El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (COI) se ha consolidado como una opción terapéutica para pacientes con fibrilación auricular (FA) que tienen contraindicaciones para el uso prolongado de anticoagulantes orales o un riesgo hemorrágico elevado. Esta estrategia no solo ha demostrado una eficacia comparable a la de los tratamientos anticoagulantes en la prevención del ictus cardioembólico, sino también una reducción significativa de los eventos hemorrágicos mayores o clínicamente relevantes1,2. Sin embargo, la trombosis relacionada con el dispositivo (TD) sigue siendo una preocupación clínica significativa, con implicaciones en la seguridad a largo plazo y la eficacia del procedimiento. Esta complicación puede estar asociada con un mayor riesgo de eventos embólicos, aunque su impacto clínico exacto no está completamente aclarado debido a la heterogeneidad de las formas de presentación de la trombosis, desde engrosamientos hipoatenuados subclínicos hasta trombos móviles con alto riesgo embólico3,4.

Numerosos factores contribuyen al riesgo de TD, incluidas características del paciente como edad avanzada, comorbilidades, riesgo tromboembólico basal o tiempo en fibrilación auricular; factores anatómicos como la morfología de la orejuela, con mayor dificultad de cierre en aquellos casos con configuraciones complejas; aspectos técnicos del procedimiento como la experiencia del operador, el tipo de dispositivo utilizado y la calidad del implante, y el tratamiento antitrombótico posoperatorio1,3. Esta última variable es de particular interés, dado que las estrategias actuales de tratamiento antitrombótico tras el COI carecen de una base de evidencia robusta.

El tratamiento antitrombótico tras el COI está estrechamente ligado al tipo de dispositivo utilizado y el resultado final del implante. Los dispositivos de COI disponibles actualmente se dividen en 2 categorías principales: dispositivos de lóbulo simple, como el WATCHMAN (Boston Scientific, Estados Unidos), y dispositivos de lóbulo y disco, como el Amplatzer Amulet (Abbott, Estados Unidos) y el LAmbre (Lifetech Scientific, China). Aunque los estudios comparativos no han evidenciado diferencias significativas en la eficacia o la seguridad entre ellos5, el resultado del implante es un factor crucial que determina el riesgo de complicaciones trombóticas y condiciona la estrategia antitrombótica posterior.

La presencia de fugas peridispositivo (≥ 3mm) o una mala posición del dispositivo con respecto al ostium de la orejuela se asocian con un aumento significativo del riesgo de TD. Estudios recientes muestran que los implantes subóptimos se asocian con un riesgo de trombosis hasta 4,5 veces mayor que con implantes óptimos. Estos hallazgos subrayan la importancia de la experiencia del operador y del uso de técnicas avanzadas de imagen para garantizar una colocación adecuada del dispositivo6.

El tratamiento antitrombótico tras el COI busca equilibrar la prevención de la TD y eventos embólicos con la minimización del riesgo hemorrágico. La mayoría de los eventos trombóticos se producen en los primeros meses tras el procedimiento, lo que subraya la importancia de un tratamiento adecuado durante este periodo. No obstante, debemos tener en cuenta que los pacientes sometidos a COI tienen en su mayoría un alto riesgo basal de hemorragia, y el desarrollo de complicaciones hemorrágicas tras el procedimiento se asocia con un aumento significativo de la mortalidad7, por lo que resulta fundamental diferenciar qué pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo.

Hasta el momento las estrategias antitrombóticas utilizadas, tanto en los fármacos empleados como en su duración, provienen de consensos de expertos, y prácticamente no se dispone de estudios comparativos de eficacia y seguridad que aporten evidencia sólida al respecto8. La estrategia más habitual incluye anticoagulación o doble antiagregación durante las primeras 6 a 12 semanas, seguida de antiagregación simple durante 1 año. Este enfoque busca abordar la necesidad de prevenir complicaciones trombóticas iniciales sin comprometer la seguridad del paciente ante un posible evento hemorrágico. En pacientes con alto riesgo de sangrado, se han utilizado regímenes de antiagregación en monoterapia, con resultados prometedores en términos de eficacia y seguridad9,10.

El estudio de Garot et al. recientemente publicado en Revista Española de Cardiología ha aportado información clave sobre el impacto de las estrategias antitrombóticas en la TD11. En este estudio observacional prospectivo que evaluó a 1.225 pacientes sometidos a COI y seguidos un mínimo de 12 semanas, el tratamiento intensivo con anticoagulación o doble antiagregación no mostró diferencias significativas en la incidencia de TD en comparación con un tratamiento no intensivo consistente en un antiagregante plaquetario o ningún tratamiento antitrombótico. En el análisis multivariante, el único factor que predijo de manera independiente el riesgo de TD fue el implante subóptimo del dispositivo, con hazard ratio (HR)=4,51; intervalo de confianza del 95% (IC95%), 2,70-7,54; p <0,001. Se describió una tendencia a reducción de eventos trombóticos con tratamiento intensivo, pero sin alcanzarse la significación estadística (HR=0,66; IC95%, 0,40-1,07; p=0,09). Los pacientes a los que se había implantado un dispositivo de lóbulo y disco presentaron menos riesgo de TD en el análisis univariante, pero no se confirmó en el multivariante (HR=0,70; IC95%, 0,43-1,13; p=0,15). En el análisis por subgrupos diferenciando a los pacientes con implante óptimo y subóptimo del dispositivo, el tratamiento intensivo mostró una reducción del riesgo de trombosis en ambos grupos (el 2,6 y el 3,7% respectivamente), pero tampoco se alcanzó la significación estadística. Asimismo, las tasas de hemorragias mayores o clínicamente relevantes fueron similares en ambos grupos de tratamiento en todos los análisis realizados.

Estos hallazgos destacan la importancia de una estrategia terapéutica personalizada que considere no solo el perfil de riesgos trombótico y hemorrágico del paciente, sino también el resultado anatómico del implante8,12. Pacientes con implantes óptimos y riesgo hemorrágico elevado podrían beneficiarse de una monoterapia antiagregante desde el inicio, lo que minimizaría las complicaciones. Por el contrario, una estrategia intensiva basada en anticoagulación o doble antiagregación plaquetaria podría ser razonable en individuos con resultados subóptimos del implante y un perfil de sangrado menos restrictivo. La personalización del tratamiento antitrombótico es esencial para optimizar los resultados clínicos y reducir riesgos innecesarios.

La elección del dispositivo también tiene implicaciones importantes. Los dispositivos de lóbulo y disco, debido a su configuración, podrían ofrecer ventajas en ciertas anatomías complejas, como orejuelas con anatomía irregular o grandes fugas residuales13. No obstante, estos dispositivos también pueden asociarse con un mayor riesgo de complicaciones si no se logran implantes adecuados. Por ello, la evaluación preoperatoria mediante técnicas de imagen como la tomografía computarizada o la ecocardiografía tridimensional es fundamental para seleccionar el dispositivo más adecuado y planificar la estrategia de cierre.

Tampoco debemos olvidar la importancia del seguimiento posoperatorio de los pacientes sometidos a COI, un proceso que no solo debe limitarse a evaluar la eficacia anatómica del procedimiento, sino también a monitorizar estrechamente el impacto del tratamiento antitrombótico. La tomografía computarizada se ha demostrado particularmente valiosa en este contexto, al complementar la ecocardiografía transesofágica en la detección de permeabilidad de la orejuela, fugas residuales y trombosis subclínicas relacionadas con el dispositivo14. Estos hallazgos pueden tener implicaciones significativas, ya que permiten reconsiderar las estrategias iniciales de tratamiento antitrombótico, especialmente en casos en que la tolerancia, la aparición de eventos hemorrágicos o la evidencia de trombogenicidad asociada al dispositivo indiquen la necesidad de un ajuste terapéutico.

El tratamiento antitrombótico tras el COI es un área en evolución. La ausencia de ensayos clínicos aleatorizados limita nuestra capacidad para establecer recomendaciones universales. La investigación futura debe enfocarse en la validación de biomarcadores que permitan estratificar mejor a los pacientes según su riesgo de TD. Esto podría incluir marcadores inflamatorios, de activación plaquetaria y factores genéticos asociados con la trombogenicidad. Otro campo de investigación prioritario es el desarrollo de dispositivos con diseños que reduzcan el riesgo de fugas peridispositivo y mejoren la adaptabilidad anatómica. Estos avances tecnológicos podrían reducir la necesidad de tratamientos intensivos y minimizar los riesgos hemorrágicos asociados. Además, la heterogeneidad en los regímenes antitrombóticos actuales subraya la necesidad de ensayos clínicos que comparen directamente las diferentes estrategias disponibles. Estos estudios deberían evaluar no solo la incidencia de TD, sino también los resultados clínicos a largo plazo, como la prevención de ictus o embolias sistémicas y las tasas de hemorragia mayor.

El tratamiento antitrombótico tras el COI debe ser individualizado, considerando el perfil de riesgo del paciente, el tipo de dispositivo y el resultado del implante. Pacientes con implantes óptimos y riesgo hemorrágico elevado podrían beneficiarse de un antiagregante plaquetario en monoterapia desde el inicio, mientras que aquellos con resultados subóptimos podrían requerir un enfoque más agresivo a corto plazo. La toma de decisiones debe basarse en un enfoque multidisciplinario y un equilibrio cuidadoso entre eficacia y seguridad. La investigación futura desempeñará un papel clave en el desarrollo de estrategias más personalizadas y basadas en la evidencia que nos permitan mejorar el pronóstico de estos pacientes.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, el sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Durante la elaboración de este artículo, se emplearon herramientas de inteligencia artificial (ChatGPT-4) para realizar correcciones gramaticales y estilísticas específicas. No se utilizaron complementos adicionales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.