Estudiamos una serie de 410 pacientes consecutivos que fueron a nuestro centro para una EEj por razones clínicas. Se excluyó a los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) definida por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%, diagnóstico clínico de miocardiopatía hipertrófica o valvulopatía significativa, y a los pacientes con anomalías del movimiento de la pared en reposo. Se excluyó asimismo a los pacientes de los que no se pudo realizar los estudios de speckle tracking en reposo o en ejercicio para la evaluación de la Tor-VI. En la figura 1 se indica número y porcentaje de pacientes excluidos por las diferentes razones. No se excluyó a ningún paciente a causa de una adquisición subóptima de las imágenes bidimensionales, que podría haber hecho que la exploración no fuera diagnóstica. La población final estudiada retrospectivamente incluyó a 172 pacientes, divididos en dos grupos: grupo de respuesta normal, formado por 114 pacientes con resultados normales de la EEj, y grupo isquémico, de 58 pacientes con RI-EEj. Un total de 21 pacientes (12%) tenían antecedentes de infarto de miocardio pero presentaron una ecocardiografía en reposo completamente normal.

Figura 1.

Diagrama de flujo que describe a los pacientes excluidos por razones clínicas y por imposibilidad de obtener registros adecuados para speckle tracking. BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; MCH: miocardiopatía hipertrófica.

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Se realizó una angiografía coronaria a criterio del equipo encargado del paciente (en un plazo de 6 meses). El equipo del laboratorio de angiografía llevó a cabo los análisis angiográficos empleando un método cualitativo. A los especialistas en cardiología invasiva no se les ocultaron los resultados de la EEj, pero sí los resultados de las determinaciones de la Tor-VI. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de la realización de las pruebas.

La EEj se llevó a cabo en una cinta sin fin aplicando diferentes protocolos (Bruce, 77%; otros protocolos, 23%). Se efectuaron determinaciones de frecuencia cardiaca, presión arterial y un electrocardiograma de 12 derivaciones en situación basal y en cada fase del protocolo de ejercicio. Los criterios de finalización del ejercicio fueron agotamiento físico, arritmia significativa, hipertensión grave (presión arterial sistólica > 240mmHg o presión arterial diastólica > 110mmHg), angina grave y respuesta hipotensora significativa (disminución > 20mmHg de la presión arterial sistólica). Las anomalías electrocardiográficas isquémicas durante la prueba se definieron como la aparición de una desviación del segmento ST ≥ 1mm 80ms después del punto J.

La ecocardiografía se realizó con proyecciones de eje largo apical, de cuatro y de dos cámaras, y con las proyecciones paraesternales de eje largo y paraesternales de eje corto a niveles apical y basal, en reposo y en ejercicio máximo9,10. Se obtuvieron imágenes en reposo con el paciente en decúbito lateral y en ejercicio máximo con el paciente realizando todavía ejercicio en la cinta sin fin. Se utilizaron las imágenes en ejercicio máximo para el diagnóstico de la isquemia. En la ecocardiografía posterior al ejercicio (en un plazo de 40 s), con el paciente de nuevo en decúbito lateral, se registraron de nuevo las proyecciones de eje corto a niveles apical y basal para la determinación de la Tor-VI después del ejercicio. Se obtuvieron al menos tres ciclos cardiacos para la evaluación de la torsión en el ejercicio máximo y después del ejercicio en las proyecciones de eje corto basal y apical. En consecuencia, para la detección de la isquemia nos basamos en las exploraciones de imagen en el ejercicio máximo, mientras que la Tor-VI se determinó en el momento de ejercicio máximo y después del ejercicio, y se presentan ambos valores. Se evaluó el movimiento regional de la pared para la determinación de la isquemia con un modelo de 16 segmentos del VI11. Cada segmento fue evaluado con una escala de 4 puntos en la que la puntuación del movimiento de la pared era la siguiente: normal, 1; hipocinético, 2; acinético, 3 y discinético, 4. Se calculó el índice de puntuación del movimiento de la pared en reposo y en el ejercicio máximo mediante la suma de las puntuaciones dividida por el número de segmentos. La isquemia se definió como la aparición de nuevas anomalías del movimiento de la pared con el ejercicio, a excepción de la hipocinesia aislada del segmento inferobasal12. Se consideró que había isquemia de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) cuando había nuevas anomalías del movimiento de la pared en los segmentos septal, apical y/o anterior; se consideró que había isquemia de la arteria coronaria derecha/arteria circunfleja izquierda cuando había nuevas anomalías del movimiento de la pared en otros segmentos del VI. Los pacientes con isquemia en el territorio de la DAI se agruparon como casos de afección del territorio de la circulación anterior; a los que presentaban isquemia en los territorios de la arteria coronaria derecha o la arteria circunfleja izquierda se los asignó al grupo de afección de la circulación posterior, y los pacientes con isquemia en los territorios de la DAI y la arteria coronaria derecha o la arteria circunfleja izquierda constituyeron el grupo con afección del territorio de la circulación anterior + posterior. Se determinaron también los cocientes de velocidad de onda de flujo transmitral precoz y velocidad diastólica precoz en el anillo mitral (E/e’) en reposo y después del ejercicio. En caso de fusión, se medían una vez se habían separado. Se suspendió la administración de bloqueadores beta para la EEj a la mayoría de los pacientes.

Se utilizaron las proyecciones de eje corto a niveles apical y basal para la evaluación de la Tor-VI mediante speckle tracking, empleando tecnología comercializada (Philips ie33; Andover, Estados Unidos; programa informático de speckle tracking, QLab versión 8.1.2). Para ello, la proyección basal de eje corto debe incluir la válvula mitral y la proyección apical de eje corto debe mostrar una forma esférica del miocardio, sin músculo papilar. Las imágenes se obtuvieron con una velocidad de 70-100 fps. Las imágenes registradas se analizaron al menos 30 días después de la exploración, con objeto de evitar el sesgo debido al conocimiento de los resultados de la EEj. Se determinó la rotación máxima en sentido antihorario (en grados) a partir de la proyección de eje corto apical y se registró como valor positivo, mientras que la rotación máxima en sentido horario (en grados) se determinó a partir de la proyección de eje corto basal y se registró como valor negativo. La región de interés incluyó todo el grosor del miocardio. Se tuvo cuidado en evitar el pericardio dentro del tamaño de la muestra. Se verificó manualmente que el tracking fuera suficiente, con un reajuste de la región de interés en caso necesario. El giro (en grados) se definió como rotación apical – rotación basal, y la Tor-VI, como giro (en grados) / longitud del ventrículo izquierdo (en centímetros)13. La longitud del VI se estableció a partir de la media de valores de la longitud del VI en las proyecciones apicales de cuatro y de dos cámaras en reposo y en el ejercicio máximo (figura 2). Se determinaron también los valores del tiempo (en milisegundos) hasta la rotación máxima apical y basal en reposo y en el ejercicio máximo y se corrigieron según el intervalo RR (ms/RR). Se determinó la recuperación del giro de la rotación apical al 25% del periodo de recuperación en reposo y en el ejercicio máximo14, y los valores se presentan en porcentajes de la siguiente forma: 100 – (rotación apical al 25% del intervalo de recuperación del giro / rotación apical máxima). Por último, se analizaron también las imágenes después del ejercicio y se calcularon los valores de rotación apical y basal, giro y Tor-VI. Se determinó en reposo y en el ejercicio máximo la rotación total, endocárdica y subepicárdica, a niveles basal y apical. Después del ejercicio, se determinó la rotación basal total, endocárdica y subepicárdica, mientras que se presentan los valores generales de rotación apical. Se compararon las determinaciones del Tor-VI en los grupos de isquemia y normal. Todas las mediciones fueron realizadas por cardiólogos.

Figura 2.

Gráfico que muestra el método de medición de giro y torsión ventricular izquierda. A: rotación basal. B: rotación apical. C: longitud del ventrículo izquierdo en las proyecciones apicales de cuatro y de dos cámaras. D: cálculo del giro y la torsión ventricular izquierda. Tor-VI: torsión ventricular izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

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Un único observador, con una experiencia de unos 200 registros de speckle tracking durante la EEj, realizó las mediciones de la torsión. Para evaluar la reproducibilidad, se repitieron las mismas mediciones, realizadas por el mismo observador y con las mismas imágenes en 22 exploraciones elegidas aleatoriamente, con al menos 4 semanas de diferencia entre determinaciones. Estas mismas exploraciones se utilizaron también para las mediciones realizadas por un segundo evaluador que no conocía los resultados obtenidos por el primero, con objeto de determinar la variabilidad interobservadores.

El objetivo es estudiar los efectos del ejercicio en la Tor-VI de pacientes con RI-EEj y pacientes con resultado normal. Se utilizó speckle tracking para medir las rotaciones basal y apical en reposo y en ejercicio. El giro y la Tor-VI se obtuvieron a partir de esas determinaciones.

Las variables discretas se presentan en forma de porcentajes y la comparación de los grupos se basa en la prueba de la χ2. Las variables continuas se presentan en forma de media ± 1 desviación estándar cuando siguen una distribución normal y en forma de mediana [intervalo intercuartílico] cuando siguen una distribución no normal. La normalidad de las distribuciones se evaluó con una prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias entre los grupos se evaluaron con la prueba de la t de Student para datos no apareados o con la prueba de la U de Mann-Whitney según fuera apropiado. Se utilizó un ANOVA (análisis de la varianza) para el análisis de las diferencias entre más de dos grupos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (r) para describir la relación entre las variables investigadas. Se exploró las correlaciones entre los parámetros principales de Tor-VI (Tor-VI, rotación apical y basal) y la edad, la carga de ejercicio, los cocientes E/e’, la FEVI y el valor máximo del índice de puntuación del movimiento de la pared. Los valores de pIN y pOUT se establecieron en 0,05 y 0,10, respectivamente. Las variables de interés que estaban correlacionadas con la variable dependiente en el análisis univariable se incluyeron en un análisis de regresión lineal escalonado. Las asociaciones multivariables de la RI-EEj se evaluaron también después de haber incluido en el modelo de análisis de regresión logística las variables con asociación significativa en el análisis univariable. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). La variabilidad interobservadores e intraobservador en la evaluación de la torsión se evaluó con gráficos de Bland-Altman y coeficientes de correlación interclases. Se consideró que un coeficiente de correlación interclases ≥ 0,82 indica coincidencia moderada.

En la tabla 1 se resumen las características clínicas y de la EEj de los pacientes con y sin RI-EEj. Tal como se preveía, los pacientes con RI-EEj presentaban peor perfil clínico, con menor capacidad funcional y un índice de puntuación del movimiento de la pared en ejercicio superior al de los pacientes con EEj normal. De los 58 pacientes con RI-EEj, 28 (48%) presentaban afección de múltiples territorios y 30 (52%), RI-EEj de un solo territorio. Se observó respuesta isquémica en el territorio de la circulación anterior en 23 pacientes, en el territorio de la circulación posterior en 9 y en ambos territorios en 26.

Las angiografías coronarias se realizaron principalmente a los pacientes con resultados anormales de la EEj: 35 de los 58 pacientes del grupo de RI-EEj y 14 de los 114 del grupo de EEj normal. En 25 de los 35 pacientes del grupo de RI-EEj, había una estenosis significativa (estrechamiento > 50% de la luz), al igual que ocurría en 5 de los 14 pacientes del grupo con resultados de la EEj normales. De los 30 pacientes con EC en la angiografía, 13 presentaban afección de múltiples vasos y 17, enfermedad de un solo vaso con afección de la arteria coronaria DAI en 14 pacientes y la arteria circunfleja izquierda en 3. Tenían EC multivaso 12 de los 35 pacientes con RI-EEj a los que se practicó una angiografía (34%) y tan solo 1 de los 14 sin RI-EEj a los que se realizó una angiografía (7%).

Los parámetros de Tor-VI en reposo fueron similares en los pacientes con y sin antecedentes de EC según lo indicado por un infarto previo o el uso de intervenciones de revascularización (rotación basal, –1,23 ± 2,30° frente a –0,81 ± 1,97°; rotación apical, 5,10 ± 2,42° frente a 4,97 ± 2,25°; giro, 6,32 ± 2,93° frente a 5,78 ± 2,58°; Tor-VI 0,87 ± 0,42° frente a 0,84 ± 0,40°; diferencias no significativas en todos los casos).

En la tabla 2 se presentan las determinaciones de la torsión en reposo y en ejercicio de los pacientes con EEj normal y con RI-EEj. Los valores obtenidos en reposo fueron similares. Durante el ejercicio, los pacientes con RI-EEj presentaron menor magnitud de la rotación basal en sentido horario. Los valores generales de rotación apical no fueron significativamente diferentes entre los pacientes con y sin RI-EEj. Los valores de giro y torsión resultantes fueron similares en ambos grupos. Se produjeron iguales resultados en las exploraciones de imagen obtenidas después del ejercicio. Las determinaciones de la torsión en reposo tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con RI-EEj en los territorios de la circulación anterior, posterior o ambos. Sin embargo, durante el ejercicio, la magnitud de la rotación basal fue inferior en los pacientes con respuesta isquémica que afectaba al territorio de la circulación anterior (figura 3). En la figura 4 (y en los vídeos 1 y 2 del material suplementario) se muestra el ejemplo de un paciente con respuesta isquémica general, atenuación de la rotación basal y aumento de la rotación apical al pasar del reposo al ejercicio, que lleva a una reducción del giro con el ejercicio. La figura 5 corresponde a un paciente con respuesta isquémica en los territorios de la DAI y la arteria coronaria derecha, en el que un aumento de la rotación apical con cambios menores de la rotación basal llevó a un incremento del giro.

Figura 3.

Rotación basal en reposo y en ejercicio máximo de pacientes con ecocardiografía de ejercicio normal y pacientes con respuesta isquémica a la ecocardiografía de ejercicio en los territorios de la circulación coronaria posterior, anterior o anterior + posterior. Se presentan los valores de mediana [intervalo intercuartílico]. ANOVA: análisis de la varianza: NS: no significativo. *Rotación basal en ejercicio máximo en: normal frente a isquemia anterior, p = 0,003; anterior + posterior frente a isquemia anterior, p = 0,05; isquemia posterior frente a anterior, p = 0,06; otras comparaciones entre grupos, p = NS.

(0,16MB).

Figura 4.

Ejemplo de un paciente con respuesta isquémica general durante la ecocardiografía de ejercicio, que muestra deterioro de la rotación basal y mejora de la rotación apical entre la situación de reposo y la de ejercicio máximo, lo cual conduce a una disminución del giro con el ejercicio (vídeos 1 y 2 del material suplementario). Arriba, rotación apical en reposo y en ejercicio máximo; abajo, rotación basal en reposo y en ejercicio máximo. Se demostró enfermedad coronaria multivaso en la angiografía.

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Figura 5.

Ejemplo de un paciente con respuesta isquémica apical y posterobasal durante la ecocardiografía de ejercicio. Aunque la rotación basal disminuye durante el ejercicio, el giro aumenta debido al aumento de la rotación apical con el ejercicio. Arriba, rotación apical en reposo y en ejercicio máximo; abajo, rotación basal en reposo y en ejercicio máximo. Se demostró enfermedad coronaria multivaso en la angiografía.

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La Tor-VI en reposo mostró una correlación débil con los valores de la función sistólica del VI (FEVI en reposo, r = 0,19; p = 0,02) y la edad (r = 0,19; p = 0,02) y no mostró correlación alguna con el cociente E/e’ en reposo. En el análisis multivariable, ambas variables alcanzaron significación estadística (edad, p = 0,04; FEVI, p = 0,048; r2 = 0,06). La rotación apical en reposo también mostró correlación con la FEVI en reposo (r = 0,28; p < 0,001) y la edad (r = 0,20; p = 0,01). Ambas variables presentaron también asociación con la rotación apical en el análisis multivariable (edad, p = 0,04; FEVI, p = 0,002; r2 = 0,10).

La Tor-VI en ejercicio máximo mostró correlación solo con la edad (r = 0,25; p = 0,002), mientras que la rotación apical en ejercicio máximo se correlacionó con la edad (r = 0,31; p < 0,001) y el valor de MET (equivalentes metabólicos) alcanzado (r = –0,20; p = 0,01). En el análisis multivariable, solo la edad continuó mostrando valor predictivo para la rotación apical máxima (p < 0,001; r2 = 0,10). La rotación basal en ejercicio máximo se correlacionó solo con el valor de MET alcanzado (r = –0,25; p = 0,002). Ningún parámetro de la Tor-VI en ejercicio máximo (Tor-VI general, rotaciones apical y basal) mostró correlación significativa con la carga isquémica (valor máximo del índice de puntuación del movimiento de la pared, FEVI máxima).

Los parámetros con asociación multivariable con la RI-EEj fueron solo la edad (odds ratio [OR] = 1,07; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,02-1,13; p = 0,009) el sexo masculino (OR = 3,93; IC95%, 1,57-9,87; p = 0,004) y la positividad del electrocardiograma durante la EEj (OR = 3,66; IC95%, 1,48-9,03; p = 0,005). Los parámetros de Tor-VI no presentaron una relación independiente con la RI-EEj tras el ajuste. Las variables incluidas en el modelo fueron las de las tablas 1 y 2 que presentaban diferencias significativas entre los grupos.

El análisis de Bland-Altman mostró unos resultados aceptables de la variabilidad intraobservadores e interobservadores (figuras 6 y 7). Los coeficientes de correlación intraclase entre las dos evaluaciones de la rotación apical en reposo, la rotación apical en ejercicio, la rotación basal en reposo y la rotación basal en ejercicio fueron 0,95 (IC95%, 0,89-0,98), 0,87 (IC95%, 0,70-0,95), 0,93 (IC95%, 0,84-0,97) y 0,88 (IC95%, 0,72-0,95), respectivamente, cuando las realizó el mismo evaluador, y 0,80 (IC95%, 0,52-0,92), 0,91 (IC95%, 0,77-0,96), 0,90 (IC95%, 0,76-0,96) y 0,82 (IC95%, 0,57-0,93) cuando las realizaron dos evaluadores.

Figura 6.

Análisis de Bland-Altman de la variabilidad intraobservador para la evaluación de la rotación apical y basal en reposo y durante el ejercicio. DE: desviación estándar.

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Figura 7.

Análisis de Bland-Altman de la variabilidad interobservador para la evaluación de la rotación apical y basal en reposo y durante el ejercicio. DE: desviación estándar.

(0,36MB).

Tan solo unos pocos estudios han abordado el papel del ejercicio en la Tor-VI20–22. En varones jóvenes sanos20, el ejercicio en bicicleta aumentó el giro del VI de 8,8 ± 3,8° a 12,8 ± 6,6°, lo cual es superior a los valores obtenidos en nuestros pacientes con EEj normal (un aumento de 6,0 ± 2,5° a 7,9 ± 3,9°), y ello podría explicarse probablemente por diferencias en los métodos de aplicación del estrés, las características de los pacientes y la tecnología empleada. En cambio, el giro del VI se redujo tras un ejercicio extenuante en carrera de maratón21, pasando de 8,3 ± 5,1° a 6,4 ± 3,9°.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI normal, la rotación apical se redujo en reposo y después del ejercicio en comparación con lo observado en el grupo de control, aunque el aumento de la rotación apical con el ejercicio no difirió del observado en el grupo de control14, lo cual concuerda con nuestros resultados. El aumento de la Tor-VI durante el ejercicio mostró también una atenuación en los pacientes receptores de trasplante de corazón23.

En el único estudio similar al nuestro en el que se investigó el efecto de la isquemia en la Tor-VI mediante ecocardiografía de estrés con dobutamina15, la isquemia no tuvo un efecto intenso en la Tor-VI, aunque, al igual que en nuestro estudio, los pacientes con isquemia anteroapical presentaron una atenuación de la rotación basal en ejercicio. La media de la torsión general en este estudio fue de 3,05° con la dosis máxima de dobutamina en los pacientes con isquemia anteroapical y de 4,65° en los pacientes sin isquemia, lo cual no era estadísticamente diferente, probablemente a causa del bajo número de pacientes incluidos.

La Tor-VI se ha considerado una medida de la función general del VI, y por ello sería de prever que disminuyera en el grupo de RI-EEj, al igual que la FEVI disminuyó durante el ejercicio en este grupo (del 65 ± 8% al 61 ± 12%), diferente de lo observado en el grupo normal (en quienes aumentó del 67 ± 8% al 70 ± 10%). Sin embargo, la Tor-VI durante el ejercicio fue similar en ambos grupos, lo cual apunta a un papel compensatorio de la Tor-VI en los pacientes con RI-EEj que presentaron menor FEVI en ejercicio. En esta misma línea, en un estudio que comparó a sujetos normales con jugadores de fútbol, se observó una FEVI inferior y una Tor-VI superior en los primeros24.

Según nuestros resultados, puede observarse un aumento normal de la rotación apical durante el ejercicio incluso en los pacientes con una RI-EEj extensa. En consecuencia, la rotación apical intensa en sentido antihorario no parece descartar la isquemia. En cambio, el paso de una rotación basal normal en sentido horario a una rotación antihoraria podría ser un marcador de isquemia. Sin embargo, el cambio absoluto de los valores y las diferencias entre grupos observados en nuestro estudio fueron pequeños.

La principal limitación de este estudio es que el diagnóstico de EC se basó en la EEj, en vez de en la angiografía coronaria, que se realizó de manera selectiva en un subgrupo de los pacientes con resultados anormales o que tenían resultados normales y síntomas progresivos o persistentes. Aunque clínicamente útil, la EEj es un instrumento imperfecto para el diagnóstico de EC. Esto se manifiesta en el hecho de que 5 de 14 pacientes del grupo sin isquemia a los que finalmente se realizó una angiografía tenían una EC angiográficamente significativa, mientras que 10 de los 35 pacientes con resultados positivos en la EEj tenían una EC no significativa o arterias coronarias normales. Además, los análisis angiográficos se realizaron usando un método cualitativo y no se ocultó los resultados de la EEj al equipo de cardiología invasiva.

Aunque el carácter transitorio del estrés provocado por el ejercicio probablemente causara la isquemia subendocárdica en nuestros pacientes con RI-EEj, no podemos descartar una isquemia transmural en algunos de ellos. Como se ha comentado, la isquemia transmural puede tener en la Tor-VI un efecto diferente que la isquemia subendocárdica15–19.

Para las comparaciones de la Tor-VI entre distintos grupos, lo ideal habría sido que los pacientes no estuvieran en tratamiento con bloqueadores beta, aunque solo un 11% los estaba tomando en el momento de realizar la EEj. Otros factores clínicos pueden haber influido en los resultados, entre ellos la edad, la hipertensión, la hipertrofia del VI y la disfunción diastólica. Aunque los tres últimos se daban de manera similar en ambos grupos, los pacientes con RI-EEj tenían una media de edad 8 años mayor que los pacientes sin RI-EEj. Además, aunque la presencia de anomalías del movimiento de la pared fue un criterio de exclusión, 21 pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio, lo que también pudo haber afectado a los resultados.

Por otro lado, se trata de un grupo de pacientes seleccionados, con una ventana ecocardiográfica aceptable, en los que era factible el examen de tracking. Se han descrito limitaciones derivadas de la técnica de speckle tracking, como el cambio de plano debido a la respiración, que podrían haber afectado a nuestras mediciones en algunos pacientes, en especial durante el ejercicio. La localización exacta de los planos basal y apical podría diferir de un paciente a otro. Cambios pequeños en el plano en que se realiza la evaluación pueden conducir a valores significativamente diferentes25 (p. ej., menor rotación apical en los planos más basales). Además, aunque la Tor-VI determinada mediante speckle tracking se ha validado adecuadamente en reposo con resonancia magnética, no se ha hecho en ejercicio. Aunque preocupa la capacidad de la técnica de speckle tracking para evaluar las imágenes obtenidas a una frecuencia cardiaca de 140∼150 lpm, estas frecuencias fueron similares a las obtenidas en estudios de estrés previos que utilizaron técnicas de imagen de speckle tracking15.