material adicional. La mediana de estancia hospitalaria fue de 5 [3-8] días y fue menor para los pacientes con estrategia invasiva precoz: 4 [3-7] frente a 6 [4-9] días (p<0,001). El ticagrelor fue el iP2Y12 pautado al alta más a menudo (49,7%), seguido del clopidogrel (37,8%) y del prasugrel (12,5%). La incidencia global de complicaciones fue del 12%; 15 pacientes (1,5%) presentaron un evento cardiovascular, 9 (0,9%) fallecieron y 7 (0,7%) sufrieron un reinfarto; 34 pacientes (3,3%) tuvieron una hemorragia grave.

La primera conclusión del registro IMPACT-TIMING-GO es que el cumplimiento en España de las recomendaciones de la guía sobre SCASEST1 en cuanto a tiempos de cateterismo y pretratamiento antiagregante plaquetario es bajo. Este incumplimiento afecta tanto a la recomendación de abordaje y tratamiento sistemático precoz en menos de 24 h (cumplido en solo el 37,8% de los pacientes) como a la de no pretratar con iP2Y12 (indicados a menos de un tercio de la cohorte). Este hecho no se debe a un bajo riesgo isquémico, dado que casi el 90% de los pacientes cumplían al menos un criterio de alto riesgo para indicar el cateterismo sistemático en menos de 24 h. Estos resultados son novedosos, pues son los primeros que describen el abordaje actual de los pacientes con SCASEST desde la publicación de la guía vigente. La segunda conclusión es que, independientemente de la combinación de estrategias seleccionada, la incidencia hospitalaria de eventos adversos, tanto isquémicos como hemorrágicos, es baja, lo cual indica que el abordaje en la vida real basado en la individualización del riesgo de los pacientes y la integración con las capacidades locales para la realización de cateterismos son seguros y eficaces.

Nuestro trabajo arroja interesantes datos sobre el perfil de los pacientes que se somenten a las distintas estrategias de tratamiento en la vida real en España. En primer lugar, tanto los pacientes sometidos a cateterismo precoz como los que reciben pretratamiento tienen un perfil de mayor riesgo isquémico al ingreso, con mayor prevalencia de infarto y de cambios electrocardiográficos. En segundo lugar, los pacientes no pretratados tuvieron mayor prevalencia de enfermedad de 3 vasos y más revascularización quirúrgica, y los pretratados tuvieron más enfermedad de 1 vaso y recibieron más intervención coronaria percutánea (ICP). Impresiona que pueda haber cierto grado de adaptación de la estrategia al perfil del paciente, que es más agresivo en términos de tiempos y pretratamiento para los pacientes con sospecha clínica de una lesión trombótica que pueda requerir una ICP ad hoc. Podría decirse que pretratar a los pacientes tuviera impacto en el tipo de revascularización indicada, lo cual inclinaría la balanza hacia la ICP, mera hipótesis con los datos actuales. En cuarto lugar, se han observado diferencias en la estrategia utilizada dependiendo del lugar de ingreso del paciente y de que haya una sala de hemodinámica local. Estos hechos, aunque complejos de solucionar, deberían suponer áreas de mejora futura en el tratamiento de los pacientes con SCASEST. Por último, casi un 10% de los pacientes se sometieron a cirugía de revascularización coronaria, un porcentaje mayor que en registros previos en nuestro medio15–17 y que en ensayos clínicos con iP2Y1212,14. Los tiempos hasta la cirugía desde el cateterismo en nuestra serie (8 días) son a nuestro juicio excesivos y con un potencial impacto clínico negativo. El seguimiento a largo plazo será de gran utilidad para valorar las posibles implicaciones terapéuticas del tipo de revascularización en la vida real.

Los estudios específicamente dirigidos a valorar el impacto de un abordaje sistemático precoz en el SCASEST no han mostrado un claro beneficio en los eventos cardiovasculares5–11. Sin embargo, los ensayos TIMACS6 y VERDICT5 apuntaron a una posible relación con el perfil de riesgo isquémico, pues se halló beneficio en el análisis de subgrupos en pacientes con puntuación GRACE>140, resultados similares a los del registro CARDIOCHUS-HUSJ17. Los datos hospitalarios de nuestro estudio no indican que un abordaje sistemático precoz tenga un impacto pronóstico, a excepción de una menor estancia media, ni siquiera en pacientes con alto riesgo. De hecho, la estrategia diferida, especialmente en doble antiagregación plaquetaria (la combinación más utilizada), mostró una incidencia hospitalaria de eventos cardiovasculares muy baja, con un buen perfil de seguridad en términos de hemorragias.

Pese a que el beneficio del pretratamiento con iP2Y12 en pacientes con SCASEST no se ha demostrado en ensayos clínicos recientes12–14 e incluso puede existir un peaje en términos de hemorragias graves, como se evidenció en el ensayo ACCOAST12, en nuestro medio aún seguimos pretratando con frecuencia a los pacientes con SCASEST. En cualquier caso, la evidencia disponible del beneficio de no pretratar se sustenta en ensayos clínicos con tiempos de cateterismo muy precoces, de horas10,12,14, por lo que se desconoce el posible impacto de esperar varios días al cateterismo o a la cirugía de revascularización únicamente con ácido acetilsalicílico. De hecho, se anticoagulaba menos a estos pacientes antes del cateterismo, lo que a nuestro juicio, en ausencia de un segundo antiagregante plaquetario, debería ser práctica clínica habitual en un contexto de acceso sistemáticamente radial. Por último, llama la atención la baja utilización del prasugrel (el 12,5% al alta), incluso en pacientes sin pretratamiento, y la alta utilización del clopidogrel (el 46% como parte del pretratamiento; el 37% al alta). Asumiendo que el estudio ISAR-REACT-514 es la principal causa del cambio de directrices en la guía de práctica clínica, no se puede descartar un posible impacto pronóstico relacionado con desligar los tiempos de cateterismo y el uso de pretratamiento del propio antiagregante plaquetario utilizado.

En España, solo el 13,6% de los pacientes con SCASEST sometidos a cateterismo reciben una estrategia invasiva precoz sin pretratamiento. La incidencia de eventos cardiovasculares y hemorragias graves en el ingreso es baja.

Los autores del manuscrito garantizan que los siguientes investigadores son responsables de los datos publicados en este estudio:

F. Díez-Delhoyo, G. Marañón, Madrid; M.T. López Lluva, Hospital Universitario de León; P. Cepas-Guillén, Hospital Clínic de Barcelona; A. Jurado-Román, Hospital La Paz, Madrid; P. Bazal-Chacón, Complejo Hospitalario de Navarra; M. Negreira-Caamaño, Hospital General Universitario de Ciudad Real; I. Olavarri-Miguel, Hospital de Valcedilla, Santander; A. Elorriaga, Hospital de Basurto, Bilbao; R. Rivera López, Hospital Virgen de las Nieves, Granada; D. Escribano, Hospital de San Juan de Alicante; P. Salinas, Hospital Clínico, Madrid; J. Vaquero-Luna, Hospital Txagorritxu, Vitoria; A. Prieto-Lobato, Hospital Universitario de Albacete; L. Pérez-Cebey, Hospital Universitario de A Coruña; A. Carrasquer, Hospital Joan XXIII, Tarragona; I. Llaóo, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat; F.J. Torres Mezcúa, Hospital Universitario de Alicante Doctor Balmis; T. Giralt-Borrell, Hospital del Mar, Barcelona; M. Abellas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid; S. García-Blas, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia; L. Matute-Blanco, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida; C. Robles-Gamboa, Hospital Universitario de Toledo; y P. Díez-Villanueva, Hospital de la Princesa, Madrid, en representación de los investigadores del registro IMPACT-TIMING-GO.

Se trata de un estudio no financiado promovido por el Grupo Jóvenes Cardiólogos, con el aval científico de la Sociedad Española de Cardiología.

Diseño del estudio, recogida y revisión de los datos, análisis estadístico y elaboración del manuscrito: P. Díez-Villanueva, F. Díez-Delhoyo, M.T. López-LLuva. Todos los autores: recogida de datos, revisión y aprobación del manuscrito.

Ninguno que declarar.