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Vol. 60. Núm. 5.
Páginas 461-562 (Mayo 2007)
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Páginas 461-562 (Mayo 2007)
DOI: 10.1016/S0300-8932(07)75076-5
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Tratamiento percutáneo de la coartación de aorta con stent en dos adultos con disfunción ventricular izquierda severa
Percutaneous Stent Implantation for Aortic Coarctation in Two Adults With Severe Left Ventricular Dysfunction
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Maite Velázqueza, Felipe Hernándeza, Agustín Albarrána, Juan C Tascóna
a Servicio de Cardiolog??a. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espa??a.
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TABLA 1. Datos hemodinámicos anteriores y posteriores al implante del stent. Datos ecocardiográficos basales y tras un año del implante del stent
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Sr. Editor:

El implante percutáneo de stent se ha convertido en el tratamiento de elección de la coartación de aorta (CoAo) y recoartación en adultos, ante los buenos resultados a corto-medio plazo y la disminución de complicaciones respecto a la reparación quirúrgica y la angioplastia con balón (AB). Presentamos los casos de 2 pacientes diagnosticados de miocardiopatía dilatada (MCPD) idiopática remitidos a nuestro centro para trasplante cardiaco en los que se encontró una CoAo como posible causa etiológica. Ambos fueron tratados mediante implante percutáneo de stent con éxito, a pesar de presentar disfunción ventricular izquierda (VI) severa e hipertensión pulmonar (HTP).

El primer caso es un varón de 46 años con hipertensión arterial (HTA), MCPD con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia mitral severas (tabla 1), HTP, coronarias normales y portador de desfibrilador. Ingresó en clase III de la New York Heart Association para evaluar la indicación de trasplante cardiaco. Presentaba ritmo sinusal y bloqueo completo de rama izquierda. En una eco-Doppler de miembros inferiores se sospechó una CoAo, confirmándose con una ecocardiografía transesofágica. El cateterismo cardiaco demostró CoAo distal a subclavia izquierda, hipoplasia relativa del cayado y la aorta torácica descendente, un gradiente pico transcoartación de 46 mmHg (tabla 1) y una presión arterial pulmonar de 57/26; media, 37 mmHg.

El segundo caso es una mujer de 44 años hipertensa con diagnóstico de MCPD posparto. En febrero de 2003 fue ingresada para valorar el trasplante cardiaco y durante éste presentó un accidente isquémico transitorio vertebrobasilar. Se realizó una eco-Doppler de troncos supraaórticos en el que se sospechó CoAo. La ecocardiografía transtorácica mostró dilatación ventricular izquierda severa, disfunción sistólica severa e HTP moderada-severa. El cateterismo confirmó CoAo distal a subclavia con un gradiente pico en la coartación de 23 mmHg (tabla 1) y una presión arterial pulmonar de 47/23, con una media de 34 mmHg.

En ambos casos se decidió el tratamiento percutáneo, dado el elevado riesgo quirúrgico. Los procedimientos se realizaron con sedación y analgesia, utilizando en el primer caso el acceso arterial femoral bilateral y en el segundo, el acceso arterial femoral derecho y radial derecho. En el primer caso se implantó un stent directo de 16 x 40 mm montado sobre un BIB balloon (Numed Inc.) de 16 x 40 mm y en el segundo caso se predilató con un balón de 16 x 40 mm y se implantó un stent Palmaz-Schatz de 40 mm de longitud montado manualmente sobre un balón de 20 x 40 mm. Los dos procedimientos se realizaron sin complicaciones, con un excelente resultado angiográfico (figs. 1 y 2) y una disminución significativa o la desaparición del gradiente en la coartación. La mejoría clínica permitió retrasar el trasplante cardiaco 4 años en el primer caso, mientras que la segunda paciente aún no ha precisado la inclusión en lista de espera.

Fig. 1. Caso 1: CoAo severa. Aortograma (A) antes (OAI 60o) y B) después del implante de un stent Cheatam-Platinum de 16 x 40 mm.

Fig. 2. Caso 2: CoAo severa. Aortograma (A) antes (OAI 60o) y B) después (proyección frontal) del implante de un stent Palmaz-Schatz de 40 mm de longitud sobre un balón de 20 x 40 mm.

La CoAo representa el 8-10% de todas las cardiopatías congénitas. Presenta un largo período asintomático o paucisintomático y con frecuencia se diagnostica en el contexto de un estudio por HTA en un paciente joven. Sin tratamiento, la mayoría fallece antes de la cuarta o quinta décadas, por complicaciones relacionadas con HTA como enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, rotura de aorta o vasos cerebrales o insuficiencia cardiaca1. Además, a pesar de la corrección quirúrgica o percutánea, hay un riesgo elevado de complicaciones de la pared aórtica que se incrementa con la edad y en los pacientes en los que se asocia con una válvula aórtica bicúspide (25-50%)2. La insuficiencia cardiaca tiene una distribución bimodal en la historia natural de la CoAo, con un pico inicial en niños, generalmente relacionado con defectos congénitos asociados, y un segundo pico por encima de los 40 años relacionado con estenosis aórtica, enfermedad coronaria o MCPD3.

Los resultados quirúrgicos son satisfactorios y su indicación durante el primer año de vida es poco discutible. Sin embargo, el riesgo quirúrgico en adultos es significativamente mayor4,5. La AB se ha considerado el tratamiento de elección en la CoAo nativa a partir del año hasta la adolescencia, así como en la recoartación posquirúrgica6,7. Sus limitaciones son una elevada tasa de recoartación y un riesgo de disección aórtica aguda del 1-4% y de formación de aneurismas del 4-11,5%8,9. El implante de stent evita el retroceso elástico y refuerza zonas débiles de la pared, lo que disminuye la probabilidad de recoartación y aparición de aneurismas o disecciones. Una revisión de la literatura científica permite asegurar que los resultados a medio plazo con implante de stent son similares a los obtenidos actualmente con cirugía y mejores que los obtenidos con AB. Por este motivo, esta opción, menos agresiva para el paciente, se está convirtiendo en el tratamiento de elección en la CoAo nativa o posquirúrgica del adulto10-16. En niños, su utilización está limitada por el tamaño de los dispositivos de liberación, la necesidad de posteriores redilataciones en relación con el crecimiento somático y la posibilidad de reestenosis por proliferación intra-stent. Se ha descrito en la literatura científica otro caso en el que el implante de un stent en un adulto con CoAo también se realizó con éxito en presencia de disfunción ventricular izquierda severa y edema agudo de pulmón17. No obstante, a pesar de los excelentes resultados inmediatos y a corto-medio plazo, el seguimiento de esta técnica es de sólo 10-12 años, y es necesario realizar futuros estudios sobre las posibles complicaciones vasculares y la evolución a largo plazo de pacientes con un stent implantado en la aorta.

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