INTRODUCCIÓN

La torsade de pointes, término atribuido a Dessertenne en 1966, es una taquicardia ventricular polimórfica caracterizada por salvas, por lo general cortas (3-15 s) y autolimitadas de ritmo ventricular rápido (150-300 lat/min) con complejos QRS polimorfos que varían de polaridad alrededor de la línea isoeléctrica, en el contexto de un intervalo QT prolongado, pudiendo degenerar en fibrilación ventricular persistente y muerte súbita 1 . Es una arritmia de importancia creciente en nuestros días, ya que es conocida su asociación con fármacos que se prescriben en la vida diaria, como antiarrítmicos, antibióticos y antihistamínicos, y su relación con alteraciones electrolíticas, especialmente con la hipopotasemia. No es habitual incluir a los antimoniales entre los fármacos capaces de producir torsade de pointes. Presentamos el caso de un paciente con torsade de pointes durante el tratamiento con antimoniato de meglumina en la que coexiste una hipopotasemia severa, probablemente secundaria a una tubulopatía aguda transitoria.

CASO CLÍNICO

Mujer de 69 años, sin antecedentes de cardiopatía, que acudió a urgencias por presentar desde hacía 24 h mareos y episodios sincopales de repetición. Durante la monitorización electrocardiográfica presentó nuevo episodio de mareo, evidenciándose una salva de taquicardia ventricular polimórfica, por lo que ingresó en la unidad coronaria. La paciente se encontraba bajo tratamiento con antimoniato de meglumina por una leishmaniasis cutánea a dosis de 20 mg/kg/día intramuscular desde hacía 25 días. La exploración física, electrocardiograma, hemograma y bioquímica previas al inicio de la medicación habían sido normales. Cuando llevaba 15 días de tratamiento desarrolló un cuadro progresivo de astenia y anorexia, con debilidad generalizada, mialgias, artralgias y disnea de esfuerzo, que fue limitando progresivamente su actividad cotidiana, hasta tal punto que necesitaba ayuda para su aseo personal. Diez días más tarde se iniciaron los mareos frecuentes, presentando varios episodios sincopales, sin pródromos previos, lo que motivó su consulta hospitalaria.

A su llegada al hospital la paciente estaba consciente y orientada con disnea en reposo y ligera taquipnea. Destacaba la presencia de estertores basales bilaterales a la auscultación pulmonar e ingurgitación yugular a 45º. El resto de la exploración era normal. Los parámetros hematológicos y bioquímicos fueron normales a excepción de una severa hipopotasemia (1,9 mEq/l). Los gases arteriales mostraban la existencia de una alcalosis respiratoria con hipoxemia (pH 7,56; pCO 2 27; pO 2 52, y HCO 3 24,5). El trazado ECG estaba en ritmo sinusal con frecuentes complejos ventriculares prematuros. El intervalo QT corregido (QTc) estaba prolongado (700 ms) y se apreciaba salvas de taquicardia ventricular polimórfica (fig. 1). En la radiografía de tórax se observaba una silueta cardíaca normal con signos de hipertensión venosa pulmonar.

Se inició tratamiento con isoproterenol (0,4 mg), sulfato de magnesio a dosis de 2 g inicial, seguido de una perfusión de 3 mg/min, con posterior inserción de un electrocatéter en el ápex de ventrículo derecho con una frecuencia de estimulación a 100 lat/min, cloruro potásico en perfusión y oxigenoterapia, suspendiéndose el tratamiento con el fármaco antimonial. A los 3 días de su ingreso se inició tratamiento con espironolactona objetivándose una nueva disminución del potasio en sangre. Al asociar amiloride e hidroclorotiacida el potasio en sangre se normalizó (tabla 1).

La debilidad y el cuadro de artromialgias, así como la disnea fueron desapareciendo progresivamente, coincidiendo con el aumento de las cifras de potasio, que llegaron a normalizarse. El intervalo QT corregido se fue acortando progresivamente (fig. 2), desapareciendo las arritmias ventriculares a las 24 h de su ingreso.

La disminución de la excreción fraccional del sodio y el aumento de la excreción de potasio que se observó en los análisis de orina iniciales se normalizaron previamente al alta.

La exploración ecocardiográfica y la coronariografía fueron normales.

DISCUSIÓN

La prolongación del intervalo QT se ha asociado desde hace años con síncope y muerte súbita, pero hasta el año 1966 no se describió su asociación con el desarrollo de torsade de pointes2.

Esta arritmia puede aparecer en muchos contextos clínicos, pero las causas más frecuentes son la inducida por los fármacos y las alteraciones electrolíticas, fundamentalmente la hipopotasemia e hipomagnesemia 1 . Aunque recientemente se ha publicado un caso de torsade de pointes en un paciente sometido a tratamiento con antimoniato de meglumina 3 , no es habitual incluir a los antimoniales entre los fármacos capaces de producir este tipo de arritmias.

En general el antimoniato de meglumina es bien tolerado. Las reacciones adversas más comunes incluyen dolor en el sitio de punción tras la administración intramuscular, síntomas gastrointestinales, elevación de las transaminasas hepáticas, dolores musculares tardíos y rigidez articular 4 .

Son frecuentes también las alteraciones electrocardiográficas, especialmente las que afectan a la repolarización ventricular, entre las que destacan el aplanamiento o inversión de las ondas T, sobre todo en derivaciones precordiales (42-100% según las series), y el alargamiento del intervalo QT (5-62%) 5 .

Hay estudios experimentales que relacionan el alargamiento del intervalo QT producido por algunos fármacos con la afectación de los canales de potasio en el miocardio 6 . Sin embargo, se desconoce el mecanismo por el que se producen las alteraciones electrocardiográficas tras el tratamiento con los antimoniales, aunque se sabe que es dosis y tiempo-dependiente 5 .

Nuestra paciente desarrolló crisis de torsade de pointes justo en el momento de máxima acumulación del fármaco en el miocardio. Destacaba la existencia de una hipopotasemia severa asociada, que también podía explicar tanto la clínica de debilidad muscular que la paciente presentaba como los episodios de torsade de pointes . Ahora bien, está por demostrarse si la génesis de la torsade de pointes fue debida a la hipopotasemia aisladamente o debe atribuirse a la actuación del fármaco sobre los canales iónicos del miocito, que junto con la hipopotasemia crearon el ambiente favorable para desencadenar las torsades de pointes .

Los datos analíticos y evolutivos sugieren que la hipopotasemia fue debida a una tubulopatía aguda transitoria por afectación en el túbulo distal ulterior y de los conductos colectores. El hecho de que la potasemia disminuyera nuevamente con espironolactona y se normalizase posteriormente tras iniciar el tratamiento con amiloride e hidroclorotiacida (tabla 1) hace pensar que el defecto tubular transitorio provocado por el antimonial se hallara en los canales de sodio del túbulo distal y colector.

Se ha aconsejado asociar al tratamiento con antimoniales dosis suplementarias de potasio y magnesio con la finalidad de evitar efectos adversos secundarios a alteraciones electrolíticas 7 .

En conclusión, los antimoniales deben incluirse entre los fármacos que son capaces de producir torsade de pointes , bien por acción directa sobre los canales iónicos del miocito o por favorecer la depleción de potasio. El tratamiento con estos fármacos aconseja el control electrocardiográfico, especialmente el alargamiento del intervalo QTc y las concentraciones de potasio y magnesio en sangre.