Sr. Editor:
Actualmente, la trombosis de los stents (TS) es relativamente poco frecuente. La mayor parte ocurren en las primeras 24 h (TS aguda) o 1-30 días tras su implantación (TS subaguda)1. Con los stents convencionales (BMS), las trombosis tardía (> 30 días) y muy tardía (> 1 año) son muy infrecuentes. Los stents farmacoactivos (DES) reducen considerablemente la reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones2, sin incrementar la TS durante el primer año. Sin embargo, los DES parecen asociarse a un ligero incremento (0,1-0,2%/año) del riesgo de TS muy tardía3.
Se ha descrito la asociación entre la realización de prueba de esfuerzo (PE) y TS, posiblemente por un incremento en la agregación plaquetaria4. Esta asociación se ha descrito con BMS5,6 pero, que sepamos, no con DES.
Se describe a un varón de 56 años, hipertenso, hiperlipémico y ex fumador, que presentó un infarto de miocardio anterior tratado con trombólisis. Un año después, presentó un reinfarto anterior, tratado también con trombólisis. Se realizó coronariografía posterior, que mostró estenosis severa en descendente anterior proximal-media. Se implantó directamente un stent Taxus de 2,75 x 28 mm (16 atm) con éxito angiográfico (fig. 1). Se prescribió aspirina (indefinidamente) y clopidogrel (1 año).
Fig. 1. A: angiografía inicial. B: resultado del procedimiento tras la implantación de stent Taxus.
El seguimiento angiográfico a los 8 meses no mostró reestenosis. Quince meses tras la implantación del stent (3 meses tras retirar el clopidogrel), encontrándose asintomático, el paciente realizó una PE limitada por síntomas, que fue negativa. Sin embargo, 3 h después presentó dolor torácico, que desapareció en 5-10 min; 8 h después presentó dolor torácico persistente y acudió al hospital con 2 h de evolución. Se documentó reinfarto anterior, que se trató con trombolíticos, con criterios de reperfusión. El paciente presentó nuevamente dolor y reelevación del ST 3 días después, y fue remitido a nuestro centro para coronariografía urgente, que mostró oclusión trombótica y completa del stent (fig. 2). Fue tratado mediante dilatación con balón (3 x 20 mm), abciximab y heparina no fraccionada. Se prescribieron aspirina y clopidogrel de forma indefinida. El curso clínico posterior (5 meses de seguimiento) fue asintomático.
Fig. 2. A: oclusión del stent. B: resultado del tratamiento con balón de la trombosis del stent.
Los DES han mejorado sustancialmente los resultados a medio y largo plazo de la revascularización coronaria percutánea, al reducir de forma importante la reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones. Los estudios aleatorizados han mostrado una tasa de TS similar entre ambos tipos de stent durante el primer año2, pero estudios posteriores indican que al menos los dos DES aprobados por la FDA (Cypher® [Cordis Corp.] y Taxus® [Boston Sci.]) incrementan ligeramente (0,1-0,2%/año) la TS muy tardía3.
Hay características asociadas con la TS propias del paciente (disfunción ventricular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, diabetes, insuficiencia renal, resistencia al tratamiento antiagregante), de la lesión (presencia de trombo, lesiones largas, calcio, vasos pequeños, oclusiones completas, bifurcaciones) y del procedimiento (número, longitud y diámetro de los stents, insuficiente expansión del stent, disección residual, flujo inicial TIMI < 3, braquiterapia intracoronaria)1. En el caso de la TS de los DES, se han propuesto otros mecanismos adicionales, como mala posición del stent e incluso hipersensibilidad al polímero, pero el predictor más importante es la suspensión precoz de las tienopiridinas. Se han descrito TS en relación con una PE tras la implantación de BMS, tanto TS subagudas5 como en las tardías6. Como principal mecanismo, se ha propuesto un incremento transitorio de la agregación plaquetaria y de la cascada de la coagulación durante la PE4. Clásicamente, se ha contraindicado la PE durante el primer mes tras la implantación de stents. Probablemente, la complicación que hemos descrito (trombosis muy tardía de DES tras una PE) es muy poco frecuente, y por tanto no creemos que las indicaciones y las contraindicaciones de la PE dependan de si el paciente ha sido tratado con BMS o con DES. No obstante, probablemente sea conveniente tener datos sobre la seguridad de la PE en pacientes tratados con DES.