Como consecuencia de las mejoras introducidas en la tecnología de los stents, se ha producido una disminución progresiva de las trombosis en el stent1,2. Además, la reducción de las recidivas de eventos isquémicos que se ha producido con la aplicación de medidas farmacológicas de prevención más agresivas, incluidos los fármacos hipolipemiantes y las medicaciones antihipertensivas3–6, ha justificado la revaluación del papel del tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) para los pacientes sometidfos a intervención coronaria percutánea (ICP) con los stents farmacoactivos (SFA) modernos.

En las guías se ha recomendado una reducción progresiva de la duración óptima del TAPD7,8, y hoy se indica un TAPD de 6 meses para la enfermedad coronaria crónica, mientras que se mantiene la duración estándar de 12 meses en las situaciones agudas. Sin embargo, el envejecimiento de la población y el aumento de la proporción de pacientes con alto riesgo de eventos hemorrágicos han estimulado la investigación de una reducción aún mayor en la duración del TAPD (1-3 meses), en especial para los subgrupos concretos de pacientes con un perfil de riesgo isquémico bajo9,10.

Dado que se ha descrito que el ácido acetilsalicílico es el principal factor determinante de las complicaciones hemorrágicas gastrointestinales11, varios estudios12–14 han abordado la opción de suspender la administración de ácido acetilsalicílico después de un periodo de TAPD muy breve, para continuar luego con un inhibidor del P2Y12 (iP2Y12) en monoterapia. De hecho, los resultados tranquilizadores del ensayo WOEST12 han tenido la limitación de haber incluido a una población seleccionada con alto riesgo de eventos hemorrágicos que requerían anticoagulación, además del clopidogrel, en la que se trató a un 30% de los pacientes con stents metálicos. Sin embargo, la introducción de antiagregantes plaquetarios más potentes como el ticagrelor, que puede producir por sí solo una inhibición plaquetaria suficiente, ha conducido a la reciente realización de ensayos para evaluar una estrategia de suspensión temprana del ácido acetilsalicílico y toma de ticagrelor a largo plazo14.

En consecuencia, el objetivo del presente metanálisis es evaluar el impacto pronóstico de diferentes pautas de TAPD de muy corta duración en comparación con un tratamiento estándar de 12 meses en pacientes sometidos a ICP para implante de SFA modernos.

El presente metanálisis es el primer estudio en el que se aborda el impacto pronóstico de una duración muy corta (1-3 meses) del TAPD en comparación con la duración tradicional de 12 meses en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea con SFA modernos.

En los últimos años, el desarrollo tecnológico de los SFA ha llevado a una reducción progresiva de las complicaciones trombóticas, y ello conlleva la posibilidad de una pauta de TAPD más breve después de la ICP, si bien el escaso número de ensayos clínicos y la heterogeneidad de estos impiden que se modifique la recomendación de 12 meses de TAPD, que sigue basándose en los resultados del ensayo CURE, ya antiguo19,30–33.

En consecuencia, recientemente se ha revaluado el papel del TAPD, con un desplazamiento progresivo de un tratamiento antitrombótico «protector» para el stent implantado a una estrategia de prevención para el paciente destinada a reducir la frecuencia de nuevos eventos isquémicos. La atención ha pasado a centrarse más en la evaluación de los perfiles de riesgo de los pacientes, y ello a menudo ha requerido llegar a un equilibrio entre las complicaciones trombóticas y las hemorrágicas, en especial como resultado del aumento de la complejidad y de la edad más avanzada de la población a la que actualmente se practican las ICP34,35. De hecho, varios estudios y registros36–39 han relacionado la anemia y las complicaciones hemorrágicas con una suspensión más temprana del TAPD que lleva a un aumento del riesgo de eventos isquémicos y una reducción de la supervivencia.

La vigente guía sobre revascularización miocárdica recomienda un TAPD de 6 meses como compromiso óptimo entre la trombosis y los eventos hemorrágicos8, aunque dejan un margen para la aplicación de estrategias de TAPD más «individualizadas», ya sean más cortas, en el caso de un perfil de riesgo hemorrágico alto y riesgo trombótico bajo, o más largas para los pacientes con una enfermedad coronaria más avanzada o una forma de presentación aguda.

No obstante, los ensayos clínicos aleatorizados recientes han demostrado la no inferioridad del TAPD de 6 meses respecto a los 12 meses tradicionales, incluso en el síndrome coronario agudo, y ello puede ampliar aún más las indicaciones para una suspensión temprana del TAPD. Concretamente, el ensayo REDUCE17, centrado específicamente en pacientes con síndrome coronario agudo, documentó a los 2 años de seguimiento la no inferioridad de un TAPD de 3 meses frente al de 1 año en un total de 1.496 pacientes tratados con un SFA de nueva generación (COMBO), de los que casi el 50% tenía infarto de miocardio con elevación del segmento ST y casi el 60% estaba en tratamiento con los iP2Y12 orales más potentes.

La introducción de fármacos antitrombóticos orales como el ticagrelor y el prasugrel ha aportado nuevas opciones para el tratamiento farmacológico de los pacientes sometidos a ICP40,41. Sin embargo, la máxima ventaja pronóstica con esos fármacos es la que se ha demostrado en asociación con el ácido acetilsalicílico. En el contexto del síndrome coronario agudo, estudios recientes13,14 indican que para pacientes electivos se puede considerar también el ticagrelor como tratamiento antiagregante plaquetario único (TAPU), que proporciona el beneficio de un antiagregante plaquetario más potente en las fases iniciales tras el implante del stent sin exponer al paciente a un riesgo de complicaciones hemorrágicas prolongado.

El ensayo GLOBAL LEADERS13 comparó un TAPD de 1 mes seguido de ticagrelor durante 23 meses con el TAPD estándar de 12 meses en 15.968 pacientes, y demostró que el ticagrelor utilizado solo era comparable al TAPD estándar por lo que respecta al objetivo principal de mortalidad e infarto de miocardio.

En el posterior ensayo TWILIGHT14 se incluyó a pacientes tratados con ICP que tenían un riesgo alto de complicaciones isquémicas y hemorrágicas. Al cabo de 3 meses, el TAPU con ticagrelor se asoció con una reducción significativa en el objetivo principal de seguridad, en comparación con el TAPD de 12 meses (el 3,6 frente al 7,6%; p <0,01), sin que hubiera diferencias en el objetivo isquémico secundario (el 4,3 frente al 4,5%).

Actualmente hay varias opciones de TAPD para los pacientes sometidos a ICP, como diversas combinaciones y duraciones del tratamiento, pero se respaldan en ensayos aleatorizados con SFA dedicados y en subgrupos de pacientes seleccionados. Sin embargo, la heterogeneidad de la población incluida y de la estrategia de TAPD han impedido hasta ahora la generalización de nuestros resultados y la inclusión de estas observaciones en la práctica clínica ordinaria.

El presente metanálisis tiene como objetivo determinar si los beneficios clínicos de un TAPD muy corto en pacientes sometidos a ICP con los nuevos SFA pueden asimilarse a un efecto de «clase» para todas las diferentes estrategias de TAPD en general o, por el contrario, deben tenerse en cuenta tan solo en contextos específicos. Se demuestra que la suspensión temprana del segundo fármaco antiagregante plaquetario en los primeros 1-3 meses tras la aleatorización se asocia con una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas sin que aumente el riesgo de eventos trombóticos, con un efecto nulo en la mortalidad.

El beneficio máximo por lo que respecta a la aparición de eventos hemorrágicos se observó en los estudios que incluyeron a los pacientes en el momento de suspenderse el TAPD, y en los que, por consiguiente, se evaluaron tan solo los beneficios del TAPU al tiempo que se excluía a los pacientes que sufrieron un evento durante la primera fase de TAPD obligatorio. Sin embargo, un subanálisis previo del ensayo PLATO40 puso de manifiesto que los eventos hemorrágicos relacionados con injertos de bypass arterial no coronarios se produjeron durante los primeros 30 días siguientes a la aleatorización, lo cual indicaba también la importancia de una estratificación correcta del perfil de riesgo de los pacientes, teniendo en cuenta tanto las características clínicas como las angiográficas, incluso antes de la ICP, con objeto de asignar a los pacientes la mejor estrategia para la revascularización coronaria y el tratamiento antitrombótico.

Aunque un TAPD muy corto parece seguro y eficaz para la mayoría de los pacientes tratados con los SFA modernos, un enfoque más individualizado sigue estando justificado y serán necesarios nuevos ensayos clínicos para aportar más luz sobre qué criterios aplicar para la optimización del TAPD.

Según el presente metanálisis, la suspensión del TAPD tras un periodo corto (1-3 meses) se asocia con una reducción significativa de las hemorragias mayores en comparación con el tratamiento estándar de 12 meses sin que haya un aumento de los eventos isquémicos mayores y con una supervivencia comparable. Se puede considerar con seguridad un TAPD muy corto para los pacientes sometidos a ICP con los SFA modernos, en especial si están en alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Serán necesarios nuevos ensayos aleatorizados para definir la mejor estrategia de antiagregación plaquetaria a largo plazo.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.